№ 6 - 2015 р
14.00.00 Медичні науки
(14.01.00 Клінічна медицина) УДК 616.718.41-002.4: 615.357 А. Г. Шушарин
ФГБУН «Інститут хімічної біології і фундаментальної медицини» СО РАН (Новосибірськ)
Метою цього дослідження було поліпшення результатів консервативного лікування пацієнтів з ранніми стадіями асептичного некрозу головки стегнової кістки і остеопорозу за рахунок доповнення курсів внутрішньосуглобових ін'єкцій Перфторану з димексидом в тазостегновий суглоб під контролем УЗД ін'єкціями Форстео (теріпаратіда), стимулятора формування кісткової тканини. У терміни спостереження 1 рік у всіх пацієнтів відзначено стійке зниження больового синдрому і збільшення мінеральної щільності кісткової тканини проксимального відділу стегнової кістки за даними рентгенівської денситометрії.
Ключові слова:асептичний некроз головки стегнової кістки, Форстео (теріпаратіда).
Вступ. Серед різних форм дегенеративно-дистрофічних захворювань кульшового суглоба (ТБС) асептичний некроз головки стегнової кістки (АНГБК) займає важливе місце, як соціально значуща патологія, так як ця хвороба вражає людей у віці 30-40 років, перш за все чоловіків молодого і середнього віку, і при відсутності ранньої діагностики пацієнтам в якості єдиного варіанту лікування пропонується операція ендопротезування.
В теорії патогенезу АНГБК частіше розглядаються три основні проблеми: судинні розлади, порушення обмінних процесів, вроджена анатомо-функціональна недостатність ТБС [1].
Раніше нами було показано, що купірування вираженого больового синдрому, уповільнення деструктивних процесів і зменшення вогнищ деструкції при АНГБК досягається проведенням внутрішньосуглобових ін'єкцій (в / с) Перфторану (ПФ) і / або лікарської суміші ПФ-Димексид в ТБС прямий навігацією під контролем УЗД [2 , 3]. Хороші результати лікування досягалися, завдяки своєчасній діагностиці (МРТ), що виявляє деструктивні зміни в ТБС на ранній стадії предколлапса, і протиішемічного і протизапальної активності препаратів, що вводяться. ПФ - плазмозамінний засіб на основі перфторорганічних з'єднань, яке має виражену здатність здійснювати ефективний газообмін в ішемізованих тканинах [4]. Димексид характеризується як речовина з низькою токсичністю і високою синергетичної активністю, протизапальними і анальгезирующими властивостями, використовується при пероральному, внутрішньовенному, підшкірному та інших способах введення. Внутрішньодискового ін'єкції глюкозамін гідрохлориду та хондроїтин сульфату в поєднанні з декстрозой і димексидом (ДМСО) значно зменшують хронічний біль у пацієнтів з остеохондрозом [5].
У разі розвитку АНГБК у пацієнтів зі зниженою мінеральною щільністю кісткової тканини (МЩКТ) на додаток до курсів ПФ і / або ПФ з димексидом проводили інфузії антиостеопоротических препаратів групи бісфосфонатів - Акласта і Резокластіна [6, 7]. Комплексний підхід до лікування ранніх стадій АНГБК із застосуванням бісфосфонатів привів до позитивної динаміки; за даними МРТ у 42-х пацієнтів (75,0%) процес деструкції був зупинений, в тому числі у 22-х (39,3%) хворих за даними МРТ відзначали АНГБК на стадії відновлення.
Недоліком розробленої методики був той факт, що деякі пацієнти важко переносили інфузії золедронової кислоти (Акласта, Резокластін), найбільш ефективного препарату з даної лікарської групи. На даний момент пацієнтам з непереносимістю інших препаратів для лікування остеопорозу (ОП) рекомендується застосування Форстео (теріпаратіда) [8].
Метою цього дослідження було поліпшення результатів консервативного лікування пацієнтів з ранніми стадіями АНГБК і ОП за рахунок доповнення курсів в / с ін'єкцій ПФ з димексидом в ТБС під контролем УЗД ін'єкціями Форстео (теріпаратіда).
