№ 6 - 2014 р
14.00.00 медичні наукіУДК 616.329-002.2: 616.33-008.17] -089.168-06 М. С. Разумахіна2, В. Г. Куліков2, В. В. Аніщенко1, П. А. Платонов1
1ГБОУ ВПО «Новосибірський державний медичний університет» МОЗ Росії (Новосибірськ)
2ФГБУН «Інститут хімічної біології і фундаментальної медицини» СО РАН (Новосибірськ)
Мета: оптимізувати показання до рефундоплікаціі. Основні процедури: лапароскопічна рефундоплікація, езофагогастродуоденоскопія, контрастна рентгеноскопія стравоходу і шлунка, манометр, ендосонографія. Основні результати: проаналізовані дані обстежень, клінічна симптоматика 67-ми пацієнтів з рецидивом після антірефлюксной операції, 20-ти пацієнтам додатково виконана ендосонографія. Вік хворих знаходився в межах від 28-ми до 72-х років, середній вік склав 52,0 ± 2,2 року. Основні висновки. Діагностичні процедури з використанням сучасного стандарту дозволяють додатково розрізнити рецидиви рефлюксу і рецидиви грижі і оптимізувати показання до проведення рефундоплікаціі.
Ключові слова:лапароскопічна фундоплікація, гастроезофагеальний рефлюкс, грижа стравохідного отвору діафрагми, ендосонографія.
Вступ. В даний час вже є публікації про причини і механізми рецидивів після проведених антірефлюксних втручань, клінічних проявах, аналізі безпеки та ефективності повторних фундоплікацій [6, 8-10, 12, 13]. Вказуються такі фактори ризику рецидиву, як недостатній досвід самостійно виконаних лапароскопічних операцій хірурга, необгрунтовані показання до оперативного лікування, рутинне виконання стандартних антірефлюксних операцій при невиявлених «короткому» стравоході [6].
Показаннями до повторної операції у всіх публікаціях найчастіше наводяться рецидив рефлюксу і дисфагія, при цьому велика увага приділяється опису механізмів неспроможності первинної антірефлюксной хірургії, що стосуються відновлення стравохідного отвору діафрагми і фундоплікаціонной манжети [9-13]. Abdulzahra Hussain і ін. В своєму дослідженні повідомляють про механічну неспроможність антірефлюксних операцій внаслідок технічної интраоперационной похибки, яка призводить до анатомічного дефекту і функціональної неспроможності, при якій є наявність рецидиву сіпмтоми рефлюксу або дисфагії при невиявлених за даними обстежень патологічних післяопераційних змін з боку стравохідно-шлункового переходу [9]. Itallo Bradhetto і ін., Проводячи дослідження кореляції характеристик фундоплікаціонной манжети на підставі даних рентгеноскопії (R-скопии) і езофагогастродуоденоскопіі у віддаленому періоді з рецидивом симптомів, описують ендоскопічно позитивний рецидив рефлюксу у 6% пацієнтів з правильно сформованою фундоплікаціонной манжетою і в 40% рецидив рефлюксу в поєднанні з анатомічним дефектом манжети [10].
Методами діагностики грижі стравохідного отвору діафрагми (ГПОД) і ГЕРХ традиційно є езофагогастродуоденоскопія, контрастна R-скопия стравоходу і шлунка, манометр, добова рН-метрія [5]. При цьому езофагогастроскопія, добова рН-метрія і манометр дозволяють достовірно оцінити наявність і вираженість рефлюксу, скоротливу здатність зони НСС, а R-скопия є переважно методом визначення анатомічного розташування стравохідно-шлункового переходу щодо діафрагми [10, 12]. Кілька авторів [1, 3] повідомляють про ефективність діагностики ГПОД за допомогою трансабдоминального ультразвукового дослідження при водному навантаженні, в тому числі з 3D-реконструкцією.
Ехоендоскопіческій метод в даний час застосовується досить широко як для діагностики, так і для малоінвазивного лікування великого спектру захворювань шлунково-кишкового тракту, в тому числі стравоходу і шлунка. Ендосонографія дає можливість детально вивчити будову стінок стравоходу, шлунка, отримавши пошарове зображення. Експериментально встановлено відповідність ультразвукового зображення стінки і її анатомічної будови [2, 4].
