Менопаузальних гормональна терапія: що повинен знати лікар-терапевт?

1. визначення
2. Періоди климактерия і стадії репродуктивного старіння жінки
3. «Терапевтичні» прояви і наслідки клімактеричного синдрому
4. Цілі і принципи менопаузальних гормонотерапії
5. Терапевтичний аспект позитивних ефектів МГТ
6. Коли призначати і як довго проводити МГТ?
7. Протипоказання до МГТ
8. Терапевтичний спектр обстежень перед МГТ
9. Висновок

Більше третини життя сучасної жінки проходить в умовах дефіциту статевих гормонів, зниження яких починається вже після 35 і значно прискорюється після 45 років. Тому перші ознаки згасання репродуктивної функції і пов'язані з ними клінічні прояви часто дебютують вже за багато років до менопаузи.

Асоційовані з клімаксом розлади роблять жінку вразливою щодо розвитку і прогресування широкого кола патологічних станів, серед яких є і захворювання терапевтичного профілю: різні соматоформні вегетативні дисфункції (СВД), м'язові і суглобові болі, ожиріння (ОЖ), серцево-судинні захворювання (ССЗ), включаючи ішемічну хворобу серця (ІХС) та артеріальну гіпертензію (АГ), цукровий діабет (ЦД) 2-го типу, остеопороз (ОП) і ряд інших [1, 2].

Сімейні лікарі, дільничні терапевти, як і інші лікарі першого контакту, здатні зіграти істотну роль як в плані раннього виявлення клімактеричних розладів у своїх пацієнток, так і в плані попередження медичних наслідків гормонального дефіциту в майбутньому. Тому знання клінічних особливостей клімактеричного періоду, можливостей їх гормональної корекції має для терапевтів велике значення. Особливої ​​актуальності ці знання набувають з урахуванням збільшення тривалості життя жінки, що обумовлює «накопичення» в жіночій популяції захворювань, у розвитку яких дефіциту статевих гормонів надають великої ваги.

В останні роки вітчизняна та міжнародна практика збагатилася узгодженими керівними документами, що регламентують надання медичної допомоги жінкам в клімактеричному періоді. Серед них клінічні рекомендації по менопаузальних гормонотерапії (МГТ), затверджені в 2015 р Міністерством охорони здоров'я Російської Федерації [1], рекомендації 2016 р здоров'ю жінок зрілого віку і МГТ міжнародного товариства по менопаузі (International Menopause Society, IMS) [2, 3 ] і ряд інших [4, 5]. У цих документах є положення, реалізація яких передбачає діяльну участь лікарів-терапевтів. Причому їх роль представляється значущою на всіх етапах пре- і постменопаузи, у тому числі при винесенні спільно з іншими фахівцями (гінекологами, онкологами) показань і протипоказань до МГТ, яка зарекомендувала себе в останнє десятиліття як ефективний засіб поліпшення «якості» життя жінки в зрілому віці [2, 3].

визначення

Клімактерій (клімакс, клімактеричний період) - фізіологічний період життя жінки, протягом якого на тлі вікових змін організму домінують інволюційні процеси в репродуктивній системі.

Клімактеричний синдром (КС) - патологічний стан, що виникає у значної частини жінок (до 80%) в клімактеричному періоді і характеризується нервово-психічними, вегетативно-судинними і обмінно-трофічними розладами [6].

Під менопаузою розуміють останню менструацію, про настання якої достовірно можна судити через рік після повного припинення менструальних циклів (МЦ). У європейських жінок менопауза в середньому настає у віці 51 рік [2].

Якщо менопауза виникає до 40 років, її вважають передчасною, в 40-45 років - ранній, в 46-54 роки - своєчасної, старше 55 років - пізньої [1].

В межах климактерия поряд з менопаузою традиційно виділяють періоди менопаузального переходу, перименопаузи і менопаузи поста.

Менопаузальний перехід - характеризується варіабельністю МЦ, починається в 40-45 років і закінчується з настанням менопаузи.

Перименопауза - включає період менопаузи переходу і 1 рік після останньої самостійної менструації.

Постменопауза - період життя жінки після настання менопаузи. Деякі автори цей період обмежують певними часовими рамками. Наприклад, віком до 65-69 років [6] або 10 роками після настання менопаузи [7] і т. Д. Ми дотримуємося думки, що до періоду постменопаузи слід відносити весь відрізок життя жінки після завершення МЦ, бо з плином часу «вантаж »проблем, пов'язаний з дефіцитом статевих гормонів, буде у них тільки наростати. Разом з тим доречним видається виділення часових рамок в межах кожного періоду климактерия: рання фаза, пізня фаза.

