MEDISON.RU - Ретинобластома - діагностика внутрішньоочних пухлин у дітей - Делягін В.М.

MySono-U6

Легкість і зручність в новому обсязі.
Біля ліжка пацієнта, в операційній або на спортивному майданчику - завжди готовий до використання.

Вступ

Ретинобластома - найбільш часта внутриглазная пухлина у дітей молодшого віку, це швидко зростаюча пухлина ембріонального типу, варіант виходить із незрілої сітківки нейробластоми. Раннє адекватне лікування істотно позначається на прогнозі [2, 3]. При строго интраокулярной локалізації пухлини одужання настає більш ніж у 90% випадків [4]. Однак діагностика часто запізнюється, так як педіатри, що спостерігають дітей молодшого віку, недостатньо знайомі з проблемою і з запізненням направляють дітей на радіологічне обстеження і в спеціалізовані центри. У зв'язку з цим ми представляємо результати власних спостережень і критичний аналіз літератури.

матеріали та методи

За підсумками роботи поліклінічного відділення РДКБ за 1999-2006 рр. серед 7311 дітей, доставлених на прийом до окуліста, було 8 дітей з ретинобластоми. У всіх спостереженнях діти були у віці до 3 років, ретинобластома була спорадична, одностороння. Поряд з офтальмологічним обстеженням проводили радіологічні діагностичні втручання.

Результати досліджень

Дитині з підозрою на ретинобластому після збору анамнезу, загального клінічного обстеження, зовнішнього огляду очі, біомікроскопії за допомогою щілинної лампи і непрямий офтальмоскопії необхідно виконати додаткові інструментальні дослідження, перш за все, УЗІ, флюоресцентную ангіографію, рентгенівську комп'ютерну томографію (РКТ) або магнітно-резонансну томографію ( МРТ).

На першому місці по простоті використання і швидкості отримання інформації коштує УЗД. Дослідження дозволяє досить швидко отдифференцировать ретинобластому від непухлинних утворень. Ретинобластома має характерні ультразвукові ознаки. При А-скануванні визначається високоамплітудний ехосигнал з аттенуація в нормальних тканинах орбіти. За нашими даними, при В-скануванні з частотою випромінювання не менше 5-7 Мгц візуалізується округле або неправильної форми внутрішньоочний освіту з відкладеннями кальцію. Система освіти ґрунтується на задніх відділів ока, добре відмежоване від склоподібного тіла (рис. 1). Кровотік в пухлини не визначається. Ехографічні дослідження особливо показані в динаміці для оцінки реакції пухлини на радіотерапію. Ультразвукова картина пухлини дуже близька до так званим псевдопухлини сітківки - гранулематозному зміні сітківки, наприклад, при токсокарозе. Безапеляційне висновок в сукупності з некритичним сприйняттям картини очного дна за даними офтальмоскопії може привести до абсолютно показаної енуклеація.

Мал. 1. Ехографіческая картина ретинобластом.

а) Невелика ретинобластома. У тканині пухлини видно більш щільні дрібні структури (включення кальцію).

б) Велика ретинобластома. Пухлина заповнює практично всю задню камеру ока. Структура пухлини неоднорідна, середньої ехогенності. Реєструються множинні яскраво білі (висока ехогенність) відкладення кальцію ..

Флюоресцентная ангіографія особливо інформативна при множинних внутрішньоочних пухлинах. У випадках дрібних внутріретінальних пухлин в артеріальну фазу стають видні незначно розширені нечисленні живлять артерії, помірна гіперваскуляризація в венозну фазу і невелике світіння вузла Р на завершальному етапі. У середніх і великих вузлах Р визначаються розширені живлять артерії і дренирующие вени, а сама пухлина виявляється оточеній великою кількістю капілярів.

Після ультразвукових досліджень дитину направляють на КТ або МРТ, які, як і ехографія, виявляють осередки кальцифікації в тканини пухлини, типові, але не патогномонічні для ретинобластоми. Кальцинати в сітківці спостерігаються при ретинальном ангиоматозе, астроцитома, інвазії нематодами і інших захворюваннях. Перевагою КТ у порівнянні з УЗД є здатність методу виявити екстраокулярних експансію пухлини і супутню пінеалобластому (трілатеральную ретинобластому). Не менш важливо, що КТ, як і МРТ, виявляється корисним для виключення псевдопухлина, тобто гранулематозних змін сітківки [5].

