УЗД сканер RS80
Еталон нових стандартів! Безпрецедентна чіткість, дозвіл, надшвидка обробка даних, а також вичерпний набір сучасних ультразвукових технологій для вирішення найскладніших завдань діагностики.
Вступ
Порушення функції тазових органів у жінок в сучасному світі мають дуже широке поширення. MD Walters [1] наводить дані, згідно з якими нетриманням сечі страждають від 10 до 58% жінок в розвинених економічно країнах. За іншими даними [2, 3], в даний час 10-11% жіночого населення потребують оперативної корекції порушень тазового дна. Одним з основних факторів усіма дослідниками вважається родової акт. Асоціація між вагітністю, пологами і пошкодженням тазового дна добре відома [4, 5]. М. Roberts [6] і D. Smith [7] також називають пошкодження тазового дна в процесі пологів як основну причину наступних урогінекологічних порушень.
Різні автори стверджують, що пологи через природні родові шляхи можуть, крім прямого пошкодження м'язів і сполучної тканини, викликати денервацию тазового дна. За даними JI Schaffer і співавт. [8], денервация приводила до порушення скоротливої здатності м'язів, відповіді на електричну стимуляцію, хлористий калій, карбахолин. Здатність мускулатури до адекватних скорочень відновлювалася до 21-го дня після пологів. CY Wai і співавт. [9, 10] вважають, що пошкодження парауретральной іннервації призводить не стільки до порушення функції поперечно мускулатури і відчутного дефекту скоротності, скільки до загальмованості нервової релаксації гладкої мускулатури уретри і, отже, до формування гіперактивного сечового міхура, ургентної інконтиненції.
JP Sartori і М. Sartori [11], а також Р.К. Sand [12], порівнюючи вплив способу розродження на стан сечовивідних шляхів, показали, що пацієнтки, які перенесли кесарів розтин, мали кращі функціональні показники стану промежини і тазового дна, ніж жінки після застосування акушерських щипців та мимовільних пологів. DL Meyers і співавт. [5] вважають, що нетримання сечі у пацієнток після накладення акушерських щипців більш імовірно в порівнянні з жінками, у яких мали місце самовільні пологи або вакуум-екстракція плода. Мобільність шийки сечового міхура щодо симфізу, за даними PJ Culligan [13], в групі мимовільних пологів була найбільш високою, а найменша - в групі пацієнток після кесаревого розтину. JI Schaffer і SL Bloom [8] виявили, що тривалі потуги в другому періоді пологів викликають пошкодження тазового дна і детрузора, що виражаються в зниженні ємності сечового міхура, проявах стресового нетримання сечі і гіперактивного сечового міхура. Е. Hadi і співавт. [4], S. Meyer і співавт. [5] вважають, що самовільні пологи порушують в основному функції анального сфінктера, тоді як функція уретрального сфінктера відновлюється через 2 міс післяпологового періоду. PJ Culligan і співавт. [13] наводять дані про більшу травматизації родових шляхів матері при макросоміі плода.
Істотну допомогу в оцінці стану тазового дна, визначенні ступеня тяжкості анатомічних порушень може надати ультразвукове дослідження. Неінвазивний дослідження дозволяє проводити контроль в будь-які терміни післяпологового періоду.
Мета дослідження - порівняння стану тазового дна і перебігу репаративних процесів після різних способів розродження.
Матеріал і методи
Ехографіческі обстежені 100 жінок в різні терміни післяпологового періоду при різних способах розродження через природні родові шляхи. З них обстеження 4 жінок проведено в ранньому післяпологовому періоді, 36 - в пізньому післяпологовому періоді (через 30 днів після мимовільних пологів), 19 - після перенесеної епізіотомії і епізіоррафіі, 11 - після природних пологів без розсічення промежини, 6 пацієнток - після оперативних пологів ( вакуум-екстракції плода та положення акушерських щипців). У віддаленому післяпологовому періоді обстежено 60 пацієнток: 25 жінок після мимовільних пологів, 21 пацієнтка після вакуум-екстракції плода, 14 - після накладення акушерських щипців. У ранньому післяпологовому періоді показаннями до проведення УЗД служили підозра на гематому промежини і дефекти гемостазу в зоні накладання швів. У пізньому післяпологовому періоді показаннями до проведення УЗД були підозра на формування гематом в області промежини, необхідність оцінки перебігу репаративного процесу, підозра на інфекційно-запальні ускладнення, скарги на стійкий больовий симптом при відсутності клінічних проявів ускладнень. У віддаленому післяпологовому періоді УЗД виконувалося для оцінки перебігу репаративного процесу, контролю лізису гематом в області промежини.
