УЗД сканер RS80
Еталон нових стандартів! Безпрецедентна чіткість, дозвіл, надшвидка обробка даних, а також вичерпний набір сучасних ультразвукових технологій для вирішення найскладніших завдань діагностики.
Вступ
Синдром приводить петлі є післяопераційним ускладненням, яке спостерігається в найближчому або віддаленому періоді після резекції шлунка і різних операцій накладення гастроентероанастомоза. Він обумовлений порушенням випорожнення 12-палої кишки, що призводить до характерних розладів: болі в правому верхньому квадранті живота після їжі і рясна блювота жовчю, що приносить полегшення (С.П. Сазонов, 1976). Розрізняють гострий і хронічний синдром приводить петлі механічної та функціональної природи (В.В. Сергєєв, 1973). Для його діагностики використовуються в основному різні рентгенологічні та ендоскопічні методи, проте є поодинокі повідомлення про застосування ехографії в розпізнаванні синдрому приводить петлі (YT Ko та співавт, 1993). Крім того, ультразвукове дослідження (УЗД) дозволяє виявити різні супутні захворювання, наприклад гепатобіліарної системи. Наводимо наше спостереження синдрому привідної петлі, в якому розширена петля 12-палої кишки симулювала "забрюшинную кісту".
опис випадку
Хвора 50 років поступила в МНРЦ зі скаргами на болі в епігастрії з іррадіацією в поперекову область, нудоту, слабкість, які поступово збільшувалися протягом останніх 2-х тижнів. За 5 років до цього хворий проведено комбіноване лікування з приводу раку шлунка, яке включало передопераційне опромінення і операцію (резекція шлунка з формуванням позадіободочний гастроентероанастомоза і міжкишкові соустя по Брауну і його фіксацією в вікні брижі). При динамічному спостереженні протягом 5 років ознак рецидиву, метастазів в печінку і регіонарні лімфатичні вузли не визначалося.
Проведено комплексне рентгенендоскопіческое і ультразвукове обстеження. При рентгеноскопії шлунково-кишкового тракту культя шлунка звичайної форми, шлунково-кишковий анастомоз вільно проходимо, відводить петля тонкої кишки без змін. При релаксационной ентерографіі зображення міжкишкових анастомозу і 12-палої кишки ніхто не почув. Гастроскопия: кукса шлунка не збільшена, в ній невелику кількість слизу, слизова на великій відстані атрофована, анастомоз широкий, слизова передньої стінки гіперемована, набрякла, запальні зміни поширюються на стінку тонкої кишки. У легких патологічних змін не виявлено.
При УЗД в печінці патологічних змін не виявлено, жовчні протоки і судини печінки не розширені. Жовчний міхур збільшений в розмірах - 10,4 x 4 x 6 см, стінки не потовщені, в ньому визначається шар згущених жовчі. Через 45 хв. після прийому стандартного жовчогінного сніданку відзначено незначне скорочення жовчного міхура до 9,5 x 5,5 см. Підшлункова залоза зміщена догори і тісно прилягає до культі шлунка. Розміри залози не збільшені, контури місцями нечіткі, вірсунгов протока не розширений, вузлових і кістозних утворень не виявлено. Кзади і нижче підшлункової залози визначається порожнинне утворення неправильної овальної форми величиною 13,6 x 4,8 см з наявністю ехопрозрачной рідкого вмісту (рис. 1). При ехоскопіі через різні проміжки часу розміри і форма освіти, його вміст навіть після зміни положення хворий залишалися стабільними. Дане освіта була розцінена як "післяопераційна заочеревинна кіста" і проведена пункція під ультразвуковим контролем. Евакуйовано 150 мл рідини світло-зеленого кольору з наявністю хлопьевідний утворень. Після пункції відзначено значне зменшення розмірів "кісти" (рис. 2). Біохімічне дослідження отриманого вмісту: загальний білірубін - 77,1, лужна фосфатаза - 691, амілаза - 205, АЛТ - 28, АСТ - 23, рН - 7,0, білок не визначається, реакція на білірубін позитивна. Мікроскопія: білірубіната кальцію в значній кількості, множинні бактерії. Цитологічне дослідження пунктату: клітинні елементи не виявлені.
Мал. 1. Панорамна ехограма черевної порожнини в поперечної проекції. Чітко визначається порожнинне освіту овальної форми з ехопрозрачной вмістом. Жовчний міхур (стрілка).
