Активізації вірусів сприяють будь-які «стресові» ситуації: гарячкові захворювання, мікротравми рогівки, переохолодження, перегрівання, фоторефрактивная кератектомія, лазерна корекція зору LASIK (акронім Laser-Assisted in Situ Keratomileusis - «лазерний кератомілез»), хірургія катаракти, лазерна ірідектомія, антиглаукоматозні кошти. Хороший ефект в лікуванні вірусної інфекції (ВІ) дають комбіновані методи, які поєднують дію імунної агента і слезозаместітеля. Цей ефект обумовлений можливістю впливу слезозаместітеля не тільки на якість слізної плівки, а й на епітелізацію дефектів рогівки. При цьому, безумовно, не всі фармакологічні агенти рівноцінні в кератопротектівном дії, їх призначення часто диктується інформаційною агресією і / або ціною препарату. У нашому дослідженні ми вирішили виділити необхідні блоки в комбінованому лікуванні вірусних захворювань очей.
Мета роботи. Провести порівняльний аналіз клінічних проявів у групі хворих ВІ в залежності від давності захворювання: до 1 місяця, більше 1 місяця, рецидивуючий перебіг - 5 і більше років і ефективності патогенетичної терапії.
Матеріал і методи. Три групи пацієнтів залежно від клінічних проявів інфекції: 1-а група - 69 пацієнтів з кератокон'юнктивітом вірусної етіології (герпетичний - 10, аденовірусні - 59 пацієнтів), 2-я група - 70 пацієнтів з поверхневим герпетическим кератит, 3-тя група - 30 пацієнтів з глибоким виразковим кератитом вірусної етіології. Мазки по Граму, оцінка кількості еозинофілів за методом Романовського, цитологія офтальмогерпесу, методи прямої імунофлюоресценції і полімеразної ланцюгової реакції. Діагностика сухого ока і стану рогівки (LIPCOF-тест (Lid Parallel Conjunctival Fold), проба Норна, забарвлення рогівки) [3-5, 7-10].
Проводилась реєстрація рН виділень кон'юнктивальної порожнини при вірусних захворюваннях з урахуванням їх давності, виду і тривалості терапії, характеру ускладнень шляхом безперервної електрохімічної реєстрації рН портативним рН-метром / милливольтметром / термометром НI 8314 за допомогою скляного електрода НI 1083 В фірми Hanna instruments, Швейцарія.
результати
Стан сльозопродукції і якості сльози документовано пробами LIPCOF, Норна і Ширмера. Найбільш виражені зміни у 2-й групі, де є інтенсивні пошкодження рогівки (табл. 1). У 3-й групі, незважаючи на тяжкість захворювання, поверхневі механізми запалення виражені слабо і на перший план виходить запалення строми. Таким чином, саме 2-а і 3-я групи лідирують за механізмом залучення в процес рогівки.
Нами розроблений селективний алгоритм терапії ВІ очей в залежності від клінічної форми захворювання. Для загальної комбінованої терапії 1-ї групи пацієнтів ми використовували валацикловир (Валтрекс), який має біодоступність більше 50% і діє на ацікловірустойчівие штами вірусу. Для місцевого лікування кератокон'юнктивіту (1-я група пацієнтів) ми використовували два блоки. Перший блок пов'язаний з форсованим місцевим застосуванням препаратів противірусної дії з розширеним спектром активності. Дана група препаратів представлена Офтальмоферон - єдиною стабільною формою рекомбінантного напівсинтетичного інтерферону для локального застосування в офтальмології. Другий блок представлений слезозаместітельной терапією в поєднанні з кератопротекторамі: препаратом, що містить гідроксіпропілгуар для якнайшвидшого відновлення стабільності слізної плівки і Карбомер перед сном для гидрофильной подушки в нічний час (Корнерегель).
У 2-й групі, де клінічні прояви ушкодження рогівки полягали в монетоподібних инфильтратах або деревовидному герпетическом кератиті, ми використовували препарат інозин пранобекс (Изопринозин), який сприяв ингибиции пенетрации вірусу. У 2-й групі, враховуючи тяжкість ушкодження рогівки в підгрупі деревовидного вірусного кератиту і можливості його переходу в глибоку форму, ми з успіхом застосовували комбінацію ізопринозин і панавір. Відмінністю панавір є наявність гексозних глікозиду і можливість його дії на весь життєвий цикл розвитку ВІ: злиття, транскрипцію, інтеграцію, реплікацію, відокремлення вірусу герпесу. Він володіє цитопротективний дією, захищаючи клітини від дії вірусів, пригнічує синтез вірусних білків і сприяє пригнічення реплікації вірусів в інфікованих культурах клітин, призводить до істотного зниження інфекційної активності вірусів, підвищує життєздатність інфікованих клітин, індукує синтез інтерферону в організмі, ефективний по відношенню до різних ДНК і РНК-вірусів [1, 2]. Курс застосування панавір полягає в 5-10 внутрішньовенних ін'єкціях по 5 мл. Препарат може використовуватися в комбінованої терапії офтальмогерпесу при будь-яких клінічних формах. Для місцевого лікування поверхневого кератиту (2-я група) ми використовували Офтальмоферон і слезозаместітелі за рекомендованою нами схемою, описаною при обгрунтуванні терапії 1-ї групи.
3-тя група найбільш складна в клінічному відношенні і пов'язана з здавалося б непоєднуваними комбінаціями. Для загального лікування ми використовували панавір за рекомендованою нами схемою і фамцикловір (Фамвір), який після прийому всередину перетворюється в пенцикловир, що пригнічує синтез вірусної ДНК і реплікацію вірусів. Місцеве лікування було ідентичним у 1-й, 2-й і 3-й групах.
При наявності стромального інфільтрату рогівки і пошкодженні строми одноразово використовувалися стероїди ретробульбарно під контролем стану рогівки, що вимагало супроводу препаратами розширеної противірусної активності. Ми застосовували з цією метою курс лікування препаратом панавір.
Нами проведена порівняльна оцінка стану очної поверхні в трьох клінічних групах пацієнтів: з вірусним кератокон'юнктивітом, поверхневим і глибоким кератит з використанням пропонованого нами комбінованого методу лікування.
Ми виконали аналіз стану очної поверхні після застосування комбінованої терапії на тлі ВІ (табл. 2).
Блок слезозаместітельной терапії дозволив нормалізувати сльозопродукції у пацієнтів 1-ї групи, при цьому проба Норна продемонструвала найкращий результат при глибокому кератиті, де поверхневі механізми запалення грали другорядну роль (табл. 2). Позитивним можна вважати зменшення прокраски вітальними барвниками інфільтрату рогівки в 2-й групі або його повну епітелізацію.
При всіх формах ВІ органу зору спостерігалася епітелізація інфільтратів в середньому на 10-14 днів раніше при використанні запропонованої нами комбінованої терапії в порівнянні з традиційною (табл. 3, 4).
висновки
Монотерапію ВІ не можна вважати ефективною, т. К. Вона не може впливати на всю «мозаїчну» структуру різнопланового життєвого циклу збудника інфекції органу зору. Не випадково пошкодження рогівки є наслідком ендогенної генералізованої персистенції вірусу. У той же час очей є забар єрні органом і загальну терапію навіть найсучаснішими засобами не можна вважати вичерпною, що прекрасно показало дослідження HEDS [6]. Ми пропонуємо, орієнтуючись на клінічну форму, т. Е. На обсяг і глибину ушкодження очної поверхні, застосовувати певний комбіноване загальне лікування: при кератокон'юнктивіт - Валтрекс, при поверхневому кератиті - Изопринозин, в важких випадках панавір, при глибокому кератиті - панавір. Що ж стосується місцевої терапії, то тут з невеликою перевагою по частоті застосування можна назвати комбінації лікарських препаратів незмінними.
література
- Скрипкіна П. А. Роль герпесвірусної інфекції в патогенезі атопічного дерматиту. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2008. 23 с.
- Чернова Н. І., Волкова О. М. Герпетична інфекція: клініка, діагностика, лікування. Методичні рекомендації № 38. М., 2009. 14 с.
- Abelson M., Ousler G., Nally L. Alternate reference values for tear film break -up time in normal and dry eye populations // Adv Exp Med Biol. 2002. Vol. 506 (Part B). P. 1121-1125.
- Bron AJ, Evans VE, Smith JA Grading of corneal and conjunctival staining in the context of other dry eye tests // Cornea. 2003. Vol. 22, № 7. P. 640-650.
- Hoh H., Schirra F., Kienecker C., Ruprecht KW Lid-parallel conjunctival folds (LIPCOF): a definite diagnostic sign of dry eye // Ophthalmologe. 1995. Vol. 92. P. 802-808.
- Herpetic Eye Disease Study Group. Oral acyclovir for herpes simplex virus eye disease: effect on prevention of epithelial keratitis and stromal keratitis // Arch Ophthalmol. 2000. Vol. 118. P. 1030-1036.
- Lemp MA, Dohlman CH, Holly FJ Corneal desiccation despite normal tear volume // Ann Ophthalmol. 1970. Vol. 284. P. 258-261.
- Marquardt R., Stodtmeiser R., Christ T. Modification of tear film break-up time test for increased reliability. In: Holly FJ ed. The Preocular Tear Film in Health, Disease and Contact Lens Wear. Lubbock, Texas: Dry Eye Institute. 1986. P. 57-63.
- Meller D., Tseng SCG Conjunctivochalasis: Literature review and possible pathophysiology // Surv Ophthalmol. 1998. Vol. 43. P. 225-232.
- Miller WL, Narayanan S., Jackson J., Bergmanson J. The association of bulbar conjunctival folds with other clinical findings in normal and moderate dry eye subjects // Optometry. 2003. Vol. 74, № 9. P. 576-582.
М. А. Ковалевська *, доктор медичних наук, професор
М. І. Сергєєва *, **
І. В. Чернікова **
Е. А. Ниркова ***
* ГБОУ ВПО ВГМА ім. Н. Н. Бурденко Мінздоровсоцрозвитку Росії,
** Очний центр «Погляд доктора Чернікова»,
*** Обласна клінічна офтальмологічна лікарня, Воронеж
Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]
Купити номер з цією статтею в pdf