Періоди климактерия і стадії репродуктивного старіння жінки

В останні роки періоди климактерия стали співвідносити зі стадіями старіння репродуктивної системи жінки за шкалою STRAW + 10 (Stages of Reproductive Aging Workshop + 10), розробленої спеціальною робочою групою вчених [4] і схваленої експертними співтовариствами багатьох країн.

Згідно зі шкалою STRAW + 10, в житті жінки виділяють 10 стадій, які охоплюють від -5 до +2. Верифікація кожної стадії базується на обліку характеристик МЦ (основні критерії), гормональних показників (що підтверджують критерії) і клінічній симптоматиці (описові ознаки).

У табл. 1 для зручності сприйняття в спрощеному вигляді представлена ​​узагальнена характеристика періодів климактерия і стадій старіння репродуктивної системи жінки відповідно до загальноприйнятих критеріїв і шкалою STRAW + 10.

Перші клінічні ознаки зниження рівня статевих гормонів з'являються в перехідний період, особливо в її пізню фазу, коли у жінки вірогідні нервово-психічні та вегето-судинні порушення. Найбільш значущі клінічні наслідки гормонального дефіциту «накопичуються» і в повній мірі реалізуються в постменопаузі. Прийнято вважати, що її рання фаза триває 5 років, а пізня - до кінця життя [8].

«Терапевтичні» прояви і наслідки клімактеричного синдрому

За зниженням вмісту статевих гормонів в організмі жінки формується шлейф нейровегетативних і обмінних порушень, які за характером і часу появи умовно ділять на ранні (можуть дебютувати в перехідному періоді і тривати кілька років в постменопаузі), средневременние (виникають через 1-3 роки після менопаузи) і пізні (проявляються через 5 і більше років після менопаузи) клімактеричні розлади [6].

До числа ранніх проявів КС відносяться нейровегетативні (вазомоторні), психоемоційні порушення, дисліпідемія (ДЛП), до средневременние - урогенітальні розлади, погіршення стану шкіри і її придатків, до числа пізніх - ССЗ, постменопаузальний ОП і нейродегенеративні зміни в центральній нервовій системі (аж до хвороби Альцгеймера) [7, 9, 10].

На всіх стадіях пери і постменопаузи у жінки високій ймовірності поява симптомів КС, які можуть з'явитися приводом для її звернення до терапевта.

На початкових етапах це, поряд з вазомоторними порушеннями (приливами), можуть бути численні стану, які тлумачаться в рамках СВД. Жінки можуть почати пред'являти скарги на перебої серця, нестабільність артеріального тиску (АТ), порушення дихання, проблеми з кишечником, пітливість, поганий сон, що укупі з підвищеною тривожністю обумовлює її часте звертання до терапевта.

В ранню фазу постменопаузи до нейровегетативних зрушень приєднуються урогенітальні розлади, які також можуть з'явитися приводом до звернення терапевта через запальних змін в сечі. Останні можуть мати місце як з-за дистрофічних змін у слизовій піхви і сечового міхура, так і внаслідок висхідній інфекції, що охоплює чашечно-мискової систему нирок (пієліт, пієлонефрит).

У міру збільшення «стажу» перебування жіночого організму в умовах дефіциту статевих гормонів починають маніфестувати пізні (обмінні) розлади, серед яких найбільшу медико-соціальну значимість мають ССЗ і ОП. Чи не проявляючи себе клінічно протягом багатьох років, ці захворювання в подальшому можуть сприяти підвищенню захворюваності та смертності серед жінок [5].

З дефіцитом статевих гормонів пов'язані і інші гормональні порушення, які вносять свій внесок в загальну гамму обмінних розладів климактерия. Так, інсулінорезистентність, гіперінсулінемія, зниження гормону росту, зрушення в ренін-альдостеронової системи і ряд інших порушень в пре- і постменопаузі роблять уразливою жінку по формуванню у неї метаболічного синдрому (МС) [11].

Принципи ведення хворих з МС у даний час добре розроблені [12]. Рішення багатьох питань, пов'язаних з діагностикою та лікуванням МС, безумовно, знаходиться в компетенції терапевтів. Компоненти цього синдрому (абдомінальне ОЖ, АГ, ДЛП і гіперглікемія) і асоційовані з ним стану (неалкогольна жирова хвороба печінки, гіперурикемія, атеросклероз і ін.) Завжди знаходилися і знаходяться в зоні «інтересу» лікарів-терапевтів.