Дослідження проводилися на ультразвукових сканерах ACCUVIX фірми MEDISON і VOLUSON-730 мультичастотним вагінальним датчиком.
Сканування виконувалося в стандартному положенні пацієнтки для гінекологічного дослідження, без спеціальної підготовки. Вагінальний або лінійний високочастотний датчик встановлювався без натискання практично вертикально на рівні передодня піхви. поздовжнє сканування менш інформативно в силу малої акустичної різниці між ехоотраженіямі м'язів промежини.
Отримані ехограми порівнювали з даними посібників (рис. 1) з анатомії людини [14, 15], а також з раніше розробленими ультразвуковими критеріями норми [16]: для незмінених структур тазового дна характерна висота сухожильного центру промежини не менше 10 мм, ширина м'язових пучків "ніжок леваторов" (m. bulbocavernosus) не менше 15 мм, відсутність діастаза м'язів в області сухожильного центру (рис. 2).
Мал. 1. М'язи тазового дна (ілюстрація з Атласу анатомії людини Р.Д. Синельникова, Т. 2).
Мал. 2. Нормальна анатомія промежини. M. bulbocavernosus - медіальні пучки леваторов. поперечний сканування в режимі "сірої шкали".
При наявності системної дисплазії сполучної тканини (ДСТ) m. bulbocavernosus виглядають у вигляді різко истонченной лінійної гіперехогенной структури товщиною менше 5 мм. Подібні зміни тазового дна найчастіше поєднуються з пролапсом мітрального клапана, вісцероптоз, гіпермобільністю суглобів і служать одним з маркерів синдрому ДСТ (рис. 3).
Мал. 3. Тазове дно при дисплазії сполучної тканини. Витончення леваторов, зменшення висоти сухожильного центру.
результати
У ранньому післяпологовому періоді тазове дно не має чітких анатомічних орієнтирів, за винятком анальних сфінктерів. Сухожильний центр промежини і медіальні краю леваторов набряклі, у випадках епізіо або перінеоррафіі візуалізуються лігатури незалежно від застосованого шовного матеріалу. Це дозволяє простежити хід лігатур щодо кишкової стінки і анальних сфінктерів. У 2 спостереженнях були виявлені гематоми в області швів розміром від 0,5 см (рис. 4), в 2 - гематоми стінки піхви, що зажадали хірургічної корекції.
Мал. 4. Гематома невеликих розмірів в області швів на промежини.
У пізньому післяпологовому періоді Ехографіческая картина залежить від способу розродження. Набряклість медіальних країв леваторов зникає до 3-5-ї доби післяпологового періоду, підвищена гідрофільність тканин в області швів у вигляді гіпоехогенний зберігається при неускладненій течії до 3 тижнів післяопераційного періоду. Гематоми невеликого розміру (від 0,5 до 2 см) піддаються організації і зворотному розвитку протягом 3 тижнів. У жодному разі при візуалізації гематом до 2 см не було клінічних проявів порушення репаративного процесу, ознак запальних ускладнень, не відзначалося і неспроможності швів. У пацієнток після оперативних пологів - вакуум-екстракції плода і накладання акушерських щипців - Ехографіческая картина перебігу репаративного процесу не має достовірних відмінностей від такої при мимовільних пологах.
У віддаленому післяпологовому періоді з 25 пацієнток після мимовільних пологів 10 (40%) жінок були розроджені без розсічення промежини, 15 (60%) - з розтином. Серед пацієнток, які перенесли епізіотомія, рубець на промежині не вдалося візуалізувати в 6 (40%) випадках, рубець визначався у вигляді поодиноких гіперехогенних включень, не порушуючи анатомічних взаємовідносин структур тазового дна, також в 6 (40%) спостереженнях, у 3 (20% ) жінок визначалася рубцовая деформація леваторов.
