УЗД сканер H60
Точність, легкість, швидкість!
Універсальна система - сучасний дизайн, висока функціональність і простота у використанні.
Вступ
Проста (солітарна) кіста нирки - доброякісне, тонкостінні, об'ємне утворення, яке розвивається в паренхімі нирки, чітко відокремлене від основної паренхіми фіброзної капсулою (яка вистелена плоскоклітинний або кубічним епітелієм), що містить, як правило, серозну рідину. За даними різних авторів, проста кіста нирки зустрічається від 1,8 до 50% випадків [1-4]. З використанням в клінічній практиці УЗД і КТ кількість виявлених солітарних кіст нирок значно зросла у обстежуваних хворих з урологічної патологією. Прості кісти нирок спостерігаються частіше у віці 50 років і старше, зустрічаються частіше у чоловіків, ніж у жінок в співвідношенні від 3: 2 до 2: 1.
Вважається, що зручною в клінічній практиці є така класифікація простий кісти нирки: 1) вроджена чи набута; 2) одностороння або двостороння; 3) одиночна або множинна; 4) серозна, геморагічна або інфікована; 5) інтрапаренхімная, кортикальна, окололоханочная, субкапсулярна.
Загальноприйняті три основні теорії патогенезу простий кісти нирки.
- Ретенційних-запальна. Кіста розвивається в результаті обструкції канальцевий і сечових шляхів, а також запалення, в тому числі, що виникає в період внутрішньоутробного життя.
- Проліферативно-неопластична. Кіста виникає як наслідок надмірної проліферації ниркового епітелію (уротелия) з частим злоякісним перетворенням.
- Ембріональна. Кіста розвивається в результаті дефектного з'єднання між фільтраційної і секреторної частинами метанефронов і екскреторної тканини мезонефрального протоки (Вольф протока).
Більшість простих кіст нирок протікають безсимптомно і виявляються випадково при обстеженні дорослої людини. В інших же ситуаціях на тлі аномалії структури паренхіми нирки розвиваються різні захворювання і ускладнення.
Болі в поперековій області зустрічаються у 66,3-90,8% пацієнтів, зазвичай носять тупий характер і пояснюються підвищенням внутрипочечного тиску або натягом судинно-нервового сплетення по ходу ниркової ніжки, або гострим порушенням відтоку сечі з чашечнолоханочной системи.
Наступним симптомом є гематурія, зумовлена підвищенням венозного тиску в форнікальних венах, внаслідок скручування або навіть перегину вени через ниркову артерію (при закиданні верхнього полюса з кістозним освітою наперед), а також в результаті розлади гемодинаміки (при торзія судинної ніжки) внаслідок патологічної рухливості нирки. Даний симптом, на думку різних авторів, зустрічається в 18-64,2% випадків.
Пальпируемое пухлиноподібнеосвіта визначається у 7,6-52% пацієнтів, а пиурия при поєднанні кістозних утворень з пієлонефритом - у 56,3-78,8%.
Думки про вплив простих кіст на функціональний стан нирок суперечливі. Одні автори вважають, що наявність кістозного освіти супроводжується порушенням екскреторної функції нирки, інші - заперечують цей вплив.
Деякі автори вважають, що наявність кістозного освіти призводить до артеріальної гіпертензії, яка зумовлена зростаючою виробленням реніну. Даний симптом зустрічається у 7,1-44% пацієнтів і найчастіше при поликистозе нирок.
Прості кісти нирок можуть ускладнюватися інфікуванням в 1,48-51% випадків, крововиливом - 0,44-31% або розривом стінки кісти в 0,89-18% випадків.
На тлі аномалій розвитку нирок різні захворювання (хронічний пієлонефрит, гідронефроз, нефролітіаз) зустрічаються в два рази частіше, при цьому багаторазово зростає загроза приєднання таких грізних ускладнень, як хронічна ниркова недостатність і нефрогенна гіпертонія.
Лабораторні методи дослідження (аналіз крові, сечі) в діагностиці кістозних захворювань нирок дозволяють отримати інформацію про функціональний стан нирок, виявити наявність запального процесу в сечовидільної системи.
При наявності більш інформативних методів діагностики традиційні рентгенологічні методи дослідження (оглядова і екскреторна урографія, ретроградна пієлографія) вже не можуть задовольняти сучасним вимогам діагностики простих кіст нирок. Вони повинні розглядатися як допоміжні методи, що дозволяють уточнити деякі анатомо-функціональні особливості нирок, визначити наявність або відсутність порушення відтоку сечі з нирки, супутніх урологічних патологічних змін.
