Менінгіоми є найбільш часто виявляються внутрішньочерепними пухлинами. Вони являють собою приблизно 38% всіх внутрішньочерепних пухлин у жінок і 20% - у чоловіків. Вони частіше зустрічаються у жінок, ніж у чоловіків, і зазвичай діагностуються у осіб старше 30 років.
Розвиток методів візуалізації, таких як комп'ютерна томографія (КТ) і магнітно-резонансна томографія (МРТ) поліпшило можливості попередньої оцінки успіху операційного лікування, тобто повного видалення пухлини. Методи візуалізації дозволяють отримати інформацію про місце прикріплення пухлини до твердої мозкової оболонки, локалізації та тяжкості набряку, зміщення життєво важливих нейро-судинних структур, що потрібно для планування оперативного лікування, а також визначає результат лікування.
Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) поділяє менінгіоми на 3 великі категорії, що включають 15 підтипів:
- 1-й ступінь злоякісності (типова доброякісна) - 88-94% випадків
- 2-й ступінь злоякісності (атипова) - 5-7% випадків
- 3-й ступінь злоякісності (анапластична, або злоякісна) - 1-2% випадків.
Нейрорадіологія і нейрохірурги повинні бути готові до того, що іноді виглядають на КТ і МРТ нетиповим чином, що може бути пов'язано з різними гістологічними підтипами пухлини.
Атипові і злоякісні гістологічні типи пухлин, а також пухлини з гетерогенним характером контрастування на КТ відрізняються більшою ймовірністю рецидиву. Розвиваються з павутинної мозкової оболонки, зокрема, з менінготеліальних клітин. Більшість ростуть в сторону мозкової тканини і являють собою відокремлені освіти округлої або часточковий форми, чіткого контуру і з повним правом на твердої мозкової оболонки. Плоскі пухлини, т.зв. en plaque, инфильтрируют тверду мозкову оболонку і ростуть у вигляді тонкого листа або бляшки протягом твердої мозкової оболонки склепіння черепа, серпа або намету мозочка. Місце прикріплення до твердої мозкової оболонки може виглядати у вигляді відносно тонкої ніжки або, навпаки, широкого підстави. Оскільки м'яка і павутинна мозкові оболонки формують мембранний бар'єр між пухлиною і тканиною головного мозку, деякі ростуть в сторону підпавутинного простору, але інвазивний зростання в тканину головного мозку спостерігається нечасто.
діагностика менінгіоми
МРТ вважається найкращим методом дослідження для діагностики менингиом і їх подальшого спостереження. МРТ дозволяє з великою точністю виявити менінгіоми типу en plaque або задньої черепної ямки, які легко пропустити при КТ. Історично у КТ є ряд обмежень у здійсненні знімків в будь-яких інших проекціях, крім аксиальной. Проте, сучасна спіральна КТ, або мультідетекторний КТ (МДКТ / МСКТ), дозволяють значно поліпшити якість сагиттальних і корональних зображень, одержуваних на підставі аксіального знімка. У порівнянні з МРТ, на КТ важче розрізнити різні варіанти будови м'яких тканин.
Менінгіома лобової частки: КТ-картина. Після введення контрастної речовини видно характерний вид «колеса зі спицями» в структурі слабо контрастіруемой пухлини. Незважаючи на те, що даний патерн частіше спостерігається при ангіографії, він також відзначається на томографічних зображеннях.
МРТ того ж пацієнта, виконана після попередньої КТ: аксіальне Т1-зважене зображення після введення гадолінію і аксіальне Т2-зважене зображення. Видно велика менінгіома лобової області, розташована серединно, зі специфічним паттерном «колеса зі спицями».
Диференціальний діагноз в разі менінгіоми головного мозку проводиться з метастазами в тверду мозкову оболонку (найчастіше первинними осередками пухлини є рак грудей або простати), гемангіоперицитоми, гранулематозними захворюваннями (в т.ч. саркоидозом і туберкульозом), ідіопатичним гіпертрофічний пахіменінгіта, екстрамедулярним гемопоезу, гемангіомою , а також венозними синусами або синусами твердої мозкової оболонки. Іноді розрізнити зазначені стану складно, в таких випадках рекомендується повторний професійний аналіз КТ або МРТ. При специфічної анатомічної локалізації пухлини до уваги слід приймати і інші можливі діагнози, що включають вестибулярную Шван для пухлин мозжечково-мостового кута, макроаденом гіпофіза і краніофарингіом для пухлин параселлярной області, Хорді / хордосаркому для об'ємних утворень в області ската.