МРТ може виявитися принципово важливим допоміжним методом діагностики ретинобластоми. У Т1-зваженому зображенні ретинобластома гіперехогенний по відношенню до склоподібному тілу, хоча і з труднощами відрізнити від нього. В Т2-зваженому зображенні пухлина гіпоехогенний. В Т2 режимі краще візуалізуються і осередки кальцифікації, ексудації і геморагії [6]. На нашу думку, у дітей молодшого віку якість МРТ-зображення може поступатися КТ по ​​специфічності через меншу ймовірність виявлення внутрішньопухлинне кальцинатов. МРТ високоінформативними для діагностики ексудативної або геморагічної відшарування сітківки. У Т1 і Т2 режимах це проявляється субретінальной сигналом, відповідним по щільності склоподібному тілу.

Обговорення

Відомо, що ретинобластома може бути як спадковим захворюванням, так і спорадично виникла пухлиною. У 94% спостережень пухлина є спорадичною, в 6 - сімейної. У всіх випадках сімейної Р пацієнти по аутосомно-домінантним типом передають підвищений ризик її розвитку своїм нащадкам. У той же час не менше 5% хворих з односторонньою спорадичною ретинобластому можуть бути носіями гена ретинобластоми і передавати його своїм нащадкам [7]. У 25% пацієнтів з сімейною ретинобластому виявляють інтерстиціальну делецию довгого плеча 13-й хромосоми (13q14) з втратою хромосомного матеріалу. Загублене хромосомні речовина включає в себе ген, що кодує ядерний фосфопротеин, що є супрессором реплікації ДНК. В результаті втрачається контроль клітинного циклу. Ретинобластома розвивається у 80-90% носіїв цієї хромосомного дефекту [1]. Для цього варіанту характерні затримка розумового розвитку, низький зріст і дисморфії особи [8]. Вважається, що у інших пацієнтів з сімейним варіантом ретинобластоми є дрібні, що не виявляються мутації в цьому ж регіоні 13.й хромосоми. Пенетрантность гена - 80-100%. Неповна пенетрантність - помилкова, обумовлена ​​випадками, не діагностованої ретіноцітоми, доброякісна пухлина.

У 75% спостережень пухлина одностороння і середній вік пацієнта на момент виявлення пухлини - 12 місяців. У 25 (за іншими даними - в 50%) спостережень ретинобластома вражає обидва ока. При двосторонньої локалізації ризик передачі гена пухлини потомству великий. Середній вік пацієнтів при двосторонньої локалізації пухлини на момент її маніфестації становить 23 місяці. Однак пухлина може виявлятися у новонароджених і вкрай рідко - у дорослих. Цитологічних можливий повний спектр від нізкодіфференцірованних до високодиференційованих клітин. Для низькодиференційований пухлини типові дрібні або середніх розмірів круглі нейробласти з великим гіперхромними ядром і невеликим обсягом цитоплазми. Гістологічно для випадків зрілої ретинобластоми характерно виявлення розеток Флекснер.Вінтерштайнера і флореток, що нагадують квіткові букети (flores). Розетки Флекснер-Вінтерштайнера складені з циліндричних клітин, кругообразно розташованих довкола світлого центру. Розетки високоспецифічні для ретинобластоми, проте зустрічаються і при інших внутрішньоочних пухлинах, особливо при медуллоепітеліоме. Флоретт виглядають як ніжні еозинофільні структури, що складаються з пухлинних клітин, що містять еозинофільні відростки, які внаслідок проникнення через фенестрірованного мембрану набувають грушоподібної форми (рис. 2). Крім ретинобластоми Флоретт виявляються і в ретіноцітомах, доброякісних варіантах ретинобластоми. Можливий частковий або повний кальциноз пухлини як результат її некрозу.

Мал. 2. Гістологічна картина ретинобластоми.

а) Розетки Флекснер-Вінтерштайнера.

б) Флоретт (по Shields J., Shields C. Retinoblastoma).