При збільшенні кількості повторних операцій збільшується відсоток незадовільних результатів [6, 9]. Тому необхідний ретельний вибір показань для рефундоплікаціі. Саме це стало метою даного дослідження, завданням якого стала оцінка кореляції клінічної симптоматики після проведених антірефлюксних операцій з анатомічними патологічними змінами.
Матеріали та методи. Нами виконано 67 рефундоплікацій за період від 1-го року до 12-ти років після первинного втручання, з цієї групи 39 (59%) - після операції Nissen, 21 (31%) - після модифікації по Toupet, в 1-му випадку ( 1%) виконана фундоплікація по Dor, в 2-х (3%) - Nissen в модифікації А. Ф. Черноусова і в 4-х (6%) - floppy Nissen. У 6% первинно виконана пластика із застосуванням сітки, в 94% - без первинної аллокруроапплікаціі.
Проведено аналіз дооперационной клінічної симптоматики і даних обстежень пацієнтів, оперованих на базі Дорожньої клінічної лікарні м Новосибірська (n = 67). 20 пацієнтам додатково виконана ендосонографія з візуалізацією післяопераційної зони стравохідно-шлункового переходу і сітчастого імпланта з визначенням наявності рецидиву ГЕРХ і ГПОД і можливого механізму рецидиву. Вік хворих знаходився в межах від 28-ми до 72-х років, середній вік склав 52 ± 2,2 року.
Результати. Рецидив скарг після первинно виконаної операції виникав у 80% в межах одного року післяопераційного періоду (в 8,6% в ранньому післяопераційному періоді), в 11,4% в межах від 1-го року до 7-ми років післяопераційного періоду. Основними симптомами після первинних фундоплікацій були печія (30,5%) і дисфагія (27,7%), рідше зустрічалися біль в грудній клітці і епігастрії (22,2%), відрижка (16,7%). Основними симптомами, які зажадали повторної хірургічної корекції, також були печія і дисфагія.
Пацієнтам в післяопераційному періоді при рецидивуванні симптомів проводилося комплексне обстеження, що включає езофагогастродуоденоскопія, рентгеноскопію з контрастуванням, ендосонографія, манометр і рН-метрію.
При цьому за результатами проведених обстежень пацієнти були розділені на 3 групи за видами рецидиву: пацієнти з рецидивом рефлюксу, рецидивом ГПОД і з поєднанням обох механізмів.
У 18-ти пацієнтів (27%) з провідною скаргою на дисфагію (в 70%) при обстеженні за даними R-скопии і ендосонографії виявлено рецидив ГПОД, зміщення кардії з накладеною манжетою вище діафрагми. У 40% цих пацієнтів були скарги на печію і відрижку, у 10% - на біль в епігастрії. За даними ендоскопічного дослідження ознак наявності рефлюксу виявлено не було. Рецидив скарг в 100% випадків виникав в межах 1-го року післяопераційного періоду. На рис. 1 представлена рентгенограма рецидиву грижі стравохідного отвору діафрагми.
Мал. 1. Рецидив фіксованою аксиальной субтотальной ГПОД: стрілкою вказано дно шлунка, розташоване вище діафрагми
Виникнення рефлюксу після проведеної фундопликации може спостерігатися при відсутності ГПОД і правильному положенні фундоплікаціонной манжети. У той же час при обстеженні за даними R-скопии, ендосонографії анатомічних патологічних змін не буде виявлено. Найточнішими методами діагностики в даній ситуації будуть добова рН-метрія, що показує частоту і тривалість рефлюксу в дистальному відділі стравоходу, і манометр, що показує зниження скорочувальної здатності зони підвищеного тиску дистального відділу стравоходу. У 7-ми пацієнтів (10%) нами було виявлено виражений гастроезофагеальний рефлюкс при відсутності ГПОД. При цьому у всіх випадках спостерігалися скарги на печію і дисфагію, а можливий механізм виявленого рефлюксу - розтягнення фундоплікаціонной манжети.
На рис. 2 представлена ендосонограмма пацієнта після фундопликации з рецидивом рефлюксу. При цьому даних за рецидив ГПОД немає, сканування проводилося на рівні дистального відділу стравоходу, на ендосонограмме представлені стінка стравоходу (а), частина фундоплікаціонной манжети з характерними для слизової шлунка складками (б), м'язові волокна діафрагмальної ніжки (рис. 2).
Мал. 2. Сканування дистального відділу стравоходу, на сканограмме представлені стінка стравоходу, фундоплікаціонная манжета з характерними складками слизової шлунка
У 42-х випадках (63%) можна говорити про поєднання рецидиву ГПОД і рефлюксу. У структурі скарг при цьому переважала печія в 50%, з однаковою частотою зустрічалися відрижка і епігастральній больовий синдром - в 28%, і найбільш рідко дисфагія - в 23%. Рецидив скарг виникав у 73% в межах 1-го року післяопераційного періоду, в 1-му випадку в ранньому післяопераційному періоді і в 18% в межах від 1-го року до 7-ми років післяопераційного періоду.
У всіх випадках, крім двох, виявлені рецидивні аксіальні фіксовані кардіальні, кардіофундальной або субтотальні ГПОД, в двох випадках при попередньої аллокруроапплікаціі сітчастого протеза параезофагеальние грижі між сітчастим протезом і діафрагмальної ніжкою.
висновки
- Рецидив симптомів після проведеної антірефлюксной операції, навіть при наявності первинно ГПОД, може виникати при відсутності рецидиву грижі і анатомічно правильному положенні манжети.
- Механізмом виникнення рефлюксу при нормальному положенні фундоплікаціонной манжети і відсутності рецидиву грижі можна вважати недостатність замикальних функції новосформованої зони підвищеного тиску в області НСС. Причиною в такому випадку буде розтягнення сформованої фундоплікаціонной манжети.
- Діагностичні процедури з використанням сучасного стандарту дозволяють додатково розрізнити рецидиви рефлюксу і рецидиви грижі.
- Показанням до повторної операції може бути не тільки клінічно значимий рецидив ГПОД, але і клінічно значимий рецидив рефлюксу без рецидиву ГПОД.
- При ізольованому рецидиві рефлюксу, що проявляється клінічно з відсутністю ендоскопічних критеріїв, може бути застосована консервативна тактика лікування.
- Поєднання рецидиву гастроезофагеального рефлюксу і рецидиву ГПОД є показанням до повторної антірефлюксной операції.
- Ізольований рецидив ГПОД без рецидиву рефлюксу і клінічних проявів не вимагає проведення повторної оперативної корекції.
Обговорення. У зв'язку зі збільшенням кількості проведених антірефлюксних операцій спостерігається збільшення числа незадовільних післяопераційних результатів. Складним є відбір критеріїв для проведення повторної оперативної корекції [7, 10].
Сучасний рівень розвитку діагностичних систем дозволяє провести комплексну оцінку функціональних і анатомічних змін стравоходу і шлунка при рецидиві симптомів після проведених антірефлюксних втручань. При цьому симптоматично значущі рецидиви можуть не супроводжуватися патологічними анатомічними змінами післяопераційної зони стравохідно-шлункового переходу.
При обліку доведеного відсотка рецидивів після проведених антірефлюксних операцій (2-30%) і відсутність розроблених показань і вибору оперативної корекції існує необхідність подальших досліджень в цій області.
Список літератури
- Девяткин А. Я. Застосування ультразвукового дослідження з тривимірною об'ємної реконструкцією зображення в діагностиці гриж стравохідного отвору діафрагми / А. Я. Девяткин, А. Н. Чугунов, Е. Н. Гур'єв // Практ. медицина. - 2012. - № 9 (65). - С. 146-150.
- Жерла Г. К. Керівництво з ультразвукової діагностики захворювань стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки / Г. К. жерло, С. А. Соколова. - Новосибірськ: Наука, 2005. - 34 с.
- Можливості тривимірної ультразвукової візуалізації в патології грудного відділу стравоходу / А. П. Кошель Т. В. Дібіна, С. С. Клоков [ін.] // Сиб. мед. журн. - 2012. - Т. 109, № 2. - С. 108-114.
- Митьков В. В. Практичний посібник з ультразвукової діагностики / В. В. Митьков. - М.: Видавничий дім «Відар», 2011. - С. 256-259.
- Пучков К. В. Грижі стравохідного отвору діафрагми / К. В. Пучков, В. В. Філімонов. - М.: Медпрактика, 2003. - 6 с.