Рентгенографія при менінгіоми
У більшості випадків оглядова рентгенографія черепа не володіє діагностичною цінністю, оскільки не дозволяє отримати ніяких даних, які могли б вказувати на наявність менінгіоми. Іноді можуть відзначатися кальцифіковані ділянки або зони реактивного гіперостозу. У рідкісних випадках можуть бути видні ділянки остеолізу.
8. На рентгенівському знімку у фронтальній площині добре помітно кальцифікованими освіту в області лобової пазухи. На знімку в латеральної проекції освіту візуалізується догори від гратчастої пластинки. Незважаючи на те, що за результатами дослідження можна запідозрити, виявлені ознаки неспецифічні, і тому виявлене внутрішньочерепний освіту вимагає дообстеження за допомогою КТ.
Більшість рентгенівських знімків не відображають ознак наявності захворювання. Менінгіоми типу en plaque характеризуються дифузним гіперостоз, частіше в області крила клиноподібної кістки і птеріона. Такі результати дослідження з великою часткою ймовірності свідчать про наявність
хвороби.
Кальцинати всередині пухлини є значно більш рідкісним рентгенографическим проявом менінгіоми; це часто призводить до помилково-негативних результатів. Більшості пацієнтів не проводиться рентгенографічне дослідження, оскільки діагноз був підтверджений за допомогою КТ або МРТ.
КТ при менінгіоми
Комп'ютерна томографія (КТ) часто використовується для оцінки пухлин мозку. Зазвичай на зображенні без контрастного посилення вона представлена у вигляді чітко окресленого позамозкові (екстрааксіального) освіти з рівними краями, прилеглого до твердої мозкової оболонки. Приблизно 70-75% мають підвищену щільністю в порівнянні з навколишнім їх паренхіми головного мозку, а близько 25% - ізоденсівни. Рідкісна група пухлин (ліпобластний підтип) містять включення жиру і, таким чином, характеризуються зниженою рентгенівської щільністю.
Кальцинати є інший частою знахідкою; їх виявляють у 20-25% випадків. Кальцинати на КТ можуть бути вузловими, точковими або суцільними щільними. Часто спостерігається вазогенний паренхіматозний набряк навколишнього мозговойо тканини, візуалізується на знімку як ділянку паренхіми зниженої щільності. У деяких випадках набряк настільки виражений, що, з огляду на переважного ураження білої речовини, може виглядати у вигляді пальцевидних зон низької щільності. Втім, набряк відсутній приблизно в 50% випадків внаслідок повільного зростання пухлини.
Псамозних менінгіома. КТ-дослідження кальцифікованими об'ємного утворення, виявленого на рентгенівському знімку. На томограмі, отриманої на рівні верхньої межі орбіт, видно пухлину в області гратчастої пластинки (в області ольфакторной ямки).
Перевагою КТ над МРТ є краща візуалізація кісткової тканини. Гіперостоз підлягає кістки відзначається у 15-20% пацієнтів. Також можна виявити велику вираженість судинних борозен і нерегулярність будови компактного речовини коркового шару кістки. Рідше в освіті відзначаються крововиливи, утворення кіст і ділянки некрозу. Кісти як компонент менінгіоми можуть виникати всередині пухлини або між пухлиною і підлеглою тканиною головного мозку (з перешкодою відтоку спинно-мозкової рідини).
Менінгіома тім'яно-потиличної області: об'ємна 3D-реконструкція.
Внутрішньовенне введення контрасту допомагає в оцінці менінгіоми: в понад 90% випадків спостерігається інтенсивне рівномірне підвищення щільності після введення контрасту.
Неоднорідний характер контрастування може бути наслідком некрозу або, рідше, крововиливи.
З адняя тенториальном менінгіома на корональні КТ-зображенні з контрастним підсиленням. До намету мозочка прилягає об'ємне утворення підвищеної щільності з чіткими краями. Візуалізуються застій спинно-мозкової рідини, легкий набряк прилеглих тканин, гомогенний характер контрастування, а також розширення шлуночків.
Приблизно 90% менінгіом видно на КТ-зображеннях. Основна роль КТ, в порівнянні з МРТ, полягає у відображенні змін до підлягають кістках і наявності кальцинатів в пухлини.
Нетипова КТ-картина є основною причиною помилок в передопераційної постановці діагнозу. Так, можуть бути пропущені менінгіоми задньої черепної ямки. Крім цього, КТ не в змозі відобразити наявність кіст у внутрішньочерепних менінгіоми. Помилково-негативні результати можуть бути отримані при наявності кістозних утворень в менінгіоми головного мозку. До помилково-позитивних результатів можуть приводити великі зони відкладення кальцію в твердої мозкової оболонки, які можуть імітувати захворювання. Знизити кількість помилок, обумовлених людським фактором, допомагає друга думка.
