Відомо, що при лікуванні дітей з різними формами порушення мозкового кровообігу використовують методи непрямої реваскуляризації головного мозку (НРГМ), що пов'язано з маніпуляціями на коркових і скальпового артеріях, артеріях з малим діаметром [1-3]. Про ефективність оперативного лікування судять по стабілізації загального стану хворих, відсутності повторних транзиторних ішемічних атак (ТІА) та ішемічних інсультів, контролю епілептичних припадків, поліпшенню рухових і когнітивних функцій. Для об'єктивної оцінки спроможності непрямих анастомозів застосовують катетеризаційна церебральну ангіографію (КЦА) з розробленими спеціальними шкалами для оцінки колатерального кровотоку через анастомоз [4, 5]. Однак КЦА травматична для дітей, передбачає високу дозу опромінення і в більшості випадків вимагає анестезіологічної допомоги. В літературі [6-8] приділяється велика увага способам оцінки сос-тоятельності енцефаломіосінангіоза (ЕМС) за допомогою енергетичного доплера; енцефалодуроартеріосінангіоза (ЕДАС) і ЕМС при допомогою кольорової-го допплерівського картування. Досить добре відомі зміни параметрів мозкового кровотоку після НРГМ. За даними деяких авторів [9-12], застосування МР або КТ-ангіографії в якості післяопераційного контролю дозволяє оцінити функціонування анастомозів.
Мета цієї роботи - порівняння можливостей триплексного ультразвукового сканування (ТУЗС) судин голови, МР-і КТ-ангіографії, КЦА при оцінці спроможності реваскуляризації у дітей.
Матеріал і методи
Дослідження засноване на ретроспективному і проспективном аналізі даних КЦА, ТУЗС поверхневої скроневої артерії (ПВА), часопролітної МР-ангіографії в режимі 3D, КТ-ангіографії, отриманих до і після проведення НРГМ у дітей.
Відбір пацієнтів. В основну групу включені 18 дітей (6 хлопчиків і 12 дівчаток), які проходили лікування в РНХІ ім. проф. А.Л. Полєнова в 2012-2017 рр., Яким виконувалися ТУЗС ПВА, КЦА і 3D-часопролітної МРТ до НРГМ і через 6 місяців після НРГМ. Дітей у віці від 0 до 3 років було 5 (27,8%), від 4 до 7 років - 6 (33,3%), від 8 до 12 років - 5 (27,8%) і у віці 13 років - 2 (11,1%). Патогенетичним фактором в 13 (72,2%) спостереженнях була хвороба / синдром моя-моя, в 3 (16,7%) - гіпоксично-ішемічне ураження центральної нервової системи в перинатальному періоді, у 2 (11,1%) дітей причина захворювання залишилася неясною. У 5 (27,8%) дітей без хвороби моя-моя знаходили стенози / гіпоплазії СМА в ураженому півкулі головного мозку. Початковим проявом захворювання у 8 (44,4%) дітей був ішемічний інсульт, ТІА - у 5 (27,8%), у 3 (16,7%) - інсульт в перинатальному періоді, у 1 (5,6%) - крововилив (5,6%) і у 1 (5,6%) дитини головний біль. Загальномозковою синдромом відзначався у 17 (94,4%) дітей, відставання в психомоторному розвитку - у 10 (55,6%), когнітивні порушення - у 15 (83,3%), вроджена спастическая гемиплегия - у 3 (16,7% ), придбана спастическая гемиплегия - у 8 (44,4%), придбана спастическая тетраплегия - у 4 (22,2%), ТІА - у 9 (50%), епілептичні припадки - у 7 (38,9%). При КЦА у 2 (11,1%) пацієнтів виявлено стенози СМА, у 3 (16,7%) - гіпоплазія СМА, у 5 (27,8%) - ангиографические стадії хвороби моя-моя по Suzuki 2 і 3, у 2 (11,1%) - Suzuki 1 і 2, у 2 (11,1%) - одностороннє ураження (Suzuki 3), у 1 (5,6%) - Suzuki 2 і 4, у 1 (5,6%) - Suzuki 3 і 4, у 1 (5,6%) - Suzuki 2 з одного боку. За даними МРТ головного мозку, у 12 (66,7%) дітей визначалися комплексні зміни в головному мозку у вигляді кіст, гліозу і атрофії, у 6 (33,3%) - поєднання перерахованих вище змін.