Матеріали та методи. У клінічному дослідженні брали участь 12 пацієнтів (5 чоловіків та 7 жінок), які перебували на амбулаторному лікуванні з приводу АНГБК в відділенні лабораторії відновлювальної медицини Інституту хімічної біології і фундаментальної медицини СО РАН (Новосибірськ). Дослідження схвалено Локальним етичним комітетом Інституту хімічної біології і фундаментальної медицини СО РАН (протокол № 16 від 14.04.2009). Протокол дослідження відповідав етичним стандартам відповідно до Гельсінською декларацією Всесвітньої асоціації «Етичні принципи проведення наукових медичних досліджень за участю людини» з поправками 2000 року і «Правилами клінічної практики в Російській Федерації», затверджених Наказом міністерства РФ № 266 від 19.06.2003. Всі особи підписали інформовану згоду на участь в дослідженні.
Критерієм включення в групу дослідження було наявність у пацієнтів АНГБК в стадіях I A-C (6 пацієнтів) і II A-C (6 пацієнтів) відповідно до класифікації ARCO (Association Research Circulation Osseous) [9]. За даними МРТ у 6-ти пацієнтів процес був двостороннім. Вік хворих склав 38-65 років. У всіх пацієнтів, поряд з АНГБК діагностований ОП або 2-3-я стадії остеопении. За даними денситометрії (апарат рентгенівської денситометрії DTX-200) МЩКТ проксимального відділу стегнової кістки була знижена, що за значеннями Т-критерію становило від -2,0 до -2,7. На підставі цього до курсів в / с ін'єкцій суміші ПФ-Димексид пацієнтам були додані щоденні ін'єкції препарату Форстео (теріпаратіда) в дозі 20 мкг / сут. Ін'єкції в ТБС здійснювали, як описано раніше [3], під контролем УЗД з двох позицій.
1-а позиція. Препарат вводили в порожнину суглоба з латерального доступу при положенні пацієнта лежачи на боці. При цьому нижня кінцівку пацієнта максимально зігнута в колінному і тазостегновому суглобах і притиснута до живота. Напрямок голки в глибину визначали по УЗД навігації під кутом 45 ° до поздовжньої осі сканування. Препарат підводили під вільний край поперечної зв'язки вертлужной западини і далі - під вертлужную губу. Це дозволяло з бічного положення здійснити рівномірний розподіл препарату по поверхні між латеральним краєм безіменній кістки і латеральним краєм головки стегнової кістки.
2-я позиція. Препарат вводили в порожнину суглоба з медіального доступу при положенні пацієнта лежачи на спині через пахову область; напрямок голки спереду назад, по УЗД навігації під кутом 30 ° до поздовжньої осі сканування. Препарат підводили до заднього краю хрящової поверхні півмісяцевою западини і розташованої під нею частини хрящової поверхні стегнової кістки.
Препарати (ПФ + Димексид) вводили в порожнину ТБС по 4-5 мл 3-5 разів на тиждень протягом 1-2-х місяців. Доступ для внутрішньосуглобового введення визначали індивідуально з урахуванням даних рентгенівських знімків і МРТ пацієнта, як можна ближче до вогнища некрозу.
У терміни спостережень 1 рік всі пацієнти пройшли по 2 курсу в / с ін'єкцій ПФ + Димексид і щодня вводили препарат Форстео (теріпаратіда). Терипаратид є розчином для щоденних підшкірних ін'єкцій в область живота або стегна.
Оцінка ефективності лікування проводилася за допомогою візуально-аналогової шкали (ВАШ) для оцінки болю [10] при русі, в спокої і при пальпації. Ці показники реєструвалися до початку лікування, після проведення першого курсу в / с ін'єкцій ПФ з димексидом і через рік від початку лікування.
Об'єктивізація морфологічних змін ТБС до і через рік від початку лікування проводилася за даними МРТ або рентгенівських знімків. МЩКТ визначали до лікування і через рік із застосуванням апарату рентгенівської абсорбциометрии DTX-200.