Завдяки високій інформативності ультрасонографія стала одним з провідних методів виявлення простий кісти нирки. УЗД дозволяє виявити кістозний характер об'ємного утворення, оцінити чіткість контурів, визначити розміри і локалізацію, уточнити взаємини з прилеглими органами. У 90% спостережень цей метод дає можливість визначення подальшої тактики стосовно хворого. Крім того, УЗД є одним з надійних методів контролю за безпекою виконання діагностичних і лікувальних пункцій кіст нирок. Даний метод неінвазівен, економічно вигідний, не завдає незручностей хворому, легко виконаємо, зазвичай не вимагає підготовки хворого, не залежить від функціонального стану нирок, що не піддає ризику опромінення, дозволяє проводити динамічне спостереження і скринінг [1-16].
КТ нирок - найбільш точний метод діагностики кіст нирок. Є методом вибору для вирішення питання про можливе онкологічному процесі, оцінки стану кровопостачання освіти, визначення розмірів, контурів, поширенні освіти всередині і поза нирки. КТ дозволяє отримати високо інформативне пряме зображення структури нирок і наявних новоутворень, в порівняльному аспекті судити про їхню форму і величиною, визначити значення "щільності" різних ділянок тканин [1-13, 15, 16].
Переваги КТ виявляються при виконанні так званої "методики посилення", яка полягає у внутрішньовенному введенні водорозчинних йодовмісних контрастних препаратів. На відміну від кіст, злоякісні новоутворення накопичують рентгеноконтрастний препарат, при цьому щільність пухлини збільшується більш ніж на 5-15Н.
Діагностичні пункції кіст нирок слід застосовувати при отриманні суперечливих результатів від попередніх методів обстеження. Крім того, діагностична частина пункционного методу при простій кісті нирки закономірно переходить безпосередньо в лікувальний вплив і в переважній більшості випадків закінчується введенням в порожнину кісти склерозирующих речовин [1, 3, 4, 8, 12].
Перша категорія - проста солітарна кіста нирки. При УЗД проста кіста нирки представляється у вигляді ехонегативного освіти округлої або овальної форми. Характерні відсутність візуалізації стінок і внутрішніх структур в освіті, чіткі рівні безперервні контури. Можлива наявність ефекту спинного посилення відповідно до об'єму кісти (рис. 1).
Мал. 1. Ехограми простий кісти нирки (I категорія).
а) Освіта має округлу форму, чіткі рівні контури. Стінка, хоч я знаю, внутрішні структури і перегородки відсутні.
б) Кіста має ехонегатівних вміст і чіткий дзеркальний артефакт (ефект дорсального посилення).
Проста кіста нирки при КТ візуалізується як гомогенне округле утворення без видимої капсули, чітко відмежоване від нормальної паренхіми. Освіта має однорідну, відносно низьку щільність, відповідну щільності води (0 ... + 20Н). При КТ з внутрішньовенним посиленням щільність, розміри і форма освіти не змінюються (рис. 2).
Мал. 2. Комп'ютерні томограми множинних простих кіст єдиної правої нирки (I категорія).
а) До контрастування визначаються три гомогенних округлих освіти з чіткими рівними контурами, без видимої капсули, однорідної щільності, характерної для води.
б) Після введення контрастної речовини кісти не змінюють форму, розміри і щільність.
Якщо кіста невеликих розмірів і КТ-дослідження зроблено товстими зрізами, то може спостерігатися ефект усереднення щільності або частковий об'ємний ефект (феномен парціального об'єму при малих утвореннях). При виявленні малих утворень додатково проводиться дослідження з тонкої каллімаціей рентгенівськогопучка (тонкі зрізи): ширина каллімаціі пучка рентгенівського випромінювання становить максимум 1/2 від діаметра кісти.
спостереження 1
Хвора І., 41 роки, поступила в ГУОЗ "Кемеровська обласна клінічна лікарня" зі скаргами на болі в поперековій ділянці зліва. Болі турбують протягом декількох років. При диспансерному спостереженні 3 роки тому після УЗД виявлена кіста лівої нирки, при надходженні виявлено зростання кісти в динаміці. Об'єктивне обстеження не виявило діагностично значущих відхилень в фізикальному статус. Загальний і біохімічний аналізи крові, загальний аналіз сечі в межах норми.