- Черноусов А. Ф. Повторні антірефлюксние операції / А. Ф. Черноусов, Т. В. Хоробрів, Ф. П. старше // Укр. хірургічної гастроентерології. - 2011. - № 3. - С. 4-15.
- Черноусов Ф. А. Результати фундоплікацій при лікуванні рефлюкс-езофагіту / Ф. А. Черноусов, А. Л. Шестаков, Л. К. Єгорова // Укр. хірургічної гастроентерології. - 2009. - № 4. - С. 64-68.
- Abdel-Raouf El-Geidie A. Secondary antireflux surgery / A. Abdel-Raouf El-Geidie, N. Gadel-Hak, O. Fathi // International Journal of Surgery. - 2009. - N 7. - P. 44-49
- Failed laparoscopic anti-reflux surgery and indications for revision. A retrospective study / Abdulzahra Hussain [et al.] // The surgeon. - 2010. - N 8. - P. 7.
- Radiologic and Endoscopic Characteristics of Laparoscopic Antireflux Wrap: Correlation With Outcome / Italo Braghetto, Owen Korn, Attila Csendes [et al.] // International Surg. - 2012. - P. 189-197.
- Laparoscopic revision of failed fundoplication and hiatal herniorrhaphy / CT Frantzides [et al.] // J. Laparoendosc Adv. Surg. Tech A. - 2009. - Vol. 19, N 2. - Р. 135-9.
- Symons. Laparoscopic revision of failed antireflux surgery: a systematic review / Nicholas RA Symons [et al.] // The American Journal of Surgery. - 2011. - N 22. - P. 336-343.
- Quality of life and long-term results of reinterventions performed by laparoscopy after oesophageal hiatus surgery / Inmaculada Ortiz [et al.] // Cirugía Española. - 2009. - Vol. 86, N 2. - Р. 72-78.
Засновник: Федеральне державне бюджетне освітня установа вищої освіти «Новосибірський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації (ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії)
Державна ліцензія ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії
на освітню діяльність:
серія ААА № 001052 (реєстраційний № 1029) від 29 березня 2011 року,
видана Федеральною службою з нагляду в сфері освіти і науки безстроково
Свідоцтво про державну акредитацію ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії:
серія 90А01 № 0000997 (реєстраційний № 935) від 31 березня 2014 року
видано Федеральною службою з нагляду в сфері освіти і науки
на термін до 31 березня 2020 року
Адреса редакції: 630091, Новосибірськ, Червоний проспект, д. 52
тел. / факс: (383) 229-10-82, адреса електронної пошти: [email protected]
Випуск мережевого видання «Медицина і освіта в Сибіру» (ISSN 1995-0020)
припинений у зв'язку з перереєстрацією в друковане видання «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Періодичність випуску - 4 рази на рік.
Архіви випусків «Медицина і освіта в Сибіру» доступні на сайті з 2006 по 2016 роки, а також розміщені в БД РИНЦ (Російський індекс наукового цитування) на сайті elibrary.ru.
Засіб масової інформації зареєстровано Федеральною службою з нагляду в сфері зв'язку, інформаційних технологій і масових комунікацій (Роскомнадзор) -
Свідоцтво про реєстрацію ЗМІ: ПІ № ФС77-72398 від 28.02.2018.
© ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії, 2019
22.05.2017
Мережеве видання «Медицина і освіта в Сибіру» перетворено в друковане видання «Journal of Siberian Medical Sciences». Дата перереєстрації: 18.05.2017. Свідоцтво про ЗМІ: ПІ № ФС 77-69793.
Детальніше >>
03.04.2017
З 2017 року Видавничо-поліграфічним центром НГМУ здійснюється випуск друкованого видання «Сибірський медичний вісник».
Детальніше >> 08.02.2016
Шановні автори! Відкрито прийом статей у 2-й номер 2016 года (вихід номера - середина травня 2016 г.).
Детальніше >> 11.01.2016
Шановні автори! Триває прийом статей в 1-й номер 2016 года (вихід номера - кінець лютого 2016 г.).
Детальніше >> 28.12.2015
Шановні автори! Мережеве видання входило до Переліку ВАК до 30 листопада 2015 р Робота по включенню видання до нового Переліку ВАК триває.
Інформація про формування Переліку ВАК
Детальніше >>
архів новин