Кількісні дані обробляли методами параметричної статистики з використанням пакета програм «Microsoft Excel». Відмінності вважали достовірними при p <0,05.
Результати та обговорення. Розроблена нами методика вирішує завдання підвищення ефективності консервативного лікування АНГБК у пацієнтів зі зниженою МЩКТ ТБС за рахунок введення в схему лікування препаратів різноспрямованої дії, що впливають на всі ланки патогенезу АНГБК. Перфторан «працює» проти судинних розладів в суглобі, Димексид - проти запалення і болю, теріпаратіда впливає на нормалізацію процесів кісткового метаболізму. Новим і оригінальним в лікуванні пацієнтів з ранніми стадіями АНГБК було проведення супутніх курсів препарату Форстео і курсів внутрішньосуглобових ін'єкцій суміші ПФ з димексидом. У Російській Федерації зареєстровано такі показання Форстео (теріпаратіда): лікування ОП у жінок в постменопаузальному періоді і лікування первинного ОП або ВП, обумовленого гіпогонадизмом, у чоловіків [8]. У ряді досліджень показано, що комбінована терапія із застосуванням теріпаратіда в поєднанні з іншими препаратами, що впливають на регенерацію кісткової тканини, процес остеогенезу, набагато більш ефективна, ніж проведення тільки ін'єкцій Форстео [11]. Вивчалися комбінації теріпаратіда з іншими антирезорбтивними препаратами. Наприклад, МЩКТ підвищувалася краще в групі пацієнтів з ОП при поєднанні щоденних ін'єкцій теріпаратіда 20 мкг / день і ралоксіфен 60 мг / день в порівнянні з групою пацієнтів, в якій пацієнти з ОП отримували тільки теріпаратіда [12]. У лікуванні ОП вдало поєднують теріпаратіда з Золедронова кислотою [13] і з генно-інженерних препаратом Деносумабом [14].
У нашому випадку комбінована терапія не випадково поєднувала Форстео (теріпаратіда), анаболічний препарат, що впливає на структуру і мінералізацію кістки, з протизапальною і протиішемічного сумішшю ПФ з димексидом, що впливає на судинні порушення в ТБС. Саме в такому випадку слід було очікувати позитивної динаміки лікування у пацієнтів з ранніми стадіями АНГБК і ОП.
В результаті проведеного лікування у всіх 12-ти пацієнтів больовий синдром був значно знижений вже після першого курсу ін'єкцій ПФ з димексидом, що відбилося на показниках ВАШ по оцінці болю (див. Табл.).
При оцінці морфологічного стану суглобів по рентгенологічним даними і даними МРТ у всіх пацієнтів процес деструкції був зупинений, в тому числі у 5-ти хворих з I стадією асептичного некрозу за даними МРТ відзначали АНГБК в стадії відновлення. Жоден з пацієнтів в терміни спостереження не повідомив про будь-які серйозні побічні ефекти проведеного лікування. До найбільш частих зареєстрованим небажаним явищам при застосуванні теріпаратіда відносять біль у кінцівках (≥ 10%), спазми м'язів ніг, нудоту, головний біль, запаморочення (від 1 до 10%) [8]. Можливо, що поєднання в / с ін'єкцій ПФ з димексидом з введенням Форстео призвело до того, що у наших пацієнтів були відсутні побічні явища, пов'язані з цим препаратом. Внутрішньосуглобове введення суміші ПФ з димексидом під контролем УЗД дозволяє в короткі терміни знижувати больовий синдром [3]. Зниження больового синдрому при ОП спостерігають також при застосуванні Форстео [11], що в комбінованої терапії призводить до значного поліпшення якості життя пацієнтів.
