Accuvix-A30
Перевірений часом! Ультразвукова система для проведення досліджень з експертної діагностичної точністю.
Вступ
Медикаментозне лікування геморою складається з топічної і системної терапії [1] і переслідує мети: купірування симптомів гострого геморою, запобігання ускладнень, профілактику загострень при хронічному перебігу.
У патогенезі геморою панує судинна теорія - зміна місцевої гемодинаміки, тому основу системної фармакотерапії становлять препарати, що впливають на поліпшення мікроциркуляції в області гемороїдальних судинних сплетінь і анальних кавернозних клубочків. З цієї причини флебо- і лімфотропні препарати широко і ефективно використовуються при лікуванні геморою. До таких препаратів відноситься "Флебодіа-600", діючим початком якого є напівсинтетичний диосмин. "Флебодіа-600" покращує мікроциркуляцію, прискорює венозний відтік, має протизапальну дію і знеболюючим ефектом [2, 4]. Ці властивості препарату реалізуються завдяки підвищенню венозного тонусу, антікомплементарной активності, гальмуванню реакції вивільнення медіаторів запалення, зниження вироблення лейкотрієнів, антиексудативної (антіедематозного) ефекту, зростанню оксигенації тканин, зменшення проникності капілярів, підвищенню резистентності капілярів.
Мета цього дослідження - оцінка ефективності препарату "Флебодіа-600" при гострому геморої за допомогою ендоректальний ультрасонографии.
матеріали та методи
Для досягнення поставленої мети обстежено 20 хворих, серед них 6 чоловіків і 14 жінок у віці від 20 до 65 років, середній вік - 47,1 року. У 6 спостереженнях встановлено II стадію геморою, в 10 - III стадія, в 4 - IV стадія. У 13 з 20 хворих відзначені інтенсивні анальні кровотечі у вигляді крапель і цівок крові після кожної дефекації. Епізодичні гемороїдальні кровотечі відзначені у 7 осіб, які звернулися до проктолога внаслідок появи крапель крові в калі або на туалетному папері при відсутності будь-яких інших симптомів захворювання. Всім хворим виконана ректороманоскопия, а 14 - колоноскопія, при яких патологічних змін в різних відділах товстої кишки, що могло б бути джерелом кишкової кровотечі, не виявлено. Всім хворим проведена ендоректальний ультрасонографія лінійним ректальним датчиком частотою 7,5 МГц. Для вивчення впливу препарату "Флебодіа-600" на кровотік в системі гемороїдальних вузлів у 14 з 20 пацієнтів проведена також доплерографія в енергетичному і імпульсно-хвильовому режимах конвексним ректальним датчиком частотою 7,5 МГц, що вводиться в піхву. Через технічні труднощі введення ректального конвексного датчика в анальний канал чоловіки були виключені з цієї групи. Дослідження виконувалися на сучасних ультразвукових діагностичних приладах до початку і після проведення курсу лікування препаратом "Флебодіа-600". На повторний огляд не з'явилися 2 пацієнта, тому подальший аналіз результатів досліджень проводився у 18 осіб. Статистична обробка отриманих даних здійснювалася в програмі Microsoft Excell 200. Відмінності середніх величин визнавалися достовірними на рівні значущості р
результати
При ультразвуковому дослідженні стінка анального каналу має чотиришарову структуру. Перший шар, представлений сигналами середньої ехогенності, відповідає епітелію і подепітеліальной сполучної тканини. Другий шар, який не містить відображених сигналів, являє собою внутрішній сфінктер. За ним визначається смуга середньої ехогенності, яка відповідає поздовжньої м'язі. Далі йде смуга, представлена сигналами підвищеноїехогенності, відповідна зовнішнього сфінктера (рис. 1). Нижче розташовуються м'язи, що утворюють тазове дно [5]. Верхньою і нижньою межами анального каналу вважали проксимальний край внутрішнього сфінктера і край анального отвору, що відповідає "хірургічного" поняттю запирательного каналу.
Мал. 1. Ультрасонограмма поздовжнього перерізу анального каналу, Ендоректальное дослідження.
1 - внутрішній сфінктер;
2 - зовнішній сфінктер;
3 - поздовжній м'яз.