Екскреторна урографія. Нирки розташовані типово, права нирка звичайних розмірів, екскреторна функція збережена з обох сторін. Зліва нирка збільшена в розмірах в проекції нижнього полюса за рахунок додаткової освіти до 50 мм в діаметрі. Деформації чашково-мискової системи не виявлено.
Висновок: Об'ємне утворення в проекції нижнього полюса лівої нирки.
Ультразвукове дослідження нирок. Нирки розташовані типово. Контури рівні, чіткі, рухливість збережена, порожнинна система не розширена. Сечовід не візуалізується. Конкрементів не виявлено. У проекції нижнього полюса лівої нирки, екстраренальную, візуалізується ехонегатівних утворення округлої форми, діаметром до 50 мм, з чіткими, рівними, безперервними контурами, стінка, хоч я знаю, внутрішні структури відсутні. Є ефект дорсального посилення.
Висновок: Кіста I категорії в проекції нижнього полюса лівої нирки. Зростання кісти в динаміці при порівнянні з попереднім УЗД (рис. 3).
Мал. 3. Спостереження 1. Ехограма простий кісти лівої нирки (I категорія).
Комп'ютерна томографія. У нижньому полюсі лівої нирки визначається гомогенне утворення з чіткими контурами, округлої форми, однорідне по ехоструктура, без ознак капсули, чітко відмежована від нормальної паренхіми, з рівномірно зниженою щільністю зображення до +7 HU за шкалою Хаундсвільда, діаметр 50 мм. Після введення контрастної речовини освіта не змінює свою форму, розміри і щільність.
Висновок: Кіста I категорії в проекції нижнього полюса лівої нирки (рис. 4).
Мал. 4. Спостереження 1. Комп'ютерні томограми простий кісти лівої нирки (I категорія).
а) До контрастування.
б) Після введення контрастної речовини.
З огляду на доброякісний характер кісти пацієнтці проведена лікувально-діагностична пункція під контролем УЗД з наступною склеротерапией: під місцевою анастезії 0,25% новокаїну проведена пункція кісти лівої нирки. Вилучено 50 мл світлої серозної рідини, яка спрямована на цитологічне дослідження. Введено 96% спирт в обсязі 1/10 від віддаленої рідини, експозиція 5 хвилин, спирт вилучено.
При цитологічному дослідженні рідини клітинних елементів не виявлено.
Проведене через 1, 3, 6 і 12 місяців УЗД рідинних утворень в лівій нирці не виявило (рис. 5).
Мал. 5. Спостереження 1. УЗД нирки через 12 міс.
Рецидиву кісти у даної пацієнтки при динамічному УЗД протягом чотирьох років не було відзначено.
Друга категорія - доброякісні кистовидная освіти, мінімально ускладнені кісти, але викликають деякі сумніви з результатами променевої діагностики. Найчастіше це кісти після крововиливів або запалень, що мають більш складну структуру, ніж прості кісти. Тому обидва визначення кіст - складні (за структурою) і ускладнені (запалення, крововилив) - мають діагностичне підтвердження. У російськомовній літературі частіше використовується термін "складні кісти", так як поняття "ускладнені" нерідко асоціюється з озлокачествлению. Однак перший термін також не цілком точно визначає істота поняття "complicated cyst".
Першим із критеріїв, які змушують віднести освіту до II категорії, є візуалізація стінки кісти при УЗД і / або КТ (рис. 6, 7).
Мал. 6. Ехограма складної (кортикальной) кісти (II категорія) і простий кісти лівої нирки.
Чітко визначається тонка рівна стінка у кортикальной кісти.
Мал. 7. Комп'ютерні томограми складної (кортикальной) кісти (II категорія) лівої нирки і пара пельвікальних кіст обох нирок.
а) До внутрішньовенного контрастування (визначається вибухне латерального контуру лівої нирки, підозріле на новоутворення).
б) Після контрастування (освіту за латерального контуру не змінює щільність і стає гіподенсівним по відношенню до паренхімі нирки; парапельвікальние кісти не накопичують контрастний препарат).
Наявність перегородки - другий не менш важливий і самостійний ознака. Для II категорії кіст характерна наявність поодиноких тонких, рівних перегородок, товщиною 1 мм і менше, що примикають до стінок кіст без видимого потовщення. При КТ з контрастуванням невидима до цього перегородка може накопичувати контрастний препарат і ставати видимою.
спостереження 2
Хворий С., 49 років, поступив в ГУОЗ "Кемеровська обласна клінічна лікарня" зі скаргами на біль в поперековій ділянці справа. Хворий протягом місяця. При огляді діагностично значущих відхилень в фізикальному статусі не виявлено. Загальний і біохімічний аналізи крові, загальний аналіз сечі в межах норми.