При сімейних варіантах ретинобластоми одночасно може розвиватися пінеалобластома. Ретинобластома і пухлини шишкоподібної залози мають багато спільних ембріональних, патогістологічних і імунологічних параметрів. Такий варіант ретинобластоми відомий як трілатеральная ретинобластома, тобто пухлина, що вражає і обидва ока, і шишковидну залозу [9, 10]. У більшості дітей, які загинули від ретинобластоми, виявляють інтракраніальні метастази, що поширилися по ходу зорового нерва або по субарахноїдальному простору від первинного ретинального вогнища. Однак в сучасних публікаціях багато з цих метастаз в мозок ретроспективно оцінюються як пінеалобластома - трілатеральная ретинобластома [11]. З урахуванням ризику метастазів і рецидиву пухлини необхідні пошуки злоякісних клітин в кістковому мозку і в спинномозковій рідині. При сімейних варіантах ретинобластоми в 50% випадків в зоні опромінення розвивається друга пухлина. Друга пухлина поза зоною опромінення розвивається в 70% спостережень в найближчі 30 років після встановлення діагнозу ретинобластоми.

Поряд з ретинобластому - злоякісною пухлиною існує ретіноцітома, доброякісна пухлина, яка, тим не менш, складно віддиференціювати від спонтанно регресувати ретинобластоми. Спонтанний регрес ретинобластоми зустрічається незрівнянно частіше, ніж при будь-якій іншій злоякісної пухлини, але при великих пухлинах, найчастіше протікає із запаленням, що призводить до зморщування очі (phthisis bulbi). Тому у будь-якої дитини з вторинної мікрофтальмія неясного генезу слід негайно виключити спонтанно регресувати ретинобластому [11-13].

Найчастішим першим симптомом ретинобластоми є лейкокорія (рис. 3). Зіничний рефлекс не червона, як зазвичай, а білий (амавротический котяче око). Лейкокорія досить типова для Р, однак спостерігається як вторинне стан при багатьох захворюваннях. Вона може бути ознакою катаракти, ретинопатії недоношених, відшарування (дисплазії) сітківки, сімейної ексудативної вітреоретінопатіі, хвороби Норье, хвороби Коатса, астроцитарної гамартоми, хоріоретинальної колобома, ларвальних гранулематозі [14].

Мал. 3. лейкокорія (білий колірної рефлекс) в правому оці.

При локалізації пухлини в області фовеоли розвивається косоокість. Тому, хоча переважна більшість дітей з страбізмом ніколи не матимуть ретинобластому, кожен випадок косоокості, особливо що з'явився протягом життя дитини, вимагає ретельного виключення пухлини сітківки. У 17% всіх дітей з ретинобластому і у 50%, які зазнали згодом енуклеація очі, виявляється неоваскуляризация райдужки (рубеоз). Спонтанне кровотеча з новоутворених судин призводить до гіфемі [15]. Неоваскуляризация райдужки поєднується з придбаної гетерохромії. Тому у всіх незрозумілих випадках придбаної гетерохромії необхідно виключити ретинобластому.

Характерною ознакою ретинобластоми є новоутворення на очному дні. Пухлина може рости як ендофітний, так і екзофітно. При ендофітний зростанні пухлина поширюється у вигляді білої маси всередину склоподібного тіла. Судини сітківки на її поверхні не проглядаються. Ендофітний зростаюча ретинобластома може симулювати ендофтальміт. При триваючому зростанні ретинобластоми може досягати передньої камери ока, утворюючи множинні вузлики по краю зіниці. В подальшому клітини пухлини досягають кута передньої камери і формується гипопион.

Екзофітна ретинобластома зростає з сітківки в субретінальной простір. При цьому на поверхні пухлини добре проглядаються судини сітківки (рис. 4). Спостерігається прогресуюча відшарування сітківки. Можуть виникнути проблеми диференціальної діагностики ретинобластоми, хвороби Коатса та інших форм ексудативних отслоек сітківки. Можливо поєднання екзофітного і ендофітний варіантів ретинобластоми.

Мал. 4. Очне дно при екзофітно зростаючої пухлини.

В окремих випадках спостерігається інфільтративний зростання ретинобластоми, при якому спостерігається інфільтрація сітківки пухлинними клітинами без освіти вузла (рис. 5). Інфільтративний варіант ретинобластоми найбільш складний для діагнозу, так як пухлинна маса більш-менш рівномірно розподілена по сітківці і не утворює солідного вузла. Дифузна ретинобластома властива підліткам і людям зрілого віку. Всі відомі в літературі випадки инфильтративной ретинобластоми односторонні, спорадичні, з негативним сімейним анамнезом. Дифузний ріст пухлини в склоподібне тіло і передню камеру очі клінічно складно відокремити від запалення. Хоча і некроз будь-якого варіанту ретинобластоми клінічно може протікати з ендофтальмітом [16].