Анатомічний анальний канал коротше, його верхня межа визначається зубчастої лінією, нижня - краєм анального отвору. Розташування зубчастої лінії відповідає середині внутрішнього сфінктера.
Л.П. Орлової була вивчена ангіоархітектоніка прямої кишки і анального каналу за допомогою триплексного сканування в енергетичному режимі. За допомогою даної методики можлива візуалізація гілок першого порядку верхньої ректальної артерії, яка проникає в стінку прямої кишки до підслизового шару на 7 (58%) або 8 см (42%) від краю ануса по передній півкола, що підтверджено при заливці судин контрастною речовиною на макропрепаратах після БПЕ (черевно-промежинна екстирпації) прямої кишки. Діаметр судини коливається від 1 до 3 мм (рис. 2).
Мал. 2. Ультрасонограмма стінки прямої кишки в місці впадання гілки першого порядку верхньої ректальної артерії. Ендоректальное дослідження, подовжній перетин. Між мітками (++) посудину.
Кінцеві артеріальні судини верхньої ректальної артерії візуалізувалися над проксимальної кордоном внутрішнього сфінктера. Число артерій коливається від 3 до 7, діаметр їх становив 0,07 см, локалізуються вони на 12, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 і 11 годинах по циферблату в різних поєднаннях (рис . 3 а, б). Верхня прямокишкова артерія забезпечує більше 70% припливу артеріальної крові до гемороїдальних сплетення [1]. Внутрішнє гемороїдальні сплетення разом з венами утворюють кавернозні тільця, які є основним субстратом внутрішніх гемороїдальних вузлів, розташованих в підслизовому просторі, яке знаходиться між слизовою оболонкою і проксимальної частиною внутрішнього сфінктера.
Мал. 3. Внутрішній сфінктер - трансвагінальне дослідження, поперечний переріз.
а) Кінцеві гілки верхньої ректальної артерії в анальному каналі.
При ультразвуковому дослідженні геморой є потовщення епітеліально-підепітеліальному шару зі зміною його структури, яка стає гіпоехогенної. Залежно від стадії процесу потовщення цього шару може бути або локальним і розташовуватися над проксимальної частиною внутрішнього сфінктера, або над всією його довжиною, або за дистальної його частиною при випаданні гемороїдальних вузлів (рис. 4 а-в).
Мал. 4. Ультрасонограмма анального каналу - Ендоректальное дослідження, подовжній перетин.
а) Над проксимальної частиною внутрішнього сфінктера.
б) Над всією довжиною анального каналу.
в) За дистальної частиною внутрішнього сфінктера при випаданні гемороїдального вузла.
1 - потовщення епітеліально-підепітеліальному шару, 2 - внутрішній сфінктер, 3 - поздовжній м'яз, 4 - зовнішній сфінктер.
Ефект дії препарату "Флебодіа-600" оцінювали за розмірами гемороїдальних вузлів, товщині епітеліально-підепітеліальному шару, за кількісними показниками кровотоку, таким як пікова систолічна швидкість (PS), кінцева діастолічна швидкість (ED), індекс резистентності (RI) і пульсаційний індекс ( PI), які дозволяють судити про величину опору судин.
Для зручності аналізу результатів ультразвукового дослідження в В-режимі окружність анального каналу розділили на три сегменти: передній (на 10-12 годинах по циферблату), лівий (на 2-5 години), заднеправий (на 6-9 години), що відповідає розташуванню основних гемороїдальних вузлів на 3, 7 і 11 годинах. За даними УЗД, потовщення епітеліально-підепітеліальному шару виявлялося в області переднього сегмента в 7 спостереженнях (4,0 ± 1,15), в лівому - в 10 (3,6 ± 1,65), в заднеправом - в 13 (3, 38 ± 0,5). При контрольному дослідженні після проведеного курсу лікування відзначалося статистично достовірне зменшення товщини епітеліально-підепітеліальному шару в лівому і заднеправом сегменті, а в передньому - збільшення цього показника, проте статистично достовірної різниці визначено не було (рис. 5).
Мал. 5. Зміна товщини епітеліально-підепітеліальному шару при лікуванні геморою препаратом "Флебодіа-600".