Цілі і принципи менопаузальних гормонотерапії

Мета МГТ - частково заповнити дефіцит статевих гормонів, використовуючи такі мінімально-оптимальні дози гормональних препаратів, які здатні реально поліпшити загальний стан хворих і забезпечити профілактику пізніх обмінних порушень [13]. В результаті МГТ повинні бути досягнуті два основних ефекту: збільшення тривалості життя і поліпшення її якості

Показаннями для призначення МГТ є [1]:

• вазомоторні симптоми зі зміною настрою, порушенням сну;
• симптоми урогенітальної атрофії, сексуальна дисфункція;
• профілактика і лікування ОП;
• низька якість життя, пов'язане з клімактерієм, включаючи артралгії, м'язові болі, зниження пам'яті;
• передчасна і рання менопауза;
• оваріектомія.

МГТ повинна бути строго індивідуалізована і враховувати переваги пацієнтки, її особисті фактори ризику (вік, тривалість постменопаузи, ризик венозної тромбоемболії, інсульту, ІХС, ОП і ін.), Наявність або відсутність матки. Має значення наявність у жінки патології шлунково-кишкового тракту (ШКТ), жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ), гіпертригліцеридемії (ГТГ). При цьому призначення МГТ для полегшення симптомів або профілактики ОП, ІХС має бути частиною загальної стратегії, що включає рекомендації щодо способу життя, дієти, фізичних занять, припинення куріння і зловживання алкоголю [3].

МГТ спочатку була орієнтована на витяг користі від заповнення у жінки дефіциту естрогенів. Використання в складі МГТ естрогенів, близьких до натуральних гормонів, можливість гнучкого застосування різних шляхів їх ведення (табл. 2) забезпечили їх широке використання і накопичення переконливих даних про благотворний вплив цього компонента МГТ на організм жінки в періоди пре- і постменопаузи. Однак застосування монотерапії естрогенами для досягнення системних ефектів можливо тільки при віддаленій матці, в інших випадках потрібне обов'язкове включення до складу МГТ прогестагенів [1, 2].

У деяких випадках прогестагени можуть використовуватися в якості єдиного компонента МГТ (наприклад, в фазі менопаузального переходу або перименопаузи для регуляції циклу і лікування гіперпластичних процесів), але значно частіше - в якості компонента комбінованої (в поєднанні з естрогенами) МГТ. Поєднання естрогенів з прогестагенами дозволяє захищати ендометрій від гіперпластичних процесів при інтактною матці [1].

Якщо раніше з прогестагенних компонентом пов'язували деякі небажані ефекти МГТ - збільшення ризику тромбозів, несприятливий вплив на ліпідний профіль плазми [14], то в даний час, завдяки розширенню лінійки прогестагенів, з'явилася можливість отримувати від використання цього компонента в складі МГТ додатковий терапевтичний ефект. Наприклад, наявність у дроспіренону антимінералокортикоїдними дії актуалізує його використання при МГТ у жінок з АГ і абдомінальним ОЖ [15]. Дидрогестерон не знижує протективного дії естрогенів на серцево-судинну систему, що створює перевагу схемам, що включає цей прогестаген в МГТ у жінок з ЦД і ожирінням [16].

Терапевтичний аспект позитивних ефектів МГТ

Вивчення профілів користі / ризику при узагальненні результатів численних досліджень, присвячених використанню МГТ, продемонструвало позитивний вплив цього лікування на численні аспекти здоров'я жінки зрілого віку [2], окремі з них знаходяться в зоні безпосереднього інтересу лікарів терапевтичних спеціальностей, в тому числі дільничних терапевтів і лікарів загальної практики.

Доказову базу на сьогоднішній день мають такі положення про МГТ [3]:

• МГТ - найбільш ефективний засіб лікування вазомоторних розладів;
• якість життя, сексуальна функція і інші, пов'язані з менопаузою скарги, такі як болі в суглобах і м'язах, зміни настрою і порушення сну, можуть покращитися на фоні МГТ;
• МГТ ефективна в плані профілактики менопаузального ОП, вона показала значне зниження ризику перелому стегна, хребта та інших переломів в постменопаузі;
• МГТ, що включає тільки естрогени (в стандартній дозі), може знизити ризик інфаркту міокарда та загальну смертність;
• спостережні дослідження показують, що МГТ, що проводиться у жінок зі спонтанною або ятрогенної менопаузою, що настала до 45 і особливо до 40 років, пов'язана зі зниженням ризику ССЗ, збільшує тривалість життя і знижує ризик деменції;
• МГТ може бути корисною в поліпшенні настрою у жінок у фазі ранньої постменопаузи з депресивними і / або тривожними розладами.

З'являється все більше відомостей про таких позитивних властивостях МГТ, як здатність попереджати розвиток у жінок СД 2-го типу, абдомінального ОЖ і стримувати вікове погіршення когнітивних здібностей [1, 2].

Коли призначати і як довго проводити МГТ?

На підставі численних даних, оцінюють співвідношення ризик / користь при МГТ в різних (за часом початку і тривалості лікування) групах жінок, була сформована концепція «вікна терапевтичних можливостей» [17]. Рекомендується починати МГТ у віці від 45 до 60 років (при своєчасній менопаузі) і не пізніше 10 років після менопаузи. У цей період МГТ не супроводжується ризиком серцево-судинних і метаболічних порушень [11].

При передчасної менопаузи (до 40 років) можна обговорити питання доцільності застосування комбінованих оральних контрацептивів [1].

Жінкам з передчасною недостатністю яєчників рекомендується МГТ до середнього віку настання менопаузи [17], т. Е. До віку 50-52 роки.

Згідно російським рекомендаціям [1], середня тривалість прийому комбінованої гормональної терапії становить 5 років, монотерапії естрогенами - 7 років. Проте, в останні роки все частіше обговорюються питання можливості продовження системної гормональної терапії у жінок, що знаходяться в пізньому постменопаузі [13, 17].

Протипоказання до МГТ

У значної частини російських жінок є досить стримане ставлення до МГТ, що обумовлено в чималому ступені нав'язливим страхом перед гормонами як такими [14]. Тим часом коло протипоказань до МГТ включає досить обмежений перелік станів [1], серед них:

• рак молочної залози і ендометрія;
• гострий гепатит, пухлини печінки;
• гострий тромбоз глибоких вен;
• гостра тромбоемболія;
• алергія до інгредієнтів МГТ;
• шкірна порфірія.

До числа відносних протипоказань відносять: міому матки, ендометріоз, мігрень, венозний тромбоз і емболію в анамнезі, сімейну ГТГ, ЖКХ, епілепсію, рак яєчників в анамнезі.

В цілому частка жінок з КС, яким протипоказана МГТ, досить скромна і складає близько 16,8% [18].

При розмові з жінками зрілого віку в якості аргументу на користь МГТ повинні приводитися дані, згідно з якими своєчасно призначена МГТ не тільки ефективно усуває менопаузальні симптоми і покращує якість життя на даний момент, але і знижує ризик розвитку хвороб старіння в віддаленій перспективі [19].

Терапевтичний спектр обстежень перед МГТ

Згідно із сучасними вимогами, перед МГТ жінка повинна бути проконсультована терапевтом і пройти відповідне обстеження [1, 11].

При зборі анамнезу необхідно оцінити ризик тромбозів (перенесені в молодому віці у себе або найближчих родичів інсульти або інфаркти міокарда, наявність в анамнезі тромбозів і тромбоемболій, звичного невиношування вагітності, мертвонароджень, періодів нерухомості більше доби в останні 2 тижні, а також планування найближчим часом хірургічної операції). Важливо уточнити наявність в анамнезі порфірії, ОП (переломів), ССЗ, патології шлунково-кишкового тракту, СД, отримати уявлення про шкідливі звички (куріння, алкоголізм) і способі життя (фізична активність і харчування) жінки.

В обов'язковому порядку терапевта необхідно оцінити індекс маси тіла, артеріального тиску, направити жінку на загальний аналіз крові і сечі, дослідження ліпідного спектра та визначення в крові глюкози і тиреотропного гормону.

У разі необхідності (при відповідних підозри) терапевт повинен призначити ультразвукове дослідження печінки, колоноскопію, денситометрію поперекового відділу хребта і шийки стегна, рекомендувати провести аналізи крові на печінкові ферменти, гемостазіограми і D-димер, визначити рівень вітаміну D і направити зразки крові на виявлення тромбофіліческіх мутацій [1].