Рубцеві зміни промежини виявляються у вигляді асиметрії сухожильного центру промежини, асиметрії і порушення контурів м'язових пучків, наявності гіперехогенних (сполучнотканинних) включень в структурі м'язової тканини. У 40% спостережень наявність рубців в області промежини не виявляється при клінічному огляді, не призводить до порушення анатомії і функції тазового дна, а визначається тільки при ехографії. У 20% досліджень деформація і сполучнотканинні включення призводять до асиметрії м'язових пучків, до деформації і витончення леваторов, супроводжуються диастазом леваторов в області сухожильного центру, отже, є основною причиною неспроможності тазового дна. Слід зазначити, що давність рубцевих порушень не зменшує діагностичних можливостей ехографії (рис. 5).
Мал. 5. Рубцова деформація промежини. Рубець в області швів на m. bulbocavernosus.
21 пацієнтка була обстежена після вакуум-екстракції плода, з них 6 (28,6%) жінок були розроджені без розсічення промежини, 15 (71,4%) - з розтином. Серед пацієнток, які перенесли епізіотомія, рубець на промежині не вдалося візуалізувати в 3 (20%) випадках, рубець визначався у вигляді поодиноких гіперехогенних включень, не порушуючи анатомічних взаємовідносин структур тазового дна в 8 (53,3%) спостереженнях, у 4 (26, 6%) жінок визначалася рубцовая деформація леваторов.
Великий інтерес представляє дослідження травматичних ушкоджень тазового дна. В силу неінвазивності і нетравматичний проведення УЗД можливо при будь-якого ступеня пошкодження структур промежини. Чим більше виражені ушкодження, тим складніше для хірурга відновлення нормальних анатомічних взаємовідносин та функціональної повноцінності тазового дна. Клінічний огляд не у всіх випадках дозволяє оцінити ступінь збереження анальних сфінктерів, рівень їх пошкодження, наявність рубцевих змін (рис. 6).
Мал. 6. Лигатура в області зовнішнього анального сфінктера.
Можливість позначити ступінь порушень і топографічні взаємини пошкоджених структур дозволяє дати чіткі уявлення для подальшої хірургічної корекції. Відзначається пряма кореляція між ступенем ушкоджень промежини і демонстративністю ехографічною картини. Нами були обстежені 14 пацієнток після накладення акушерських щипців, з них 9 з розривом промежини 3-го ступеня. У 7 випадках рубцовая деформація промежини у вигляді асиметрії леваторов, гіперехогенних включень в проекції анальних сфінктерів не приводила до функціональних порушень тазових органів. У 2 випадках виявлені мінімальні рубцеві зміни в області леваторов і анальних сфінктерів без клінічних та функціональних порушень (рис. 7).
Мал. 7. Рубцова деформація в області зовнішнього анального сфінктера.
Особливістю глибоких травм промежини є пошкодження зовнішнього (у всіх випадках), частково внутрішнього анальних сфінктерів, слизової оболонки прямої кишки (рис. 8).
Мал. 8. Лигатура в області внутрішнього анального сфінктера.
Ультразвукова картина в цих випадках індивідуальна, залежить від ступеня пошкодження структур тазового дна і характеризується відсутністю нормальних анатомічних взаємовідносин, відсутністю сухожильного центру промежини, розбіжністю медіальних країв m. bulbocavernosus з порушенням геометричности контуру (нерівні, деформовані краю, нечіткий контур), порушенням контуру зовнішнього і внутрішнього анального сфінктера у верхній півкола, деформацією і порушенням цілісності контуру слизової оболонки прямої кишки. Діагностичне значення ехографії в цьому випадку ми бачимо в можливості позначення топографії травмованої промежини для подальшої хірургічної корекції. Можливо визначення розмірів дефектів сфінктерів - зовнішнього і внутрішнього, положення волокон зовнішнього сфінктера щодо introitus vaginae, наявності і величини дефектів слизової оболонки кишки, наявності параректальних утворень (гематом) травматичного генезу (рис. 9).
Мал. 9. Розрив промежини 3-го ступеня.
а) Дефект анальних сфінктерів.
б) Ректо-вагінальний свищ.