Змінилася структура епітеліально-підепітеліальному шару, що стала більш ехогенності, що свідчить про зменшення набряку та розвитку сполучної тканини. При цьому у 3 з 14 жінок відзначено розширення вен уздовж стінок піхви.
Гемороїдальні вузли, які визначаються в дистальної частини анального каналу, у 3 з 5 хворих зменшилися в 2 рази, у 1 - зникли, у 1 - без динаміки. У 1 пацієнта при відсутності позитивної ультразвукової динаміки і клінічно не було ефекту від проведеної терапії - у хворого гемороєм II стадії залишалися епізодичні виділення крові. В подальшому йому було виконано лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями.
За попереднім аналізом динаміки кількісних показників кровотоку зазначено наступне:
- пікова систолічна швидкість в кінцевих гілках верхньої ректальної артерії знизилася у 10 з 14 жінок, збільшилася - у 3, залишилася без динаміки - у 1 пацієнтки;
- кінцева діастолічна швидкість в термінальних гілках верхньої ректальної артерії не визначалася в жодному спостереженні;
- пульсаційний індекс знизився у 12 з 14 жінок, підвищився - у 2 пацієнток;
- індекс резистентності практично залишався постійним.
Середні показники пікової систолічної швидкості, індексу резистентності і пульсаційного індексу до і після лікування хворих на геморой "Флебодіа-600" представлені на рис. 6.
Мал. 6. Гемодинаміка в кінцевих гілках верхньої ректальної артерії у хворих на геморой до і після лікування препаратом "Флебодіа-600".
а) Пікова систолічна швидкість.
б) Індекс резистентності.
в) Пульсаційний індекс.
Таким чином, для кровотоку в кінцевих гілках верхньої ректальної артерії у хворих на геморой характерний високий периферичний опір і зниження лінійної швидкості кровотоку. Після тижневого курсу лікування хворих на геморой препаратом "Флебодіа.600" є тенденція до зниження пікової систолічної швидкості та індексу резистентності.
При зіставленні результатів ультразвукового дослідження в В-режимі з даними доплерографії можна говорити про хороше ефекті дії препарату "Флебодіа-600" у 11 з 18 хворих, задовільний - у 5, у 2 пацієнтів змін вище перерахованих показників не настав. Слід зазначити, що в 1 випадку у хворої з IV стадією геморою зменшилися суб'єктивні прояви хвороби, а в іншому - і клінічно не було ефекту від проведеної терапії. Таким чином, ефективність терапії полусинтетическим діосміном становить 89%.
висновок
Ультрасонографія є об'єктивним і відтвореним методом дослідження, що представляє цінність для оцінки ефективності лікування хворих на геморой. "Флебодіа-600" достовірно зменшує розміри гемороїдальних вузлів, товщину епітеліально-підепітеліальному шару, а також покращує гемодинаміку в кавернозних тільцях, мабуть, за рахунок підвищення лімфовідтоку, зменшення перівазального набряку.
література
- Воробйов Г.І., Шелигін Ю.А., Вдячний Л.А. Геморой. - М .: Мітра.Пресс, 2002. - С. 12, 66-81.
- Maamer M., Haring J., Huet V., Dutour G., Rousseau M.Au. Active anticomplimentaire de la diosmine d, hemisynthese. J. Pharmacologie, 1984, 15, 485-6.
- Bodiner MC, Ly SM, Finet M., Jean T. Etude in vitro de l-effet antiinflammatoire de la diosmine d-hemisynthese dans un sisteme de co-culture de celles endothellales veineuses et de granulocytes humaines. Arteres et veines, 1994, 13, 124-8.
- Chauvenet M., Libeskind M. Перевага застосування напівсинтетичного діосміну при гострому гемороїдальному нападі. Випробування методом сліпого відбору з опорою на різні медичні центри з використанням подвійного сліпого методу в порівнянні з плацебо. Rev. Fr. Gastroenterol, 1994, 304, 3-8.
- Орлова Л. П., Маркова Е.В. Ультразвукова анатомія анального сфінктера. Тез. доп. 2-й Всеросс. конф. колопроктологів. 3-4 жовтня 1995р., Нижній Новгород.
Accuvix-A30
Перевірений часом! Ультразвукова система для проведення досліджень з експертної діагностичної точністю.