Ультразвукове дослідження нирок. Нирки розташовані типово. Контури рівні, чіткі, рухливість збережена, порожнинна система не розширена. Сечовід не візуалізується. Конкрементів не виявлено. У правій нирці, в середньому сегменті, екстраренальную, візуалізується ехонегатівних утворення діаметром до 60 мм, з чіткими, рівними, безперервними контурами, чіткої стінкою, є ефект дорсального посилення, в порожнині кісти візуалізується солітарна перегородка товщиною 1 мм, яка прикріплюється до стінки кісти без видимого потовщення.
Висновок: Кіста правої нирки середнього сегмента II категорії (рис. 8).
Мал. 8. Спостереження 2. Ехограма складної кісти правої нирки (II категорія).
Комп'ютерна томографія. У правій нирці в середньому сегменті визначається гомогенне утворення з чіткими контурами, округлої форми, рівномірно зниженою щільністю +6 HU за шкалою Хаундсвільда, діаметром до 60 мм. Ознаки капсули відсутні, кіста чітко відокремлена від нормальної паренхіми. Після введення контрастної речовини освіта не змінює свої розміри, форму і щільність. У порожнині освіти визначається солітарна перегородка, товщиною до 1 мм, яка при контрастировании накопичує контраст.
Висновок: Кіста правої нирки середнього сегмента II категорії (рис. 9).
Мал. 9. Спостереження 2. Комп'ютерна томограма складної кісти правої нирки (II категорія).
З лікувальною метою під місцевою анастезії 0,25% новокаїну проведена дворазова лікувально-діагностична пункція кісти правої нирки з наступною склеротерапией. Вилучено 60 мл світлої серозної рідини, яка відправлена на цитологічне дослідження. Введено 96% спирт в обсязі 1/10 від віддаленої рідини, експозиція 5 хвилин, спирт вилучено (рис. 10).
Мал. 10. Спостереження 2. Лікувально-діагностична пункція під УЗ-контролем. Чітко видно кінчик голки.
При цитологічному дослідженні рідини клітинних елементів не виявлено. Динамічне УЗД через 1, 3, 6 і 12 міс рідинних утворень в правій нирці не виявило (рис. 11).
Мал. 11. Спостереження 2. УЗД нирки через 12 міс.
Рецидиву кісти при динамічному спостереженні протягом чотирьох років не відзначено.
Наступним діагностичним ознакою, що дозволяє віднести освіту до II категорії, є характер відкладень кальцію (особливо кальцифікації). До існування КТ основним методом визначення кальцинатов був рентгенологічний, який ефективний у 4-11%. Крім того, виявлення кальцинатів при рентгенологічному дослідженні не дозволяє визначити характер освіти (кіста, ехінококоз, абсцес, туберкульоз, ангіоміоліпома, пухлина). В даний час основним методом діагностики кальцинатів є КТ. Наявність кальцинатов в кісті завжди тривожний знак можливого виникнення злоякісної пухлини. Але, незважаючи на це, маленькі кальцінати лінійної форми можуть зустрічатися в стінці або перегородці доброякісних кіст. Розміри і форма кальцинатов особливо важливі в диференціальної діагностики.
Якщо всі інші радіологічні ознаки, отримані при УЗД і КТ, визначають кісту як доброякісна пухлина, то наявність одиничного кальціната в солитарной перегородці в вигляді тонкого вогнища лінійної форми (без наявності ділянок тканинної щільності в освіті) який суперечить визначенню даної кісти як складної, але не злоякісної, і дозволяють віднести її до II категорії (рис. 12, 13).
Мал. 12. Ехограма складної кісти правої нирки (II категорія).
Ехонегатівних утворення округлої форми, з рівними контурами, чіткої стінкою і ефектом дорсального посилення. У порожнині кісти візуалізується поодинока перегородка з Кальцинати.
Мал. 13. Комп'ютерна томограма правої нирки з контрастуванням.
Складна кіста правої нирки (II категорія). Освіта (стрілка) має округлу форму, рівні контури, чітку стінку. Щільність освіти відповідає щільності води. У порожнині освіти видна одиночна перегородка з лінійним Кальцинати в ній.
Поодинокі кальцинати в вигляді лінійної форми вогнищ можуть розташовуватися в кісті також і пристеночно. Якщо при цьому збережені всі інші ознаки простий кісти нирки при УЗД і КТ, то освіту можна вважати доброякісним (рис. 14, 15).