Мал. 2. Зменшення розмірів "кісти" після аспірації вмісту під ультразвуковим контролем.
При наступної операції виявлені наступні зміни: в черевній порожнині помірний спайковий процес, печінку без змін, жовчний міхур збільшений в об'ємі, напружений, при пальпації спорожняється. У брижі тонкої кишки виявлено поодинокі збільшені лімфатичні вузли, в зоні брауновского соустя визначається конгломерат, який втягує в себе Браунський анастомоз, ділянку поперечно-ободової кишки, що приводить петлю тонкої кишки. Дистальна частина 12-палої кишки різко розширена за рахунок вмісту жовчі (рис. 3). Морфологічне дослідження операційного матеріалу: в лімфатичному вузлі - реактивні зміни, в жировій клітковині - поєднане хронічне запалення з вираженим фіброзом і вогнищами гнійного запалення, в 12-палої кишки і товстій кишці - хронічні виразки з вираженим фіброзом стінки. Елементів пухлини не виявлено. Проведена реконструктивна операція.
Мал. 3. Схема розташування запального інфільтрату, що викликав здавлення 12-палої кишки.
Обговорення
Синдром приводить петлі після різних операцій може бути обумовлений різними причинами: рецидивом пухлини, внутрішньої грижею, крайовими виразками або спайками (А.Ф. Черноусов і співавт., 1995, SR Wilson, 1991). За даними YT Ko та співавт. (1993), розширена петля 12-палої кишки легко розпізнається, так як вона розташовується в правій верхній половині живота і триває в медіальному напрямку, при цьому на рівні середньої лінії вона розташовується ззаду від перетинають її брижових судин, що спостерігається при артеріомезентеріальной компресії 12- палої кишки. Це положення вірне при відсутності раніше виконаних інтраабдомінальних операцій, так як після них спостерігаються різні ускладнення у вигляді "порожнинних утворень": накопичення рідини в малій сальникове сумці, гематоми, кісти і інші утворення (PR Mueller et al., 1985).
У наведеному випадку труднощі диференціальної діагностики розширеної петлі 12-палої кишки від різних післяопераційних ускладнень була обумовлена наступними причинами: відсутністю в приводить кишці грудочок їжі і бульбашок газу, при цьому прозорість вмісту "кісти" зберігалася навіть при зміні положення хворий; повною відсутністю перистальтики і складок слизової. Раніше було відзначено, що при тривалій обструкції в розширеному сегменті тонкої кишки перистальтика може не визначатися, що ускладнює диференціацію паралітичної непрохідності від механічної. Крім того, рентгенологічні дослідження можуть бути неефективними, так як на оглядовому знімку патологічні зміни можуть не завжди визначатися, а призводить петля може не заповнюватися барієвої суспензією (DH Lee і співавт., 1991). Ми вважаємо, що в цих випадках аспірація вмісту подібних "кістозних утворень" під ультразвуковим контролем і його ретельне лабораторно-біохімічне дослідження дозволяють встановити правильний діагноз.
література
- Сергєєв В.В. Хронічний синдром приводить петлі після резекції шлунка. Дисс ... канд. мед. наук. - М., 1973.
- Сазонов С.П. Про причини механічного синдрому приводить петлі після резекції шлунка при виразковій хворобі // Вісник хірургії. - 1976. - 12. - С.27-30.
- Черноусов А.Ф, Богопольський П.М, Аба М. Діагностика та лікування синдрому привідної петлі // Хірургія. - 1995. - 1. - С.41-45.
- Ko YT, Lim JH, Lee DH et al. Small bowel obstruction: sonographic evaluation. Radiology, 1993, 3, р.649-653.
- Lee DH, Lim JH, Ko YT Afferent loop syndrome: sonographic findings in seven cases AJR, 1991, 157, 1, р.41-43.
- Mueller PR, Ferrucci JT, Simeone JF et al. Lesser sac abscesses and fluid collections: drainage by transhepatic approach. Radiology. 1985, 155, р.615-618.
- Wilson SR The gastrointestinal tract. In: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW (eds). "Diagnostic ultrasound", St.Louis, Mo Mosby, 1991, р.181-206.
УЗД сканер RS80
Еталон нових стандартів! Безпрецедентна чіткість, дозвіл, надшвидка обробка даних, а також вичерпний набір сучасних ультразвукових технологій для вирішення найскладніших завдань діагностики.
