Пацієнтці 37 років в клініці була виконана мікродискектомія з приводу правобічної грижі диска хребців L5-S1. Під час первинної операції грижа була видалена у вигляді одного великого секвестру об'ємом до 2 см3. Протягом 2 років пацієнтка відчувала себе добре. Однак вона не виконувала вправи для підтримки постави і не робила спроб знизити надмірну вагу.
При контрольної МРТ виявлено зниження висоти оперованого диска приблизно на 50% в порівнянні з ін-тактними дисками, протрузія диска L5-S1 без здавлення нервових структур. Післяопераційний епідураль-ний фіброз практично був відсутній (рис. С24).
Малюнок С24. MPT поперекового відділу хребта після первинної мікродіскек-томии на рівні хребців L5-S1 справа. Саггитальний (А) і аксіальний (Б) зрізи через диск L5-S1, Т2-зважене зображення. Висота диска знижена на 50% в порівнянні з сусіднім, визначається протрузія диска L5-S1 без здавлення нервових структур. Епідуральний і внутрішньом'язово фіброз практично відсутня.
Через два роки після операції пацієнтка знову звернулася в клініку в зв'язку з появою інтенсивного болю в попереку з іррадіацією в ліву сідницю, по задній поверхні лівого стегна і гомілки. При неврологічному дослідженні виявлено легкий парез згиначів лівої стопи виразністю до 4,5 бала і парез розгиначів великого пальця лівої стопи виразністю до 4 балів, гіпестезія в дерматомах L5 і S1 зліва, позитивний симптом Ласега зліва (виникнення болю при підйомі ноги до 20 °). На підставі огляду діагностовано лівостороння радикуліт-патия L5 і S1.
При контрольної МРТ виявлена гігантська секвеструвати грижа диска L5-S1. Розташований в лівій частині хребетного каналу фрагмент грижі мігрував на 19 мм уздовж тіла хребця L5 в краніальному напрямку (рис. С25).
Малюнок С25. МРТ поперекового відділу хребта через 3 роки після видалення лівосторонньої грижі диска L5-S1. А. Саггитальний серединний зріз, Т2-зважене зображення. Відзначається екструзія розташованого зліва грижового фрагмента і його міграція на відстань 19,3 мм в краніальному напрямку. Б. Аксіальний зріз через верхню частину диска L5-S1 і тіло хребця L5, Т2-зважене зображення. Розміри екструзії досягають 10 мм; відзначається виражене здавлення дурального мішка і корінців.
Малюнок С27. MPT поперекового відділу хребта через 6 місяців після видалення гігантської рецидивної грижі диска хребців L5-S1. Саггитальний серединний (А) і аксіальний (Б) зрізи через диск L5-S1, Т2-зважене зображення. Висота диска L5-S1 знижена більш ніж на 50%, ознаки грубого еггідурального і внутрішньом'язового фіброзу відсутні. На аксіальному зрізі видно дефект пластини дуги хребця L5: щоб досягти мігрувати в краніальному напрямку грижового фрагмента, під час операції довелося виконати крайову резекцію дуги.
У зв'язку з гігантськими розмірами грижовоговипинання було прийнято рішення про повторне видаленні грижі диска. Пацієнтці виконали мікродіскекто-мию на рівні L5-S1 зліва під ендотра-хеальним наркозом. Грижового секвестр був видалений у вигляді єдиного фрагмента (див. Рис. С26 на кольоровій вклейці). Операція тривала ПО хв. На рис. С27 представлені дані МРТ через 6 місяців після втручання.
Успіх мікродискектомії обумовлений низькою ймовірністю розвитку рецидиву і перидуральне рубцевого процесу, а також мінімальним пошкодженням ми-шечно-зв'язкового апарату в ході операції.
Багато хірургів і сьогодні прагнуть уникнути рецидиву грижі шляхом ширшого видалення диска. Wilson і Наг-baugh (1981) використовували велику дискектомію, після якої частота рецидивів становила близько 4%. У той же час у Williams (1986), прихильника видалення тільки секвеструвати частини диска, без кюретажа, частота рецидивів була лише трохи вище - 5,5%. Він вважав, що спонтанна повторна рецидивна грижа диска спостерігається лише в 1,9% випадків, оскільки 2/3 із загального числа рецидивних гриж пов'язані з новим пошкодженням міжхребцевого диска. Крім того, тотальне видалення диска пов'язане з ризиком післяопераційного дісціта і болів в спині, можливо, внаслідок подразнення замикальних пластинок хребців.