Мал. 14. Ехограми складних кіст нирок (II категорії).
а) Візуалізуються пристеночно кілька кальцинатів.
б) Візуалізуються пристеночно одиночний великий кальцинат.
в) Візуалізуються кілька пристінкових кальцинатов лінійної форми.
Мал. 15. Комп'ютерні томограми складної кісти правої нирки (II категорія).
а) До внутрішньовенного контрастування освіту практично не виявляється, видно лише точковий кальцинат.
б) Після контрастування визначається кіста неправильної форми, з пристінковим одиничним Кальцинати.
До II категорії відносяться і освіти підвищеної щільності при проведенні КТ (зокрема геморагічні кісти). Виконання УЗД у таких пацієнтів підтверджує рідинний характер освіти. Але тут особливе значення має виконання КТ з внутрішньовенним "посиленням". Геморагічні кісти відрізняються потовщеними стінками, підвищеної ехогенності при УЗД і підвищеною щільністю при КТ. Кісти (на відміну від пухлин) не накопичують контрастну речовину і не змінюють своєї щільності (рис. 16).
Мал. 16. Комп'ютерні томограми складної (геморагічної) кісти (II категорія) і простий кісти лівої нирки.
а) До внутрішньовенного контрастування визначається округле гомогенне утворення з чіткими контурами, м'якотканинних щільності складної геморагічної кісти і проста кіста.
б) Після контрастування обидві кісти не змінюють свої розміри, форму і щільність.
література
- Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Газім М.А. Ультразвукові методи функціональної діагностики в урологічній практиці. М .: Изд. Р. Валент., 2001..
- Ахметов Н.Р. Хірургічне лікування солітарних кіст нирок: дис. ... канд. мед. наук. Уфа, 2000..
- Громов А.І. Діагностичний підхід до випадково виявленим дрібним патологічним утворенням в нирках // Сучасна променева діагностика в багатопрофільному лікувальному закладі. СПБ, 2004. С. 87-88.
- Пальмер П.Є. Керівництво з ультразвукової діагностики. ВООЗ Женева. М .: Медицина, 2000..
- Аляев Ю.Г., Крапівін А.А., Григор'єв Н.А. Особливості діагностики новоутворень нирки до 4 см // Мед. візуал. 2003. N2. С. 33-39.
- Аляев Ю.Г., Крапівін А.А. Резекція нирки при раку. М .: Медицина, 2001..
- Аляев Ю.Г., Крапівін А.А., Аль-Агбар Н.І. Маленька пухлина нирки // Урологія. 2002. N2. С. 3-7.
- Рублевський В.П., Рублевський Б.В., Іллінська Є.В., Лихачов А.Г. Малоінвазивна хірургія органів заочеревинного простору із застосуванням ретроперітонеоскопа. Матеріали науково-практичної конференції "Актуальні питання урології", Кемерово, ІнСЕПЗ. 2002. С.129-132.
- Трапезникова М.Ф., Глибін П.А., Морозов А.П. та ін. ангіогенного фактори при нирково-клітинному раку // Онкоурологія. 2008. N4. С. 82-87.
- Хінман Ф. Оперативна урологія: Атлас: Пер. з англ. М .: ГЕОТАР-МЕД. 2001.
- Bruyn R., Gordon I. Imaging in cystic renal disease // Arch Dis Child. 2000. V. 83. P. 401-407.
- Brian D. Davison MR Imaging of Renal Masses Interpreted on CT to Be Suspicious // AJR. 2000. V. 174. P. 1017-1022.
- Chung BH, Kim JH, Hong CH Comparison of single and multiple sessions of percutaneous sclerotherapy for simple renal cyst. BJU Int. 2000. V. 85. N 6. P. 626-627.
- Delakas D., Karyotis I., Loumbakis P. Long-term results after percutaneous minimally invasive procedure treatment of symptomatic simple renal cysts // Int Urol Nephrol. 2001. V. 32. N 3. P. 321-326.
- Hashimoto Y., Kimura G., Tsuboi N. Usefulness of power Doppler ultrasound in a patient with renal cell carcinoma in the wall of a simple renal cyst // Hinyokika Kiyo. 2001. V. 47. N 5. P. 325-327.
- Scialpil M., Di Maggio A. Small Renal Masses // AJR. 2000. V. 175. P. 751-755.
УЗД сканер H60
Точність, легкість, швидкість!
Універсальна система - сучасний дизайн, висока функціональність і простота у використанні.