Показання до операції НРГМ встановлені у 13 дітей з хворобою моя-моя з наслідками ішемічних інсультів, ТІА і епілептичними припадками, у 1 хлопчика зі стенозом СМА і ПМА справа, який переніс ішемічний інсульт і має зниження цереброваскулярного резерву за даними МРТ / КТ-перфузії, і у 1 дівчинки з гіпоплазією лівої СМА, виявленої після перинатального ішемічної-геморагічного інсульту. Висічення кіст, видалення епілептичного вогнища в комплексі з НРГМ виконували пацієнтам з наслідками перинатальних або дитячих інсультів у вигляді внутрішньомозкових кіст (3 дитини), що викликають деформацію сусідніх часток мозку, роздратованість навколишнього кори. НРГМ виконували в якості додаткової опції, покладаючись на дані МРТ-перфузії (асиметрія параметрів 50% і більше) і КТ-перфузії з ацетазоламідом (зниження цереброваскулярного резерву в неуражених ділянках головного мозку). Піальной сінангіоз був виконаний в 7 (29,2%) півкулях головного мозку, піальной сінангіоз і дуральна інверсія - в 9 (37,5%), енцефалодуроартеріоміосінангіоз - в 3 (12,5%), енцефалоарте-ріосінангіоз і дуральна інверсія - в 1 (4,2%), піальной сінангіоз в комплексі з видаленням кіст і резекцією епілептичного вогнища - в 2 (8,3%), піальной сінангіоз в комплексі з видаленням кіст - в 1 (4,2%). Всього виконано 24 операції на 24 півкулях головного мозку.
Контрольну групу склали 25 дітей у віці від 2 до 12 років без патології судин головного мозку, яким виконували локацію ПВА з інтервалом 3 міс.
Протокол КЦА. КЦА проводилася на двухпланарной ангіографічної системі Allura Xper FD 10 фірми «Philips». Доступ виконували по Сельдингеру, для місцевої анестезії використовували 2-5 мл 0,5% розчину новокаїну. Загальна анестезія включала інгаляцію севорана, в / в введення пропофолу, фентанілу, інтубаціютрахеї. Використовували одноразовий Ангіографічнийознака набір, пункцій голки (16G, 18G), шприци для промивання, введення контрасту і місцевої анестезії, ін'єкційні голки, розчин анестетика, гепарин, інтродьюсер (Avanti + 4 і 5F) і дилататор, J-подібний провідник (40 см) з випрямлячем кінчика і ангиографические катетери (VER 4, 5 або 6 ° F ( «Cordis Corp.»), H1 ( «Boston Scientific»). Основна мета КЦА - уточнення діагнозу, характеру і вираженості ураження церебральних судин. Повторну КЦА проводили через 3 міс після НРГМ з метою виявлення освіти анастомозів і оцінки їх відбутися ності за шкалою Matsushima, розробленої для оцінки ЕДАС при лікуванні хвороби моя-моя [4].
Протокол триплексного сканування поверхневої скроневої артерії (ПВА). За допомогою апарату MyLabtm30 Gold фірми «Esaote» і датчика 7,5-12,5 Мг лоціювати ПВА в точці на 1 см вище виличної дуги, в режимі імпульсно-хвильового сканування. Оцінювали пікову швидкість кровотоку (Спік), максимальну кінцеву діастолічну швидкість кровотоку (КДС), усереднену за часом швидкість кровотоку (Сс), індекс периферичного опору (ІР), пульсаційний індекс (ПІ).
Дослідження з анестезіологічним посібником проводилося 3 дітям (в / в введення пропофолу з розрахунку 1-1,5 мг на 1 кг маси тіла пацієнта).
Через 3 місяці після операції дослідження повторювали. Слід врахувати, що локацію виконували в проекції фрезевих отворів - в зоні занурення ПВА під кістковий клапоть. Методом кольорового допплерівського картування оцінювали наявність / відсутність сигналу від ПВА, наявність / відсутність візуальних зв'язків між корковими артеріями, показники кровотоку на ділянці артерії, розташованої на 1-2 см проксимальніше фрезевого отвори.