Ведення пацієнта з рецидивом грижі або повторним ішіасом нерідко стає найважчим завданням, з якою стикається хірург, який оперує на поперекових дисках. Частота повторних втручань коливається від 1,7 до 8%. Показники успішності повторних операцій варіюють. Зокрема, до колишньої роботи повертаються від 44 до 100% пацієнтів, від корешкового больового синдрому позбавляються 56-88%. Інтервал між первинним втручанням і появою симптомів рецидиву служить важливим прогностичним фактором успіху повторного втручання: якщо цей інтервал не менше року, ефективність повторної операції висока і порівнянна з ефективністю первинної мікродискектомії.
При прийнятті рішення про повторне мікрохірургічному втручанні важливо оцінити морфологічний субстрат, що викликає здавлення корінця, вираженість епідурального фіброзу і ступінь неврологічного дефіциту. У разі пізніх рецидивів грижовоговипинання нерідко має виражені руб-цовие зрощення з задньої поздовжньої зв'язкою, корінцем або дурального мішка. Якщо явного грижового секвестру не виявлено, а здавлення викликано переважно рубцевим процесом, повторні операції (радікулоліз, т. Е. Звільнення корінця від рубців) не такі успішні.
Даний клінічний випадок цікавий тактичним рішенням щодо рецидивної грижі. В даний час в клініці Ортоспайн дотримуються такої тактики лікування рецидивів поперекової грижі. Якщо рецидив виник в перші 1-6 міс після операції, грижовоговипинання невелике (саггитальний розміри до 5 6 мм), больовий синдром помірний, а грубі неврологічні дефекти відсутні (помірно виражений парез - сила м'язів більше 3 балів, незначна гіпестезія, збереження функції тазових органів), то перевагу віддають комплексному консервативному лікуванню. Останнє включає лікарську і немедикаментозну терапію: прийом нестероїдних протизапальних засобів і спазмолітиків; пери-дурального введення глюкокортикоїдів; в / в введення препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію і локальний метаболізм, таких як актовегін, мексидол, трентал та ін .; масаж; іглорефлексоте-рапію, ЛФК, індивідуально підібрану фізіотерапію і т. д. Таке лікування проводять протягом 2 тижнів, а потім продовжують підтримуючу терапію препаратами для прийому всередину (НПЗЗ, ва-зоактівние кошти та ін.) протягом 2-3 міс. У більшості випадків больовий синдром купірується. На тлі подібної терапії, як правило, зменшуються розміри грижового випинання, відбувається його організація , Послаблюється здавлення нервових структур.
При пізніх рецидивах, великих розмірах грижі, вираженому больовому синдромі і значному неврологічному дефіциті воліють хірургічне лікування. У таких випадках важливо оцінити стабільність оперованого сегмента, оскільки нестабільність служить одним з головних чинників, що сприяють рецидиву. У розглянутому випадку перед повторною операцією була оцінена ступінь стабільності сегмента хребців L5-S1.
Сегмент включає в себе два сусідніх хребця і зв'язуючі їх освіти - міжхребцевий диск, міжхребцеві суглоби, передню і задню поздовжні зв'язки, комплекс м'язів. Клінічно стабільність сегмента визначають як його здатність переносити фізіологічні навантаження без появи болю. Існують і рентгенологічні ознаки стабільності. Зокрема, для нижніх поперекових сегментів обсяг ротаційного руху хребців один щодо одного в сагітальній площині в нормі не перевищує 9-10 °. Для оцінки цих рухів використовують функціональні спонділограммах. У даної пацієнтки кут між сусідніми заступники-кательня пластинками при згинанні склав 2 °, при розгинанні - 5 ° (рис. С28). За функціональним спондей-лограммам оцінюється і ступінь зміщення хребців один щодо одного (вищого хребця щодо нижчого) в сагітальній площині - спондилолістез. Зсув на 1-2 мм в поєднанні зі збільшенням обсягу ротаційних рухів розцінюється як мікронестабільность. Її причиною зазвичай служать дегенеративні зміни міжхребцевого диска і фасеточних суглобів. Більш значне зміщення хребця розцінюється як спондилолістез, який може бути 4 ступенів (по Meyerding): 1-й ступінь - зміщення менше 25% діаметра тіла, 2-я ступінь - 25-50%, 3-й ступінь - 50-75%, 4-я ступінь - більше 75%.
Перед повторною операцією обсяг рухів в поперековому відділі хребта не був обмежений. Сумарний обсяг ротаційного руху в сагітальній площині при функціональних рентгенівських пробах склав 7 °, т. Е. Виражена нестабільність була відсутня. Тому було прийнято рішення провести повторне мікрохірургічне видалення грижі диска. Дане рішення виявилося правильним: як і після первинної операції, пацієнтка швидко реабілітувалася і протягом наступного року відчувала себе добре.
Поділіться посиланням:
