MEDISON.RU - ТФН при ТВУЗІ у вагітних, відібраних для накладення швів на шийку матки - MA Emam

1. УЗД сканер HS60
2. Введення і цілі роботи
3. Пацієнти і методи дослідження
4. Результати дослідження
5. Обговорення
6. Висновок і рекомендації
7. література
8. УЗД сканер HS60

УЗД сканер HS60

Професійні діагностичні інструменти. Оцінка еластичності тканин, розширені можливості 3D / 4D / 5D сканування, класифікатор BI-RADS, опції для експертних кардіологічних досліджень.

За допомогою трансвагінального ультразвукового дослідження (ТВУЗІ) в поєднанні з трансфундальним натисканням (ТФН) проводилося динамічне спостереження 50 жінок без клінічної симптоматики з истмикоцервикальной недостатністю або загрозою її в анамнезі. Як "відповіді на трансфундальное тиск" розглядалося вкорочення цервікального каналу, придбання внутрішнім зевом лійкоподібної форми і (або) вибухне оболонок плода в цервікальний канал. У хворих, які задовольняли критеріям включення і ультразвукових діагностичних критеріїв, проводилася модифікована операція McDonald.

Вагітні перебували під динамічним наглядом, що включав ТВУЗІ. Мало місце значно більш низьке число своєчасно завершилися вагітностей серед хворих, у яких спостерігався відповідь на ТФН (група А), в порівнянні з тими, у яких не було реакції (група Б). У групі А в порівнянні з групою Б було достовірно більш високе число передчасних пологів , Викиднів, передчасних розривів оболонок і зміщення шва. У той же час частота укорочення шийки сама по собі була найменше пов'язана з виношуванням вагітності і ускладненнями оперативного лікування на відміну від випинання оболонок, коли ускладнення спостерігалися найчастіше. Ми приходимо до висновку, що застосування ТФН при проведенні ТВУЗІ для виявлення истмикоцервикальной недостатності повинно проводитися в плановому порядку і повторюватися у хворих групи ризику. Крім того хворі, які відповідають на ТФН, краще реагують на заходи щодо збереження вагітності, і у них рідше виникають ускладнення.

Введення і цілі роботи

Поняття "истмикоцервикальной недостатність" вказує на нездатність нижній частині матки зберігати розвивається вагітність [1]. На початку другого триместру подовжується перешийок матки і у хворих з неспроможністю шийки відбувається її розширення без скорочень матки. Це розширення внутрішнього зіва видно при ультрасонографії і пальпується при піхвовому дослідженні [2]. Частота истмикоцервикальной недостатності становить від 1:54 до 1: 1000 пологів [3,4]. Значний розкид пов'язаний як із суб'єктивними факторами, так і з різними анамнестическими і фізикальними критеріями, які використовуються для постановки діагнозу [5].

Ультразвукове дослідження - об'єктивний метод, що дозволяє оцінити анатомію шийки матки і її внутрішнього зіву [6,7].

Багато авторів приводять ультразвукові критерії діагнозу истмикоцервикальной недостатності. Використовуються різні порогові значення довжини і ширини шийки, діаметра внутрішнього зіву [8-13].

Застосування тиску на звід матки (ТФН) під час проведення трансвагінального ультразвукового дослідження (ТВУЗІ) для оцінки стану шийки і внутрішнього зіву - простий метод, який був запропонований Guzman і співавт. (1994) [14] для виявлення безсимптомної истмикоцервикальной недостатності. Основою відновної операції серкляжа є посилення переходу між фіброзної шийкою і м'язовим перешийком матки (внутрішнім цервикальним зевом) [15].

Мета цієї роботи - вивчення анатомічних змін шийки матки під час вагітності, застосовуючи ТФН при виконанні ТВУЗІ у хворих з истмикоцервикальной недостатністю або її загрозою в анамнезі, а також вивчення наслідків вагітності після накладення швів на шийку у випадках позитивної відповіді на трансфундальное тиск.

Пацієнти і методи дослідження

З травня 1994 по березень 1996 р у відділенні невиношування вагітності, відділення акушерства і гінекології клініки Університету Мансура за допомогою ТВУЗІ в поєднанні з ТФН проводилося динамічне спостереження 50 жінок з истмикоцервикальной неспроможністю або загрозою її в анамнезі без клінічної симптоматики. Як фактори ризику в даній роботі використовувалися: наявність більш ніж двох викиднів в другому триместрі вагітності, необхідність екстреного накладення швів на шийку в анамнезі, наявність аномалій матки, що передують передчасні роди . У кожної вагітної жінки було проведено загальне обстеження для виключення частих причин повторних викиднів і передчасних пологів. Критеріями включення були: відсутність багатоплідної вагітності, відсутність скарг на болі в животі, кровотечі, виділення або відчуття тяжкості внизу живота.

У даній роботі був використаний ультразвуковий сканер SA-1500 (Medison, Південна Корея) з конвексним вагінальним датчиком (6,5 МГц). При трансвагинальном ультразвуковому дослідженні для вимірювання довжини шийки проводилася лінія через центр цервікального кана-ла (анехогенние або гіпоехогенні простору-ство) від вагінального краю децидуальної пластинки (ультразвуковий внутрішній зів) дощенту ультразвукового зовнішнього зіву. Вимірювалися ширина внутрішнього зіву і товщина шийки на його рівні. Крім того вимірювалося вибухне оболонок плода через внутрішній зів. Ультразвуковими критеріями діагностики истмикоцервикальной недостатності (по Rumack і співавт., 1991 [16]) були: довжина цервікального каналу менше 30 мм, діаметр внутрішнього зіву більше 8 мм, вибухне плодових оболонок через цервікальний канал.

ТФН проводилося протягом приблизно 30 секунд ульнарная краєм лівої руки по осі матки, лівий ліктьовий суглоб був напівзігнутих. Ми оцінювали ступінь укорочення цервікального каналу, придбання внутрішнім зевом лійкоподібної форми з вибухне оболонок плода в цервікальний канал або без такого. Поява одного з цих ознак розцінювалося як "відповідь на трансфундальное тиск".

У вагітних, які задовольняли критеріям включення і ультразвукових діагностичних критеріїв з реакцій або без реакції на ТФН, проводилося накладення швів на шийку протягом 24 годин після останнього ультразвукового дослідження. На 14-20 тижні вагітності, після виключення вроджених аномалії плода, несумісних з життям, перший з авторів проводив модифіковану операцію McDonald з використанням шовку (N2) [17]. Жодній з жінок не проводилась тривала профілактика за допомогою токолитики. Хворі спостерігалися клінічно і за допомогою ТВУЗІ, кожна пацієнтка служила контролем для самої себе, фіксувалися якесь істотне скорочення шийки, розширення внутрішнього зіву або вибухне оболонок під час вагітності.

Результати дослідження

На підставі ультразвукової картини і відповіді на ТФН 50 вагітних були розділені на 4 групи.

Група 1. Високий ризик, однак відсутні ультразвукові ознаки, відсутня відповідь на ТФН (8 випадків).
Група 2. Відсутні ультразвукові ознаки, має місце відповідь на ТФН (6 випадків).
Група 3. Чи відповідають ультразвуковим критеріям, є відповідь на ТФН (20 випадків).
Група 4. Чи відповідають ультразвуковим критеріям, відсутня відповідь на ТФН (16 випадків) (без посилення вже наявних ультразвукових змін).

У групі 1 спостерігався один хибно негативний результат з восьми. На терміні 16 тижнів результат первинного дослідження був негативним і при подальшому спостереженні, на терміні 20 тижнів було зафіксовано розширення внутрішнього зіва, хворий проведено накладення швів на шийку і пологи відбулися в строк. В анамнезі цієї хворої були передчасні пологи. Стався лише один викидень в середині триместру. У решти шести жінок вагітність завершилася своєчасними пологами.

В інших трьох групах всім жінкам проводилася операція накладення швів на шийку матки, ці дані сумарно представлені в табл. 1 і 2. Середній термін вагітності при накладенні швів склав 16,6 ± 2,6 у жінок з відповіддю на ТФН і 17,2 ± 2,8 у тих, хто не відповів на ТФН.

Таблиця 1. Порівняння результатів вагітності та ускладнень оперативного лікування з відповіддю на ТФН.

* Статистично достовірна нижча частота своєчасних пологів в групі А в порівнянні з групою Б.
* Статистично достовірний вищий рівень передчасних пологів, викиднів, передчасного розриву плодових оболонок і зміщення шва в групі А в порівнянні з групою Б.

Таблиця 2. Порівняння результатів вагітності та ускладнень оперативного лікування з типом реакції шийки матки на ТФН у 26 жінок.

Обговорення

Діагноз истмикоцервикальной недостатності під час вагітності не завжди простий. Cousins ​​(1980) [18] описав типовий анамнез при цьому стані з епізодами повторних, рясних безболісних виділень з матки, які наступають без супутнього кровотечі або скорочень матки. Насправді, у більшості хворих такий анамнез відсутній. Ще важливіше, що у деяких жінок з ризиком истмикоцервикальной недостатності внутрішній зів виглядає нормально і шийка має нормальну довжину, як у жінок з групи 1 в нашому дослідженні. Ці випадки підвищують кількість хибно-негативних результатів діагностики і випадків невстановленого діагнозу истмикоцервикальной недостатності навіть при використанні ТВУЗІ - об'єктивного методу оцінки анатомії шийки і її внутрішнього зіву. У багатьох роботах було показано перевагу ТВУЗІ перед трансабдомінальним ультразвуковим дослідженням в діагностиці анатомічних змін шийки матки [19-21].

У групі 1 при динамічному спостереженні був виявлений один псевдонегативну діагноз (з восьми випадків загрози переривання вагітності), навіть після використання ТФН. При цьому також спостерігалося розширення внутрішнього зіва. Цей симптом на 20 тижні вагітності показує, що для діагностики истмикоцервикальной недостатності необхідне проведення повторних ультразвукових досліджень, оскільки такий стан є не статичним, а скоріше динамічним процесом [22]. У той же час, єдиний випадок викидня в II триместрі, який стався в цій групі з урахуванням повторних випадків переривання вагітності в середині триместру, може бути віднесений до нерозпізнаним випадків обміну людськими лейкоцитарних антигенами з матір'ю або збалансованої транслокації з материнською хромосомою [25].

У групі 2 при використанні тільки ТВУЗІ було шість (12%) псевдонегативних висновків, однак застосування ТФН виявляло приховану истмикоцервикальной недостатність, що свідчить про те, що ТФН може дати важливу додаткову інформацію і має проводитися в плановому порядку в кожному випадку. Guzman і співавт. (1994) [24] описав 14 жінок з відповіддю на ТФН (45%) з 31 із загрозою истмикоцервикальной недостатності. Це відрізняється від наших результатів значно, але ця різниця не є істинним, оскільки в нашому дослідженні всі жінки, які відповіли на ТФН, були в групах 2 і 3 (26 випадків - 52%).

Мал. 1. Хвора з високим ризиком викидня, але яка не відповідає ультразвуковим критеріям.

Мал. 2. Розширення внутрішнього зіву (11 мм) і вкорочення шийки матки (26 мм).

IO - внутрішній зів; EO - зовнішній зів; F - головка.

Мал. 3. Розширення внутрішнього зіву і вибухне плодових оболонок.

У своїй роботі ми спробували більш-менш стандартизувати силу тиску, який чинився на верхню частину шийки матки тим, що процедуру виконував протягом 30 секунд один і той же дослідник. Натискання проводилося протягом приблизно 30 секунд ульнарная краєм лівої руки по осі матки, при цьому лівий ліктьовий суглоб був напівзігнутих.

У більшості досліджень, в яких оцінювався поліпшення результату вагітності після накладення швів на шийку матки, при порівнянні частоти виношування вагітності до і після процедури кожна пацієнтка служила контролем для самої себе. З одного боку, за відомостями Shortle і Jewelewicz (1989) [25] при проведенні операції Shirdokar виношування вагітності підвищується з 21 до 76%, при операції McDonald - з 23 до 74%. З іншого боку, літературні дані свідчать, що ускладнення оперативного лікування можуть привести до передчасного розриву амніотичної оболонки (1 - 13%) [26,27].

У нашому дослідженні проводилася модифікована операція McDonald. З табл. 1 видно, що у жінок, що відповідали на ТФН (група А), спостерігалися велика частота виношування вагітності і більш високий рівень ускладнень, ніж в групі Б. Таким чином застосування ТФН під час ТВУЗІ може мати прогностичне значення щодо спроможності накладення швів на шийку матки .

При встановленні типу реакції на ТФН ми відзначили, що одне вкорочення шийки матки щонайменше 1 раз співпало з виношуванням вагітності і ускладненнями операції на відміну від вибухне оболонок, при якому спостерігалася найбільш висока частота ускладнень (див. Табл. 2). Varma і співавт. (1986) [29] показали, що вкорочення шийки матки є фізіологічним у другому триместрі вагітності і відзначили, що жінки з короткою шийкою матки (менше 2,5 см) мають хороший прогноз у разі, якщо дилатація мінімальна (менше 0,5 см) . У той же час слід зауважити, що на довжину шийки не впливають вагітності і пологи в минулому, і довжина шийки поза вагітності складає в середньому 2,5 см, в той час як при вагітності - 3,7 см [30].

Як вказували Vualama і Kivikoski (1983) [31], найбільш важливою ознакою истмикоцервикальной недостатності є вибухне оболонок через частково розкритий цервікальний канал; автори проводили накладення швів на шийку лише при наявності випинання оболонок.

Висновок і рекомендації

Застосування ТФН при проведенні ТВУЗІ для виявлення истмикоцервикальной недостатності повинно проводитися в плановому порядку і повторно - у хворих групи ризику для зниження частоти помилково негативні результати ТВУЗІ.

Жінки, які відповідають на ТФН, особливо при наявності випинання оболонок і (або) розширення цервікального каналу, краще реагують на заходи щодо збереження вагітності, проте у них частіше виникають ускладнення після накладення швів на шийку матки, ніж у пацієнток без відповіді на ТФН або лише з укорочением шийки матки.

література

1. Plauche, W. С., Morrison, J., and О'Sullivan, MJ, Surgical Obstetrics, (WB Saunders Company, 1992), 178.
2. Okitsu, 0., Mimura, Т., Nakayama, Т., and Aono, Т., "Early prediction of pre-term delivery by transvaginal ultrasonography". Ultrasound Obstet. Gynec., Vol. 2, (1992), 402-9.
3. Harger, JH, "Cervical cerclage: patient selection, morbidity, and success rates". Clinical Perinatal, 10, (1983), 321.
4. Cousins, L., "Cervical incompetence: A time for reappraisal". Clinical Obstet. GynecoL, 23, (1980), 467.
5. Ayers, JW, DeGrood, RM, and Compton, AA, "Evaluation of cervical length in pregnancy: Diagnosis and management of pre-term cervical effacement in patients at risk for premature delivery", Obstet. GynecoL, 71, (1988), 939-44.
6. Anderson, HF, Nugent, CE, Wanty, S., and Hayashi, RH, "Prediction of risk for pre-term delivery by ultrasonographic measurement of cervical length". Am. J. Obstet. Gynecol, 163, (1990), 859-67.
7. Okitsu.
8. Mahran, M., The role of ultrasound in the diagnosis of the incompetent cervix, ed. Kurjak, A., Recent advances in ultrasound diagnosis, (2nd ed. Oxford: Exceprta Medica, 1980), 505-514.
9. Vanna, TR, Patel, RH, and Pillai, V. "Ultrasonic assessment of the cervix in normal pregnancy," Acta. Obstet. GynecoL Scand., 62 (1983), 229-31.
10. Rumack.
11. Smith, CV, Anderson, JC, Matamaros, A., and Ray burn, WF, "Transvaginal sonography of cervical width and length during pregnancy", J. Ultrasound Med., II (1992), 465.
12. Fleischer and Kepple.
13. Campbell, S., Chervenak, FA, and Glenn, CI, "Cervical incompetence," Ultrasound in obstetrics and gynecology. Vol. 2,1449, (Boston, Toronto, and London, 1993), +1458.
14. Guzman, ER, Joanne, C., Rosenberg, BS, Houlihan, C., Ivan, J., Wala, R., Dron, DMS, and Robert, K., "A new method using vaginal ultrasound and transfundal pressure to evaluate the asymptomatic incompetent cervix ", Obstet. GynecoL, 83, (1994), 248-52.
15. Plauche.
16. Rumack.
17. Branch, W. "Operations for cervical incompetence," Clin. Obstet. GynecoL, 29, (1986), 240.
18. Cousins.
19. Brown, J., Thieme, G., Shah, D. Fleischer, A., and Boechm, F., "Transabdominal and transvaginal endosonography: evaluation of the cervix and lower uterine segment in pregnancy," Am. J. Obstet. GynecoL, 155, (1986), 721-726.
20. Anderson, Nugent, Wanty, and Hayashi.
21. Fleischer and Kepple.
22. Parulekar, SG, and Kiwi, R., "Dynamic incompetent cervix uteri: Sonographic observations," J. Ultrasound Med., 7, (1988), 481-485.
23. McIntyre, JA, McConnachie, PR, Taylor, C. G "and Faulk, WP," Clinical immunologic and genetic definitions of primary and secondary recurrent spontaneous abortions, "Fertil. Steril. 42, (1984), 849.
24. Guzman, Joanne, Rosenberg, Houlihan, Ivan, Wala, Dron, and Robert.
25. Shortle, В., and Jewelewicz, R., "Clinical aspects of cervical incompetence," (Yearbook Medical Publishers, 3,1989).
26. Seppala, M., and Vara, P., "Cervical cerclage in the treatment of incompetent cervix," Acta. Obstet. GynecoL Scand., 49, (1970), 343.
27. Aanoudse, JG, and Huisjes, HJ, "Complications of cerclage," Acta. Obstet. Gynaecol. Scand., 58, (1979), 255.
28. Okitsu, Minura, Makayama, and Aono.
29. Varma, Patel and Pillai.
30. Zymyn, S., "The length of the cervix and its significance," 9, J. Clin. Ultrasound, (1981), 267-9.
31. Vualama, P., and Kivikoski, A., "The incompetent cervix during pregnancy diagnosed by ultrasound," 62, Acta. Obstet. GynecoL Scand., 62, (1983), 19-21.

УЗД сканер HS60

Професійні діагностичні інструменти. Оцінка еластичності тканин, розширені можливості 3D / 4D / 5D сканування, класифікатор BI-RADS, опції для експертних кардіологічних досліджень.