Висновок

Таким чином, МГТ є дієвим заходом збереження здоров'я жінок зрілого віку. Рішення про проведення МГТ має прийматися добре поінформованої жінкою за участю гінеколога та інших фахівців, серед яких важлива роль відводиться терапевта.

література

1. Менопаузальних гормонотерапія і збереження здоров'я жінок зрілого віку. Клінічні рекомендації (Протокол лікування). Лист Міністерства охорони здоров'я РФ від 02.10.2015 р № 15-4 / 10 / 2-5804.
2. Baber R. J, Panay N., Fenton A. and the IMS Writing Group NS 2016 IMS Recommendations on women's midlife health and menopause hormone therapy // Climacteric. 2016 року; 19 (2): 109-150.
3. De Villiers TJ, Hall JE, Pinkerton JV, Cerdas Perez S., Rees M., Yang C., Pierroz DD Revised Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy // Climacteric. 2016 року; 19: 313-315.
4. Harlow SD, Gass M., Hall JE et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging // Climacteric. 2012; 15: 105-114.
5. Чазова І.Є., Сметник В. П., Балан В. Е. і ін. Ведення жінок із серцево-судинним ризиком в пери-та в постменопаузі: консенсус російських кардіологів і гінекологів // Практична медицина. 2009 року; 2: 5-18.
6. Гінекологія. Національне керівництво / За ред. В. І. Кулакова, Г. М. Савельєвої, І. Б. Манухина. М .: ГЕОТАР-Медіа. 2011: 1088 (Серія «Національні керівництва).
7. Ендокрінологія. Національне керівництво Опис. Короткий видання / За ред. І. І. Дєдова, Г. А. Мельниченко. М .: ГЕОТАР-Медіа. 2013: 752 с.
8. Різ М. та ін .: Менопауза / Пер. з англ. під ред. В. П. Сметник. М .: ГЕОТАР-Медіа. 2011. 240 с.
9. Сєров В. Н., Прилепська В. Н., Овсяннікова Т. В. Гінекологічна ендокринологія. М .: МЕДпресс-інформ, 2006. 528 с.
10. Тумилович Л. Г., Геворкян М. А. Довідник гінеколога-ендокринолога. М .: Практична медицина, 2009. 202 с.
11. Мичко В. Б., Толстов С. Н., Прохорова Ю. В., Салов І. А., Верткин А. А. Жінка на амбулаторному прийомі: що повинен знати терапевт? // Доктор.Ру. 2014; 55 (9): 67-75.
12. Рекомендації з ведення хворих з метаболічним синдромом: клінічні рекомендації. М .: РМОАГ, 2013. 43 с.
13. Овсяннікова Т. В., Куликов Т. В. Індивідуальний вибір менопаузальних гормональної терапії // Гінекологія 2016 року; 4: 59-62.
14. Іловайська І. А., Войташевскій К. В. Молодильні яблука XXI століття. Менопаузальних гормональна терапія: можливість і ризики // Status Praesens. 2015; 5: 80-86.
15. Баранова Є. І., Большакова О. О., Зазерскій І. Е., Юсіпова Т. Х. Вплив замісної терапії з дроспіреноном на структурно-функціональні параметри серцево-судинної системи у жінок з гіпертонічною хворобою та абдомінальним ожирінням в постменопаузі // Артеріальна гіпертензія. 2015; 4: 372-377.
16. Григорян О. Р. Менопаузальний синдром у жінок з цукровим діабетом // Цукровий діабет. 2013; 3: 103-108.
17. De Villiers TJ, Pines A., Panay N. et al. Updated 2013 International Menopause Society recommendations on menopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health // J. Climacteric. 2013; 16: 316-337.
18. Пестрикова Т. Ю., Юрасова Є. А., Ячінская Т. В., Ковальова Т. Д. менопаузальних гормональна терапія або негоромнальное лікування: раціональний вибір // Гінекологія. 2015; 3: 94-39.
19. Юренева С. В., Ільїна Л. М., Якушевський О. В. менопаузальних гормональна терапія в постменопаузі: якість життя сьогодні і в довгостроковій перспективі // Гінекологія. 2016 року; 1: 24-29.

І. В. Мадянов *, 1, доктор медичних наук, професор
Т. С. Мадянова **

* ГАУ ДПО Інститут удосконалення лікарів МОЗ ЧР, Чебоксари
** ТОВ «Медичний центр« Айболить М », Чебоксари

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf