- Загальні відомості
- Етіологія і патогенез
- симптоми ПНМК
- діагностика ПНМК
- лікування ПНМК
- Прогноз і профілактика ПНМК
Минуще порушення мозкового кровообігу (ПНМК) - короткочасна гостра ішемія головного мозку, що супроводжується транзиторними загальномозковими і вогнищевими симптомами, повністю зникають протягом не більше ніж 24 год з моменту початку нападу. Клінічні прояви різноманітні, обумовлені видом і топікою ПНМК. Діагностика проводиться ретроспективно і включає неврологічне, офтальмологічне та кардіологічне обстеження, дослідження церебрального кровопостачання (УЗДГ, дуплексне сканування, МРА), рентгенографію і КТ хребта. Лікування ПНМК направлено на нормалізацію церебрального кровопостачання і метаболізму, профілактику рецидивів і попередження виникнення інсульту. При гемодинамічно значущою оклюзії великих артерій можливо хірургічне лікування, здійснюване ангіохірургія.
Загальні відомості
Минуще порушення мозкового кровообігу має схожу з ішемічним інсультом етіологію і механізми розвитку. Відмінною рисою є його короткочасність (тривалість не більше доби) і транзиторний характер всіх виникаючих симптомів. Загальноприйнятим у світовій і вітчизняній неврології є положення, згідно з яким випадки, коли клінічні прояви гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) зберігаються довше 24 год, прийнято розцінювати як інсульт.
До минущих порушень церебрального кровообігу відносять транзиторну ішемічну атаку (ТІА) та церебральний варіант гіпертонічного кризу . ПНМК - одна з найбільш часто зустрічаються форм порушень церебрального кровообігу. Однак складно отримати достовірні статистичні дані про структуру захворюваності ПНМК, оскільки, з одного боку, багато пацієнтів не звертаються своєчасно за медичною допомогою, а з іншого - лікарям складно діагностувати факт ПНМК, грунтуючись лише на даних анамнезу.
Минуще порушення мозкового кровообігу
Етіологія і патогенез
В основі ПНМК лежить зниження кровотоку по артеріях, які живлять головний мозок. Існує безліч факторів, що призводять до подібних ДИСЦИРКУЛЯТОРНИХ змін. На першому місці серед них - атеросклероз і гіпертонічна хвороба . До етіофакторам відносять також цукровий діабет , Інфекційно-алергічні і системні васкуліти ( хвороба Кавасакі , вузликовий періартеріїт , гранулематоз Вегенера ), Судинні ураження при коллагенозах . Певну роль відіграють вроджені вади розвитку судин - патологічна звивистість, гіпоплазія.
Основним патогенетичним механізмом виникнення ПНМК при цьому є артеріо-артеріальна емболія. Емболи представляють собою частинки пристінкового тромбу, що утворюється в просвіті патологічно зміненої судини, або розпадається атеросклеротичної бляшки. Джерелом емболів можуть виступати тромби, що формуються в порожнинах серця при придбаних або вроджених вадах, міксомі , Постінфарктної аневризмі. Утворився в великої артерії емболії з потоком крові потрапляє в кінцеві гілки церебральних судин, приводячи до їх оклюзії і різкого зменшення кровопостачання відповідної ділянки головного мозку.
Минуще порушення мозкового кровообігу може неодноразово виникати при оклюзії сонних артерій . Етіофакторамі гипертензивного церебрального кризу є спазм церебральних артерій і венозний депонування крові. ПНМК в вертебробазилярної басейні відбувається при здавленні хребетної артерії внаслідок нестабільності шийного відділу хребта, остеохондрозу , шийного спондильозу , травми хребта . У ряді випадків причиною ПНМК стає компенсаторний артеріальний спазм, що розвивається при різкій артеріальної гіпотонії , Наприклад, при гострої крововтрати , інфаркті міокарда , важких аритміях . при оклюзії підключичної артерії розвиток ПНМК можливо за механізмом «обкрадання», коли колатеральне кровопостачання руки йде з вертебробазилярного басейну на шкоду церебральному кровотоку.
Головним патогенетичним моментом, що забезпечує короткочасність церебральної ішемії при ПНМК, є добре розвинена система колатеральногокровообігу. Завдяки їй при артеріальній оклюзії кровотік швидко перерозподіляється по альтернативних обхідних шляхів таким чином, що забезпечує достатнє кровопостачання ішемізованої ділянки і повне відновлення його функцій протягом 1 доби з моменту оклюзії. Якщо цього не відбувається, в ішемізованих церебральних клітинах виникають незворотні зміни, що призводять до більш стійким неврологічних порушень і класифікуються як ішемічний інсульт.
симптоми ПНМК
Характерно раптове і гостре розвиток. Загальномозковими симптомами ПНМК виступають головний біль, слабкість, нудота (м. Б. Блювота), затуманення зору, вегето-судинні реакції (припливи, тремтіння, пітливість і т. П.), Нетривалі розлади свідомості . Вогнищева симптоматика цілком залежить від топіки ішемічного процесу. В середньому ПНМК триває від декількох хвилин до декількох годин. Патогномонічною є повне відновлення порушених неврологічних функцій протягом доби.
ПНМК в системі ВСА (внутрішньої сонної артерії) характеризується варіабельними зонами гипестезии і / або парестезії, що охоплюють окремі ділянки шкіри кінцівок або особи на протилежній (гетеролатерально) вогнища ішемії стороні. Можуть спостерігатися центральні парези, що поширюються на локальні м'язові групи або одну кінцівку. Рідше відзначаються гемігіпестезія і геміпарез. М'язова сила, як правило, знижена помірно. Типова анизорефлексия, іноді присутні патологічні рефлекси Россолімо і Бабинського. нерідко відзначається афазія або дизартрія . Можливе зниження гостроти зору на одне око, поява пароксизму джексоновской епілепсії , В окремих випадках переходить в генералізований епіпріступ.
ПНМК в вертебробазилярної басейні маніфестує системним запамороченням з шумом у вухах, вегетативними порушеннями, вестибулярної атаксією (Дискоординація рухів, хиткість ходи, нестійкість в позі Ромберга та ін.), Зоровими порушеннями у вигляді метаморфопсій, фотопсий, випадінь зорових полів. відзначається горизонтальний ністагм . Можливі дизартрія, дисфонія, диплопія, дисфагія, виникнення альтернирующих синдромів. ПНМК в вертебробазилярної басейні зазвичай супроводжується головним болем в потилиці, інтенсивність якої пов'язана з рухами голови.
Минуще порушення мозкового кровообігу в області стовбура мозку проявляється системним запамороченням, парезом окорухових м'язів, приглухуватістю , Двоїнням зору. Можуть з'явитися транзиторні порушення ковтання і артикуляції, гемианопсия , Локальна гіпестезія шкіри обличчя. При ПНМК в області довгастого мозку (ретикулярної формації, нижніх олив) відзначаються т. Н. дроп-атаки - минущі пароксизми знерухомлених в результаті різкої м'язової слабкості. При ПНМК в медіальних відділах скроневої частки відзначається короткочасний корсаковский синдром - втрата орієнтування в оточенні і часу в поєднанні з розладом пам'яті про поточні події.
Слід зазначити, що можливе одночасне стенозирование декількох артерій голови, що приводить до виникнення транзиторної ішемії в декількох судинних басейнах. У таких випадках клініка ПНМК поєднує в собі симптоми ураження всіх залучених в ішемічний процес церебральних областей.
діагностика ПНМК
У рідкісних випадках пацієнти бувають оглянуті неврологом безпосередньо під час ПНМК. Найчастіше на консультацію невролога приходять пацієнти, які перенесли ПНМК в домашніх умовах, при цьому ішемічний епізод може бути зафіксований дільничним терапевтом або лікарем швидкої допомоги. Деякі пацієнти навіть не знають про перенесений ГПМК, але при детальному розпиті вдається виявити наявність в минулому подібних нападів. Виявлення в анамнезі ПНМК має важливе значення у виборі подальшої тактики ведення хворого.
У неврологічному статусі після перенесеного ПНМК зазвичай не виявляється істотних відхилень. Обов'язково призначення додаткових обстежень - консультації офтальмолога з проведенням периметрии і офтальмоскопии ; коагулограми, визначення цукру крові, холестерину і ліпідів; РЕГ , Дуплексного сканування або УЗДГ судин голови і шиї, МРТ головного мозку , МР-ангіографії. Як правило, обстеження фіксують ознаки хронічної ішемії головного мозку і дисциркуляторної енцефалопатії ; можливе виявлення оклюзії каротидних або хребетних артерій.
Дослідження хребетних артерій здійснюється за допомогою РЕГ і УЗДГ з функціональними пробами (наприклад, з поворотами і нахилами голови), доповнюється рентгенографией хребта в шийному відділі або КТ хребта . При діагностуванні тромбозу магістральних судин, що живлять головний мозок, рекомендована консультація судинного хірурга для вирішення питання про доцільність хірургічного лікування. При наявності серцево-судинних захворювань проводиться консультація кардіолога , ЕКГ , добовий моніторинг АТ , УЗД серця .
лікування ПНМК
У легких випадках, коли ПНМК триває не більше години терапія проводиться в поліклінічних умовах. При більш важких проявах або повторних ПНМК показано лікування в умовах неврологічного стаціонару. Основними завданнями в лікуванні ПНМК виступають поліпшення мозкового кровообігу і відновлення адекватного метаболізму церебральних тканин.
Призначаються медикаментозні препарати, що покращують реологічні показники крові (пентоксифілін, декстран). На курс лікування рекомендовано 3-5 щоденних внутрішньовенних крапельних введень. Потім призначається тривалий прийом ацетилсаліцилової кислоти. Пацієнтам з ПНМК, які мають протипоказання до прийому саліцилатів (наприклад, при наявності виразкової хвороби шлунка ), Рекомендують Бромкамфору. З нейрометаболіти широко застосовують пірацетам, церебральний гідралізат свиней, гамма-аміномасляна кислота, вітаміни гр. В.
Важливе значення має нормалізація цифр артеріального тиску. З цією метою здійснюють внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення дибазолу, папаверину, внутрішньом'язове введення магнію сульфату, дротаверину. При системному запамороченні і виражених вегетативних симптомах призначають алкалоїди беладони, фенобарбітал, екстракт беладони, діазепам, за показаннями - хлорпромазин. Седативна терапія препаратами валеріана, триоксазин, тазепама або еленіум рекомендована протягом 1-2 тижнів з моменту ПНМК.
Діагностований стеноз каротидної артерії перевищує 70% її просвіту є показанням до хірургічного лікування. В індивідуальному порядку здійснюється вибір найбільш підходящої хірургічної тактики - еверсіонние або класичної каротидної ендартеректомії , Стентування, протезування, сонно-підключичної шунтування . Також за показаннями проводиться стентування або протезування хребетної артерії .
Прогноз і профілактика ПНМК
У плані повної ліквідації виниклого неврологічного дефіциту ПНМК має сприятливий прогноз. Несприятливим є типова для ПНМК повторюваність. Частота рецидивів може доходити до декількох разів на рік. Кожен наступний епізод ПНМК збільшує ймовірність розвитку ішемічного інсульту. Найбільш сприятливий прогноз у ПНМК в басейні внутрішньої слухової артерії. При локалізації порушень в каротидному басейні прогноз гірше, ніж при ПНМК вертебробазилярной області. Зазвичай у таких пацієнтів уже протягом 1-го року виникає інсульт .
Основу профілактики ПНМК становить здоровий спосіб життя, що виключає фактори, що несприятливо впливають на стан судин, - куріння, прийом великих доз алкоголю, надмірне вживання тваринних жирів. До профілактичних заходів відноситься контроль артеріального тиску, рівня цукру крові, ліпідного спектра; адекватне лікування артеріальної гіпертензії , Цукрового діабету, судинних захворювань. Вторинна профілактика ПНМК полягає в регулярному спостереженні у невролога з проходженням повторних курсів судинної терапії.