Мал. 5. Інфільтративний ріст ретинобластоми по сітківці.

Ефект лікування ретинобластоми залежить від термінів її діагностики, поширеності, одне. або двосторонньої локалізації. Все більше визнання отримує хіміотерапія пухлини. При невеликих за розміром пухлинах вдається навіть зберегти зір. Це є абсолютним вимогою до формування відповідної настороженості педіатрів.

висновки

Оскільки ретинобластома є однією з найбільш частих внутрішньоочних пухлин у дітей молодшого віку, при декретованих диспансерних педіатричних оглядах необхідно звертати увагу на зміну кольору зіниці, райдужної оболонки, косоокість, зменшення розмірів очі. Педіатри повинні ретельно збирати онкологічний анамнез і направляти дітей із сімей високого ризику на консультацію до офтальмолога. Інструментальним методом первинної діагностики слід визнати ультразвукове дослідження, яке повинно виконуватися всім без винятку пацієнтам з підозрою на ретинобластому.

література

1. Derkinderen D., Koten J. Early diagnosis of retinoblastoma reduced death and blindness // Int. J. Cancer. - 1989. - Vol. 44. - P. 35-39.
2. Aventura M. Retinoblastoma. - Medicine. - 2006.
3. Shields J., Shields C. Retinoblastoma: clinical and pathologic features. In: Shields J., Shields C. (Edd.) Intraocular tumors: A text and atlas. Philadelphia, Saunders. - 1992. - P. 305-332.
4. Fitz C., Chuang S. Computed tomography diagnosis of eye tumors and anomalies in early childhood and infancy // Ann. Radial. (Paris). - 1986. - 28. - P. 235-240.
5. Maffe M., Goldberg M. Magnetic resonance imaging versus computed tomography of leukocoric eyes and use of in vitro oroton magnetic resonance spectroscopy of retinoblastoma // Ophthalmology. - 1989. - Vol.86. - P. 965-975.
6. Korones D. Retinoblastoma. In: M. Beers, R.Berkow (Edd.) The Merck manual of diagnosis and therapy // Merck research laboratories, West Point. -1999. - P. 2365-2366.
7. Мяков Н.С. Ретинобластома. В кн .: А.Г. Румянцев, Е.В. Самочатова (ред.) Гематологія / онкологія дитячого віку. - Медпрактика: М. - 2004. - C. 679-684.
8. Simon C. Pдdiatrie. Schattauer, Stuttgart, 1995. 750 ss.
9. Zimmermann L. Trilateral retinoblastoma: ectopic intracranial retinoblastoma associated with bilateral retinoblastoma // J. Pediatric Ophthalmol. Strabismus. - 1982. - Vol. 19. - P. 310-315.
10. De Potter P., Shields C., Shields J. Clinical variation of trilateral retinoblastoma: a report of 13 cases // J. Pediatric Ophthalmol. Strabismus. - 1994.- Vol. 31. - P. 26-31.
11. Gallie B., Ellsworth R., Abramson D., et all. Retinoma: spontaneous regression of retinoblastoma or benign manifestation of mutation? // Br. Journal of Cancer. - 1982. - Vol. 45. - P. 513-521.
12. Shields J., Shields C. Retinoblastoma. In: P. Gallin (Ed.) Pediatric ophthalmology, Thieme Medical Publishers, New York. - 2005. - P. 284-294.
13. Margo C., Hidayat A., Kopelman J., et all. Retinocytoma: a benign variant of retinoblastoma. // Arch. Ophthalmology. - 1983. - Vol. 101.-P. 1519-1531.
14. Pomeranz A., Busey S., Sabnis S. (Edd.) Pediatric decision.making strategies. Saunders, Philadelphia. - 2002. - 22 p.
15. Shields C. Prevalens and mechanisms of secondary intraocular pressure elevation in eyes with intraocular tumors // Ophthalmology. - 1987.-Vol. 94. - P. 893-846.
16. Stafford W., Yanoff M., Parnell B. Retinoblastoma initially misdiagnosed as primary inflammation // Arch. Ophthalmology. - 1969. - Vol. 82. - P. 771-773.

MySono-U6

Легкість і зручність в новому обсязі.
Біля ліжка пацієнта, в операційній або на спортивному майданчику - завжди готовий до використання.