Показники ВАШ в процесі лікування у пацієнтів з АНГБК
Терміни спостережень ВАШ, біль в спокої, мм ВАШ, біль при русі, мм ВАШ, біль при пальпації, мм До лікування 67,2 ± 1,7 80,1 ± 2,1 61,8 ± 1,7 Після першого курсу ПФ + ДМСО 27,2 ± 3,5 37,1 ± 2,5 29,1 ± 3,1 Через 12 місяців від початку лікування 16,3 ± 2,8 27,1 ± 4,2 21,5 ± 2,3
Примітка: достовірність відмінностей (p <0,05) від вихідних даних
За даними рентгенівської абсорбциометрии у всіх пацієнтів відзначена позитивна динаміка в лікуванні остеопоротичних явищ і підвищення Т-критерію вище -2,5.
Опис клінічного випадку. Пацієнтка М., 54 роки, скарги на болі в ТБС, більше справа, обмеження рухів, посилення болю при фізичних навантаженнях. За даними рентгенівської денситометрії (DTX-200) показники Т-критерію проксимального відділу стегнової кістки -2,3 ... -2,5. За даними МРТ ознаки АНГБК II стадії праворуч. За рік пройшла 2 двомісячних курсу в / с ін'єкцій ПФ з димексидом з перервою 3 місяці. Щодня протягом 12-ти місяців вводила препарат Форстео (теріпаратіда) 20 мкг / день. До лікування біль в спокої 75 праворуч, 50 зліва (мм, ВАШ), біль при русі 85 праворуч, 60 зліва (мм, ВАШ). Через рік від початку комплексної терапії - біль у спокої 20 праворуч, 15 зліва (мм, ВАШ), біль в русі 30 праворуч, 20 зліва (мм, ВАШ). За даними рентгенівської денситометрії відзначено підвищення МЩКТ, значення Т-критерію проксимального відділу стегнової кістки -2,2. За даними МРТ форма головки стегнової кістки збережена, деструктивні процеси зупинені. Рекомендовано продовження лікування з щорічним контролем стану ТБС по МРТ і рентгенівської денситометрії.
Висновки. Отримані результати достовірно показують, що ефективність консервативного лікування АНГБК у пацієнтів з початковими стадіями ОП зростає при розробці комплексних методик з використанням препаратів різноспрямованої дії, що поліпшують мікроциркуляцію в суглобі, що знижують больовий синдром і відповідно впливають як на процеси остеогенезу, так і на процеси ангіогенезу. Таким чином, проведення щоденних ін'єкцій препарату Форстео протягом 12-ти місяців і супутніх курсів ін'єкцій ПФ з димексидом в ТБС може в досить короткі терміни привести до стійкої позитивної динаміки регенеративного процесу в кістковій тканині і поліпшенню якості життя пацієнтів.
Список літератури
- Коваленко А. Н. Етіологія і патогенез асептичного некрозу головки стегнової кістки / А. Н. Коваленко, І. Ф. Ахтямов // Геній ортопедії. - 2010. - С. 138-144.
- Патент № 2426564 РФ. Спосіб лікування асептичного некрозу головки стегнової кістки / Шушарин А. Г., Шевела А. І., Куликов В. Г., Морозов В. В., Махотин А. А.; опубл. 20.08.2011, Бюл. № 23.
- Патент № 2487736 РФ. Спосіб лікування асептичного некрозу головки стегнової кістки / Шушарин А. Г., Половинка М. П., Морозов В. В.; опубл. 20.07.2013, Бюл. № 20.
- Перфторан - перфторуглеродних кровозамінник з газотранспортною функцією: посібник для лікарів / В. П. Сухоруков [и др.]. - 2-е вид. - М., 2008. - 79 с.
- Biochemical injection treatment for discogenic low back pain: a pilot study / RG Klein [et al.] // Spine J. - 2003. - Vol. 3, N 3. - P. 220-226.
- Шушарин А. Г. Ефективність застосування Акласти в комплексному лікуванні асептичного некрозу головки стегнової кістки / А. Г. Шушарин, В. В. Морозов, А. І. Шевела // Матеріали IV Російського конгресу з остеопорозу, Москва. - М., 2010. - 76 с.
- Шушарин А. Г. Досвід застосуваннябісфосфонатів в комплексній методиці лікування асептичного некрозу головки стегнової кістки / А. Г. Шушарин, М. П. Половинка, В. М. Прохоренко // фундю. дослідження. - 2014. - № 10, ч. 2. - С. 394-397.