Анапластична менінгіома лобової частки. Н а КТ-зображенні в режимі мозкового вікна і кісткового вікна Хаунсфільда видно велика внутрішньокісткова менінгіома. Виявлені КТ-феномени неспецифічні і можуть включати різні зміни від остеолізу до остеосклероза. Внутрішньокістковий менінгіоми становлять менше 1% пухлин кісткової тканини.
МРТ при менінгіоми
МРТ з використанням гадолінію є найкращим способом візуальної оцінки менингиом. Важливими перевагами МРТ в діагностиці менінгіом є хороша візуалізація різних типів м'якої тканини, можливість отримання зображень в різних площинах, а також реконструкції об'ємного (3 D) зображення.
МРТ також добре демонструє васкуляризацию пухлини, проростання артерій і інвазію пухлини в венозні синуси, а також взаємне розташування пухлини і підлягають структур. Особливо корисною МРТ з гадолинием виявляється для відображення структур параселлярной простору, задньої черепної ямки, і, в окремих випадках, пухлинних відсіву по шляхах відтоку спинномозкової рідини. Можливість отримання зображень в різних площинах дозволяє найкращим чином візуалізувати зону контакту менінгіоми з мозковими оболонками, капсулу пухлини, а також виявити особливості контрастування мозкових оболонок в ділянках, безпосередньо прилеглих до пухлини.
Фалькс-менінгіома на МРТ.
А: на Т1-зваженому МР-зображенні відзначається солідну освіту, що характеризується ізоінтенсівна по відношенню до твердої мозкової оболонки, інвазією в кістку і здавленням тім'яних зон кори.
В: На Т1-зваженому МР-зображенні з контрастним посиленням видно частково контрастіруемая пухлина.
З: На корональні Т2-зваженому зображенні видно ізоінтенсівна освіту, що відповідає щільної тканини. Така картина характерна для фібробластний менингиом.
D: На Т1-зваженому МР-зображенні з контрастним посиленням візуалізується гіперінтенсивного освіту всередині мозкової речовини кістки.
На Т2-зважених зображеннях, отриманих без контрастного посилення, інтенсивність сигналу в більшості випадків не відрізняється від такої сірої речовини кори. Фіброматозні менінгіоми можуть мати більш гіпоінтенсівний сигнал в порівнянні з корою головного мозку. Т1-зважені зображення можуть використовуватися для оцінки наявності некрозу і кіст, а також слідів крововиливів в пухлину. На Т2-зважених зображеннях інтенсивність сигналу варіюється. Т2-зважені зображення теж можуть бути використані для виявлення наслідків крововиливів в пухлину і візуалізації кістозних утворень. Крім цього, Т2-зважена ІП використовується для визначення наявності кишені між пухлиною і паренхіми головного мозку з затікання спинномозкової рідини, що свідчить про екстрааксіальном розташуванні освіти.
Гіперінтенсивного сигналу на Т2-зважених зображеннях вказує на мягкоткание структуру пухлини та її багату капілярну васкуляризацию. Це більш характерно для агресивних ангіобластних або менінготеліальних пухлин. Інтенсивність сигналу на Т2-зважених зображеннях добре корелює як з гістологічним будовою, так і з консистенцією менінгіоми. В цілому, ділянки зниженої інтенсивності в пухлини відповідають більш щільною, фіброзної, структурі освіти (наприклад, в разі фібробластний менингиом), в той час як гіперінтенсивні ділянки вказують на більш мягкоткание структуру пухлини (наприклад, в разі ангіобластной менінгіоми).
А: на МР-ангиограмме в латеральної проекції відзначається оклюзія верхнього сагітального синуса внаслідок пухлинної інвазії.
В: МРТ-реконструкція зображення візуалізує окклюзию сагиттального венозного синуса і об'ємний характер пухлини.
Послідовність FLAIR (режим інверсія-відновлення з придушенням сигналу від води) зручно використовувати для візуалізації супутнього набряку, а також т.зв. «Дурального хвоста». Дуральний хвіст є лінійний ділянку контрастного посилення, відповідної безпосередньо прилеглої до пухлини твердої мозкової оболонки. Дуральний хвіст спостерігається приблизно в 65%, а також в 15% випадків при інших пухлинах. Незважаючи на те, що дана ознака не є специфічним, при його наявності такий діагноз стає одним з найбільш ймовірних.
Як при МРТ, так і при КТ однаково відповідають на введення контрастної речовини. Інтенсивне контрастування гадолинием спостерігається в більш 85% випадків. Кільцевий розподіл контрасту може відповідати капсулі освіти. Використання гадолінію також покращує візуалізацію плоских менингиом типу en plaque, які можуть бути не видно на зображеннях без контрастного посилення.