Протокол МРТ. Дослідження проводили до операції і через 6 місяців після операції на МР-томографі Magnetom VERIO фірми «Siemens» з індукцією магнітного поля 3 Тл. Отримано зважені зображення в режимах Т1, Т2 і FLAIR, з товщиною зрізу 2,0 мм в аксіальній, коронарної та сагітальній проекціях. Для дослідження церебральних артерій застосовувалася МР-ангіографія в режимі TOF без контрастування.
Протокол КТ-ангіографії. Всі обстеження проводились на мультиспіральному комп'ютерному томографі Ingenuity Core (128 зрізів) фірми «Philips». Дослідження починали з в / в болюсного введення (за допомогою ін'єктора) контрастної речовини Ультравіст зі швидкістю 5 мл / с з розрахунку 1,5 мл на 1 кг маси тіла пацієнта. Через 5 секунд після початку введення починали ангиосканирование. Параметри зображення задавали в залежності від віку пацієнта: 0-6 років - товщина зрізу 0,9 мм, відстань між зрізами 0,45 мм, kV 100, мАс 100, число зрізів 266, час 3,722 с; 6-14 років - товщина зрізу 1 мм, відстань між зрізами 0,5 мм, kV 100, мАс 150, число зрізів 302, час 3,429 с. Дітям молодшого віку або з вираженими когнітивними порушеннями дослідження виконували з анестезіологічним посібником (в / в введення пропофолу з розрахунку 1-1,5 мг на 1 кг маси тіла).
Статистичний аналіз. Після створення таблиці
Порівняльний аналіз до- і післяопераційних змін показників триплексному сонографии поверхневої скроневої артерії з базою даних в програмі Microsoft Office Excel 2007 для Windows проводили статистичний аналіз в програмі Statistica 10 і IBM SPSS 22 для Windows. Проводили описовий аналіз для всіх змінних: для опису кількісних ознак і інтервальних показників вважали середнє арифметичне, стандартну помилку, мінімальне і максимальне значення з 95% довірчим інтервалом; для опису якісних ознак - абсолютні і відносні частоти. Для порівняння кількісних ознак нормального розподілу застосовували параметричні тести (парний і непарний t -тести Стьюдента, ANOVA). Для множинних порівнянь кількісних ознак застосований post hoc тест Сідака. При порівнянні кількісних ознак ненормального розподілу, а також при повторних інтервальних вимірах змінних застосовували знаково-рангові критерії Манна-Уїтні, Краскела-Уолліса і Вілкоксона. Для виявлення ступеня збігу між думками двох експертів розраховували міру згоди (Cohen's, к). Результати аналізів вважалися статистично значущими при р <0,05 і двосторонньому варіанті тестів (р-2 Tailed).
В післяопераційному періоді частковий регрес загальмозкові синдрому виявлено у 7 (39%) дітей, повний регрес - у 9 (50%), наростання симптомів - у 2 (11%). Позитивна динаміка в нейропсихологическом статус виявлена у 11 (61%), відсутність динаміки - у 7 (39%). Виявлено збільшення середніх значень суми м'язової сили з 51 до 54 балів (критерій Вілкоксона, р = 0,0076), а також середніх значень за шкалою Ланского з 66 до 80 балів (критерій Вілкоксона, р = 0,001) (рис. 1).
Мал. 1. Динаміка м'язової сили і загальної активності дітей після операції непрямої реваскуляризації. а - динаміка значень м'язової сили; б - динаміка значень активності за шкалою Ланского.
Проведено дослідження 24 ПВА, використаних для формування анастомозів. Ангіографічнийознака клас A встановлений в 12 (50%) анастомозах, клас B - в 3 (13%), клас С - в 7 (29%), клас D - в 1 (4%) і в 1 (4%) випадку ПВА НЕ контрастував (рис. 2).