- Лесняк О. М. Російський експертна рада із застосування інноваційного препарату анаболічного дії Форстео (терипаратид) в лікуванні важкого остеопорозу / О. М. Лесняк // Сучасні. ревматологія. - 2013. - С. 76-78.
- Steinberg ME Classification systems for osteonecrosis: an overview / ME Steinberg, DR Steinberg // Orthop. Clin. N. Am. - 2004. - Vol. 35, N 3. - P. 273-283.
- Бєлова А. Н. Шкали, тести і опитувальники в медичній реабіліталогіі / А. Н. Бєлова, О. Н. Щепетовой. - М.: Антидор, 2001. - 439 с.
- Literature review: The effects of teriparatide therapy at the hip in patients with osteoporosis / EF Eriksen [et al.] // Bone. - 2014. - Vol. 67. - P. 246-256.
- Combination teriparatide and raloxifene therapy for postmenopausal osteoporosis: results from a 6-month double-blind placebo-controlled trial / C. Deal [et al.] // J. Bone Miner. Res. - 2005. - Vol. 20 - P. 1905-1911.
- Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH (1-34)] in postmenopausal osteoporosis / F. Cosman [et al.] // J. Bone Miner. Res. 2011. - Vol. 26. - P. 503-511.
- Teriparatide and denosumab, alone or combined, in women with postmenopausal osteoporosis: the DATA study randomised trial / JN Tsai [et al.] // Lancet. - 2013. - Vol. 382. - P. 50-56.
Засновник: Федеральне державне бюджетне освітня установа вищої освіти «Новосибірський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації (ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії)
Державна ліцензія ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії
на освітню діяльність:
серія ААА № 001052 (реєстраційний № 1029) від 29 березня 2011 року,
видана Федеральною службою з нагляду в сфері освіти і науки безстроково
Свідоцтво про державну акредитацію ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії:
серія 90А01 № 0000997 (реєстраційний № 935) від 31 березня 2014 року
видано Федеральною службою з нагляду в сфері освіти і науки
на термін до 31 березня 2020 року
Адреса редакції: 630091, Новосибірськ, Червоний проспект, д. 52
тел. / факс: (383) 229-10-82, адреса електронної пошти: [email protected]
Випуск мережевого видання «Медицина і освіта в Сибіру» (ISSN 1995-0020)
припинений у зв'язку з перереєстрацією в друковане видання «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Періодичність випуску - 4 рази на рік.
Архіви випусків «Медицина і освіта в Сибіру» доступні на сайті з 2006 по 2016 роки, а також розміщені в БД РИНЦ (Російський індекс наукового цитування) на сайті elibrary.ru.
Засіб масової інформації зареєстровано Федеральною службою з нагляду в сфері зв'язку, інформаційних технологій і масових комунікацій (Роскомнадзор) -
Свідоцтво про реєстрацію ЗМІ: ПІ № ФС77-72398 від 28.02.2018.
© ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії, 2019
22.05.2017
Мережеве видання «Медицина і освіта в Сібіру» превратилась в Друкований видання «Journal of Siberian Medical Sciences». Дата перереєстрації: 18.05.2017. Свідоцтво про ЗМІ: ПІ № ФС 77-69793.
Детальніше >>
03.04.2017
З 2017 року Видавничо-поліграфічним центром НГМУ здійснюється випуск друкованого видання «Сибірський медичний вісник».
Детальніше >> 08.02.2016
Шановні автори! Відкрито прийом статей у 2-й номер 2016 года (вихід номера - середина травня 2016 г.).
Детальніше >> 11.01.2016
Шановні автори! Триває прийом статей в 1-й номер 2016 года (вихід номера - кінець лютого 2016 г.).
Детальніше >> 28.12.2015
Шановні автори! Мережеве видання входило до Переліку ВАК до 30 листопада 2015 р Робота по включенню видання до нового Переліку ВАК триває.
Інформація про формування Переліку ВАК
Детальніше >>
архів новин