Парасагіттальная менінгіома на МРТ з контрастним підсиленням. Видно гомогенне округле утворення, активно накопичує контрастну речовину.
Менінгіома скроневої області. На серії послідовних МР-зображень видно велике утворення правої скроневої області з патерном контрастування за типом «колеса зі спицями», місцевим об'ємним впливом, набряком навколишніх тканин і гіперостоз підлягає кістки.
Атипова з деструкцією піраміди скроневої кістки. На корональні Т2-зваженому і контрастувати Т1-зваженому МР-зображенні видно швидке зростання конвекситальной об'ємного утворення в сторону намету мозочка і піраміди скроневої кістки.
Менінгіома тім'яної області. МР-зображення, отримані з використанням наступних послідовностей: аксіальне Т2-зважене, аксіальне Т2-зважене, корональної FLAIR-зображення і сагітальній Т1-зображення. Велика левосторонняя менінгіома виглядає у вигляді екстрааксіального освіти з патерном «колеса зі спицями» і набряком навколишніх тканин.
ДОДАТКОВІ ТЕХНІКИ КТ І МРТ
Різні гістологічні підтипи по-різному виглядають на МРТ, але лише на підставі даних МРТ не можна поставити морфологічний діагноз.
Більшість легко діагностувати за допомогою стандартної МРТ. Втім, атипова МР-картина може викликати сумніви в діагнозі.
Проводилися дослідження ролі МР-спектроскопії та інших імітують станів. Дослідження показали стабільно підвищені рівні аланина, холіну, глутамат-глутамінової комплексу і знижені рівні N -ацетіласпартата і креатину. Особливо звертало на себе увагу підвищення величини хімічного зсуву: в разі глутаміну до 3,8 і аланіну до 1,48. Діагностична цінність рівня ліпідів і лактату, хоч вони і відповідали таким при злоякісних гліома або метастазах, у разі менингиом залишається суперечливою. Також було показано, що для менінгіом характерний низький рівень миоинозитола і креатину.
МР-спектроскопія з використанням фосфору-31 демонструє характерну лужне середовище і низькі рівні фосфокреатина і фосфодіестераз.
Були зроблені різні висновки щодо ролі диффузионно-зваженої МРТ. Вимірюваний коефіцієнт дифузії (ІКД) для високодиференційованих пухлин зазвичай опинявся нижче в порівнянні з навколишньою тканиною головного мозку. Деякі дослідження показали схожу тенденцію в разі менингиом, але за даними інших досліджень значення ІКД для 1-ї та 2-го ступенів злоякісності статистично достовірно не розрізнялися.
Менінгіома задньої черепної ямки: диффузионно-зваження МР-зображення (DWI). Сигнал помірно підвищений, що відповідає помірного обмеження дифузії.
За результатами вивчення ролі перфузійному-зваженої МРТ також був зроблений ряд висновків. Гіперваскулярізірованним Менінгіома зазвичай характерний підвищений рівень перфузії. Також була оцінена значення перфузійному-зваженої МРТ у визначенні підтипу менінгіоми і в постоперационном динамічному спостереженні.
Використання контрастних речовин на основі гадолінію пов'язане з розвитком нефрогенного системного фіброзу (НСФ) або нефрогенної фіброзуючої Дермопатія (НФД). Захворювання розвивалося у пацієнтів з хронічною хворобою нирок в стадіях від помірної до термінальної після введення контрастної речовини на основі гадолінію для проведення МРТ або МРА.
Було показано, що значення вимірюваного коефіцієнта дифузії (ІКД), рівне 0,85, при використанні диффузионно-зваженої МРТ дозволяє віддиференціювати менінгіому 1-го ступеня злоякісності від пухлин 2-й і 3-го ступенів злоякісності. У дослідженні на 389 пацієнтах 1-я ступінь злоякісності по ВООЗ була діагностована в 271 випадку (69,7%), 2-й ступінь - в 103 випадках (26,5%), 3-я ступінь - у 15 хворих (3, 9%).
В цілому, чутливість і специфічність МРТ у випадку менингиом досить високі. Доведено, що МРТ краще відображає саму пухлину і її розташування відносно оточуючих структур. Втім, використання МРТ не дозволяє достовірно визначити наявність кальцинатів в пухлини; також скрутним представляється візуалізація свіжого кровозліянія.
Також повинна враховуватися можливість хибно-негативних даних про Кальцинати в пухлини. Труднощі відображення свіжих крововиливів в пухлину є недоліком МРТ і можуть привести до помилкових результатів дослідження.
При складанні статті використані наступні джерела:
http://emedicine.medscape.com/article/341624-overview#showall
Кандидат медичний наук, член Європейського товариства радіологів