Мал. 2. Приклад післяопераційної реваскуляризації класу В за Matsushima. Хвора Х., 1 року 9 міс. Діагноз: наслідки перинатального ишемически-геморагічного ураження ЦНС. Кістозно-атрофічні зміни скроневої і потиличної долі зліва. Гіпоплазія СМА і ЗМА зліва. а - DSA зовнішньої сонної артерії - заповнення коркових судин через ПВА (по Matsushima - B); б - МРТ-ангіографія і МРТ головного мозку. Пояснення в тексті.
При МР-ангіографії визуализировано 18 (75%) непрямих анастомозів одним нейрорадіологія і 18 (75%) - іншим (рис. 3),
Мал. 3. Приклад візуалізації судинних анастомозів після непрямої реваскуляризації методом МР-ангіографії. Хвора Е., 4 років. Діагноз: хвороба моя-моя. МР ангіографія: а - до операції, б - після піальной сінангіоза і дуральної інверсії з двох сторін, овалом відзначені анастомози. при цьому думки збігалися в 92% випадків, міра згоди хороша (Cohen's к = 0,778), стандартна похибка ± 0,149, (р = 0,0001). У 2 випадках анастомози класу С через артефактів в зоні операції не встановлені.
КТ-ангіографія виконана 5 дітям (оцінені 5 анастомозів). При цьому визуализировано 4 анастомозу: 2 з них класу А, 1 - класу В і 1 - класу С (рис. 4, в).
Мал. 4. Приклад позитивної динаміки показників триплексного сканування ПВА після непрямої реваскуляризації. Хворий Х., 3 років 7 міс. Наслідки ішемічного інсульту в басейні правої СМА. Субкортикальна кіста правої скроневої частки. Субокклюзія правої СМА (тромбоз, гіпоплазія?). Гіпоплазія інтракраніальних відділів ВСА, ПМА справа. Симптоматична вторинно генералізована фармакорезистентності епілепсія. а - ТС ПВА до (зліва) і після операції (праворуч): збільшення значень швидкісних показників і зменшення ПІ і ІР (ПІ - PI, ІР - RI, Спік - Vps, КДС - Ved, Cc - Tav). Пояснення в тексті; б - етап операції: ЕКоГ, топектомія, спорожнення субкортикальной кісти. Піальной сінангіоз. Після втручання збереглися колишні епілептичні напади, тому був узятий на повторну операцію - видалення передньої 2/3 частини скроневої частки. На интраоперационной фотографії пунктирною лінією виділена зона ПВА, стрілками позначений анастомоз, відзначається збільшення судинної мережі мозкової тканини; в - КТ-ангіографія, овалом відзначена зона анастомозу, стрілкою - зона ураження СМА. В одному випадку анастомоз не був виявлений (клас D).
При ТУЗС ПВА, проведеному до і після операції, відзначені достовірні зміни кровотоку у вигляді збільшення швидкісних показників і зменшення індексу опору в основній групі (див. Рис. 4 і рис. 5).
Мал. 5. Ступінь зміни КДС (Ved) після операції непрямої реваскуляризації в залежності від класів по Matsushima [4]. Пояснення в тексті. Найбільш значимі зміни відбулися у пацієнтів з ангіографічним класом, А в порівнянні з класом С, для КДС p = 0,007, Сс p = 0,01, ІР p = 0,02; ПІ між класами В і С - p = 0,007, між класами С і В - р = 0,007.
У групі контролю достовірних відмінностей у показниках кровотоку при повторному дослідженні через 3 міс після лікування не виявлено.
Результати КЦА і ТУЗС по класах Matsushima наведені в таблиці: відмінності середніх значень показника для кожного ангіографічної класу реваскуляризації, значну різницю в доопераційний і післяопераційних спостереженнях. Слід врахувати, що пацієнти з ангіографічним класом В обстежені тричі, тому результати обчислень не можуть показати справжню картину.
Візуалізувати зв'язки між ПВА і корковими артеріями вдалося в 14 випадках. Слід зазначити, що ТУЗС є оператор-залежною методикою, тому ми не уявляємо тут статичні зображення. Пропонуємо посилання на відеозапис, яка послужить більш наочним прикладом для розуміння можливостей ультразвукової діагностики: https://cloud.mail.ru/public/N1xL/9NRPrpe3q.
Наш аналіз показав, що КЦА, «золотий стандарт» дослідження церебральних судин, може бути замінена на менш інвазивні методи, в тому числі приліжкові методики, оцінки спроможності НРГМ.
Нами проведено комплексне доопераційне і післяопераційне обстеження дітей для через вчення особливостей гемодинаміки головного мозку. Застосування МРТ мало на меті отримати докладні дані про структурні зміни мозку: перфузійні і дифузійні карти, анатомію церебральних судин. Після НРГМ повторне сканування дозволяє встановити наявність функціонуючого анастомозу, збільшення розмірів ПВА, збільшення судинного русла в уражених областях мозку [10-12]. Нам не вдалося встановити будь-який зв'язок між даними МРТ і КЦА. У 2 випадках отримані негативні результати при наявності анастомозу класу С, пов'язані з артефактами в зоні операції, генез яких нам не зовсім зрозумілий. Рентгенологи вважають, що вони викликані застосуванням металевих інструментів або утворенням стружки під час операції.
КТ-ангіографія має високу діагностичну цінність, дозволяє отримати достовірну інформацію про стан виллизиева багатокутника і непрямих анастомозів [9, 10]. Ми не надавали переваги цього методу, оскільки він має на увазі високу дозу опромінення і внутрішньовенне введення йодовмісних контрастних речовин і не дозволяє отримати докладні дані про нейроанатомии.
Ультразвукове діагностичне дослідження (УЗД) після НРГМ застосовується з 2005 року, коли була показана можливість візуалізувати ЕМС за допомогою енергетичного доплера [13]. Після ЕДАС або піальной сінангіоза УЗД ПВА дозволяє реєструвати збільшення швидкості кровотоку, зниження периферичного опору в умовах функціональної спроможності непрямого анастомозу [6-8]. У деяких спостереженнях можливо візуалізувати анастомоз за допомогою ТУЗС в зоні занурення ПВА під кістку і виходу на череп через фрезові отвори. При зіставленні з ангіографічними класами відзначено переважання зв'язків між ПВА і корковими артеріями при коллатералізаціей класів, А і В, при цьому клас С можна візуалізувати при попаданні анастомозу в діагностично доступну для УЗД зону. Виявлені відмінності між показниками кровотоку і класами післяопераційної коллатералізаціей в практичному відношенні можуть допомогти при виборі тактики додаткового обстеження і лікування, якщо у пацієнта зберігаються клінічні ознаки хронічної недостатності мозкового кровообігу.
У даній работе НРГМ віконувалася НЕ только дітям з хворобою моя-моя, а й перенесли перинатальний або дитячий інсульт. Ми вважаємо, що досягнута позитивна динаміка за клінічними ознаками пояснюється не тільки основним оперативним прийомом (висічення кісти, топектомія), але і додаткової НРГМ. Участь дісгеміческіх механізму у даної категорії хворих ускладнює перебіг захворювання. Найгірші результати реваскуляризації (класи В і С), ймовірно, пов'язані зі значними кістозно-атрофічними змінами мозкової тканини і з менш вираженою хронічною недостатністю мозкового крово- звернення, хоча зв'язок між тканинної перфузії і клінічним результатом залишається невідомою після ЕДАС при структурних змінах мозку [14 ].
Дослідження має ряд обмежень, основним з яких є мала вибірка, що не дозволяє формалізувати значення показників ТУЗС в оцінці ефективності НРГМ, специфічності і чутливості в порівнянні з КЦА. Виконано 10 реваскулярізірующіх операцій з використанням середньої менингеальной артерії, при цьому показники кровотоку в верхньощелепної артерії не вивчалися. Оскільки об'єктом дослідження були непрямі анастомози, в вибірку включені пацієнти, яким НРГМ виконувалася в якості додаткового оперативного прийому, поетів-тому оцінка клінічної ефективності штучної коллатералізаціей неможлива.
Вдаватися до КЦА як діагностики спроможності НРГМ необхідно при збереженні клінічних ознак хронічної недостатності мозкового кровообігу, відсутності збільшення кровотоку і зниження периферичного опору в ПВА, відсутності анастомозу за даними МР-ангіографії. Найбільш оптимальними мето-дами післяопераційного обстеження є МРТ (з ангіографією, перфузійним і дифузійними картами) і ТУЗС ПВА. Бажано, щоб ТУЗС до і після операції, з метою послідовності інтерпретації, проводив один і той же фахівець. У дітей з наслідками перинатальних травм НРГМ сприятливо впливає на перебіг захворювання і може застосовуватися в якості додаткового оперативного прийому, незначно збільшуючи тривалість операції, але покращуючи неврологічний статус і якість життя пацієнта.
Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.
* E-mail: [email protected]
Стаття В.А. Хачатряна і співавт. присвячена актуальній проблемі профілактики та лікування дитячого ішемічного інсульту. Особливості перебігу церебральної ішемії у дітей вимагають індивідуального підходу до визначення тактики лікування, при якій хірургічним методам приділяється підвищена увага. Одним з таких методів є непряма реваскуляризація головного мозку, визнана ефективним методом лікування дітей з хворобою моя-моя. Оцінка ефективності виконаного оперативного втручання має велике значення при плануванні подальшого лікування та прогнозуванні результату захворювання. Основним методом оцінки якості виконаної реваскуляризації головного мозку є роздільна селективна церебральна ангіографія, що дозволяє не тільки візуалізувати утворилися екстра-інтракраніальних анастомози, а й оцінити прогресію стеноокклюзірующего процесу. Однак висока променеве навантаження і інвазивність даної процедури обмежують її використання у дітей, особливо в ході катамнестичних спостереження. Сучасною тенденцією є використання малоінвазивних методик, до яких відносяться МР і КТ-ангиографические і ультразвукові методи. У статті авторами переконливо доводиться можливість їх альтернативного використання, що дозволяє знизити ризики і інвазивність контрольних обстежень. Звертає увагу методично грамотно вибраний дизайн дослідження з використанням групи порівняння, що дозволив навіть на відносно невеликому матеріалі (24 реваскуляризації) отримати достовірні висновки щодо ролі триплексного сканування в діагностиці спроможності непрямої реваскуляризації. Зіставлення даних УЗД і церебральної ангіографії дозволили обґрунтувати ультразвукові критерії ефективності непрямої реваскуляризації, що має високу науково-практичне значення. У той же час викликає сумнів доцільність виконання контрольних досліджень (особливо ангіографії) за такий короткий час після операції - 3 міс (вказано в протоколі церебральної ангіографії). Цього часу може бути недостатньо для розвитку повноцінної мережі колатералей. У практиці Центру нейрохірургії ім. акад. М.М. Бурденко, а також в серії досліджень, представлених в міжнародній літературі, контрольні обстеження проводять через 6 міс (до 1 року). Іншим важливим аспектом є складність диференціальної діагностики розвинулися колатералей і простого акустичного накладення сигналу від кіркових артерій на покладену гілка ПВА в області луна-локації. Для цього, на нашу думку, крім візу-зації, необхідно проводити аналіз швидкісних і спектральних характеристик кровотоку в досліджуваних артеріях. Крім того, важливим завданням контрольного обстеження є діагностика прогресування стеноокклюзірующего процесу в артеріях виллизиева кола, що неможливо якісно виконати за допомогою ультразвукових методів. Тому їх у всіх випадках доцільно доповнювати малоінвазивної ангиографией церебральних артерій. Слід зазначити, що сам факт розвитку коллатеральной мережі не свідчить про компенсації мозкового кровотоку. Тому більшого значення в оцінці результатів хірургічного лікування, на нашу думку, мають контрольні дослідження церебральної перфузії (в першу чергу, МР-перфузионная методика в режимі ASL). Спірним також є твердження про ефективність реваскуляризації у дітей з наслідками перинатальних травм. В даний час немає єдиної думки серед фахівців щодо доцільності реваскулярізірующіх операцій в даній групі хворих, а представлений в роботі аналіз заснований на репрезентативної вибірки і позбавлений групи порівняння. Стаття представляє інтерес для фахівців, що займаються лікуванням церебральної ішемії у дітей.
В.А. Лукшин (Москва)
Омбоз, гіпоплазія?