Дослідження в післяопераційному періоді не проводили раніше 5-7-х діб. При ехографії відзначалися виражена набряклість тканин, відсутність чітких анатомічних орієнтирів, в тому числі анальних сфінктерів, до 10-12-х діб після операції. У віддаленому післяопераційному періоді картина була різною і залежала від сприятливості клінічного перебігу. При відсутності ускладнень ехограма промежини відповідала нормальних показників з нечітко візуалізіруемого рубцеві зміни, в тому числі і сфінктерів. При ускладненому перебігу у віддаленому періоді на промежини і сфінктерах відзначалися грубі сполучнотканинні включення, асиметрія м'язових пучків, зменшення висоти сухожильного центру, деформація області інтроітуса, диастаз леваторов, тобто картина відповідала неспроможності тазового дна.
Таким чином, УЗД розширює можливості обстеження пацієнток із змінами тазового дна різного генезу, дає можливість їх документування, дозволяє об'єктивно процес обстеження і лікування. Ехографіческая картина тазового дна в різні терміни пуерперію підтверджує високу, але оборотну травматичність процесу пологів для жіночої промежини. Сприятливий перебіг репаративних процесів багато в чому обумовлено анатомічність відновлення пошкоджених структур тазового дна.
література
- Walters MD Pelvic floor disorders in women: an overview // Rev Med Univ Navarra. 2004. V. 48. N 4. Р. 9-12, 15-17.
- Barranger E., Fritel X., Pigne A. Abdominal sacrohysteropexy in young women with uterovaginal prolapse: long-term follow-up // Am J Obstet Gynecol. 2003. V. 189. N 5. Р. 1245-1250.
- Moen MD Surgery for urogenital prolapseRev Med Univ Navarra. 2004. V. 48. N 4. Р. 50-55.
- Hadi E., Groutz A., Gold R. Pregnancy, labor and delivery: the pelvic floor injury. 2004. V. 143. N 7. Р. 525-529, 548.
- Meyer S., Hohlfeld P., Achtari C., De Grandi P. Pelvic floor education after vaginal delivery // Obstet Gynecol. 2001. V. 97. N 5. P. 673-677.
- Roberts M. Clinical neuroanatomy of the abdomen and pelvis: implications for surgical treatment of prolapse // Clin Obstet Gynecol. 2005. V. 48. N 3. Р. 627-638.
- Smith DB Female pelvic floor health: a developmental review // J Wound Ostomy Continence Nurs. 2004. V. 31. N 3. Р. 130-137.
- Schaffer JI, Bloom SL A randomized trial of the effects of coached vs uncoached maternal pushing during the second stage of labor on postpartum pelvic floor structure and function // Am J Obstet Gynecol. 2005. V. 192. N 5. Р. 1692-1696.
- Wai CY, Liehr P., Boreham MK Effect of periurethral denervation on smooth muscles of the lower urinary tract // Am J Obstet Gynecol. 2004. V. 191. N 6. Р. 1950-1960.
- Wai CY, Liehr P., Tibbals HF Effect of periurethral denervation on function of the female urethra // Am J Obstet Gynecol. 2003. V. 189. N 6. Р. 1637-1645.
- Sartori JP, Sartori MG Bladder neck mobility and functional evaluation of the pelvic floor in primiparae according to the type of delivery // Clin Exp Obstet Gynecol. 2004. V. 31. N 2. Р. 120-122.
- Sand PK Should women be offered elective cesarean section in the hope of preserving pelvic floor function? // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005. V. 16. N 4. Р. 627-630.
- Culligan PJ, Myers JA, Goldberg RP Elective cesarean section to prevent anal incontinence and brachial plexus injuries associated with macrosomia a decision analysis // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005. V. 16. N 1. Р. 19-28.
- Синельников Р.Д. Атлас анатомії людини. Т. 2. М .: "Медицина", 1973. 468 с.
- Сергієнко В.І., Петросян Е.А., Фраучі І.В. Топографічна анатомія і оперативна хірургія в 2 томах. Т. 2. М .: ГОЕТАР-Медіа, 2005. 592 с.
- Краснопольський В.І., Тітченко Л.І., Буянова С.Н., Чечнева М.А. Можливості ультразвукової візуалізації анатомії і патології тазового дна // Російський Вісник Акуш. Гінеколо. 2009. N 5. 112 c.
УЗД сканер RS80
Еталон нових стандартів! Безпрецедентна чіткість, дозвіл, надшвидка обробка даних, а також вичерпний набір сучасних ультразвукових технологій для вирішення найскладніших завдань діагностики.
