Серед арсеналу можливих хірургічних втручань з метою лікування і профілактики гастроезофагеальним кровотеч найбільшого поширення набули різні варіанти портокавальних анастомозів (ПКА) і операції азіго-портального роз'єднання (АПР) [4, 8, 9, 12-14]. Ортотопічна трансплантація печінки в Росії не може претендувати на роль основного методу хірургічного лікування хворих на цироз печінки (ЦП) і портальною гіпертензією (ПГ) [1, 2].
Частка малоінвазивних посібників в загальній структурі хірургічних втручань значно зросла, але тільки в спеціалізованих клініках великих міст Росії [10, 11].
Єдиним втручанням, що витримав випробування часом, внаслідок простоти виконання і доступності в будь-якому хірургічному відділенні залишається операція, запропонована М.Д. Паціори в 1965 р Вона полягає в проксимальної гастротомии і ретельному прошивці варикозно-розширених вен (ВРВ) кардіального відділу шлунку і кардіоезофагеального переходу [3, 6].
Багаторічний досвід спостереження за оперованими хворими (більше 2000) дозволив виявити поряд з позитивними результатами певні негативні моменти: поява нових ВРВ езофагеальному зони з подальшим кровотечею з них в найближчі або віддалені терміни після операції [5, 7].
У зв'язку з цим виникла необхідність вивчення ролі колатеральних вен шлунка (КВЖ), що беруть участь у формуванні варикозної трансформації. Ці знання послужили основою для комбінованого хірургічного втручання, при якому поряд з виконанням операції М.Д. Паціори обов'язковим компонентом є перев'язка або перетин всіх колатералей, що йдуть з заочеревинного простору до кардіального відділу шлунку [1, 13].
Матеріал і методи
Всього в дослідження включені 185 пацієнтів з клінічно і гістологічно підтвердженим діагнозом ЦП. 100 хворим була виконана операція АПР з абдомінального доступу, 85 - черезшкірна чреспеченочная емболізація вен шлунка. З 100 хворих, яким проведена операція АПР, 62 на додаток до операції М.Д. Паціори була виконана деваскулярізація шлунка, іншим 38, що склав контрольну групу, - тільки операція М.Д. Паціори. Не всім пацієнтам вдалося зробити передбачуваний обсяг деваскулярізаціі, тому в свою чергу 62 пацієнта були розділені на 2 групи: 1-я - повна деваскулярізація (n = 38), 2-я - часткова деваскулярізація (n = 24). Таким чином, 100 хворих розділені на 3 групи (рис. 1).
Малюнок 1. Розподіл пацієнтів за характером хірургічних втручань.
Критеріями включення хворих в досліджувані групи були:
1) наявність ВРВ стравоходу і шлунка II-III ступеня з загрозою стравохідно-шлункової кровотечі;
2) тяжкість перебігу ЦП, відповідна групам А, АВ, В і ВС відповідно до класифікації РНЦХ;
3) відсутність в анамнезі будь-яких хірургічних втручань, спрямованих на корекцію ПГ і лікування ВРВ стравоходу і шлунка.
Головним критерієм виключення хворих з проведеного дослідження була наявність ознак декомпенсації захворювання.
Досліджувані групи були репрезентативні за статтю та віком.
Розподіл хворих в залежності від функціонального стану печінки представлено в таблиці.
Аналіз результатів операцій АПР проводився за наступними напрямками:
1) характер операції;
2) особливості перебігу найближчого післяопераційного періоду;
3) оцінка результатів у віддалений післяопераційний період.
В найближчому післяопераційному періоді враховували наявність різних ускладнень і рівень летальності.
Результати хірургічного лікування у віддаленому післяопераційному періоді оцінювали з урахуванням частоти і причин розвитку кровотеч протягом року після операції, виживання пацієнтів, рецидивів венообразованія в шлунку, а також стану слизової і ВРВ шлунка. З цією метою проводили ендоскопічний моніторинг в терміни 3, 6 і 12 міс після операції.
При виконанні ендоскопічного дослідження при надходженні хворого, а також у віддаленому післяопераційному періоді оцінювали стан ВРВ, слизової стравоходу і шлунка, а також визначали наявність ознак загрози кровотечі.
У нашій роботі у всіх хворих до операції діагностували наявність ВРВ стравоходу і шлунка III ступеня (за класифікацією А.Г. Шерцінгера, 1986 г.).
У 85 хворих (54 чоловіки і 31 жінка) з діагнозом ЦП проводили аналіз результатів чреспеченочной портографіі [ 1 ].
За функціональним станом печінки субкомпенсований протягом ЦП відзначено у 55, декомпенсированное - у 30 хворих.
Основними критеріями включення в групу дослідження були:
1) наявність клінічно встановленого діагнозу ЦП;
2) сохранная прохідність спленопортальной осі (за даними УЗДГ);
3) наявність ВРВ стравоходу і шлунка II-III ступеня з загрозою розвитку стравохідно-шлункової кровотечі;
4) відсутність в анамнезі судинних шунтуючих операцій.
Результати та обговорення
В результаті аналізу отриманих спленопортограмм нами встановлено, що внеорганние регіональні венозні шлункові колектори відіграють значну роль у формуванні варикозної трансформації вен стравоходу і шлунка.
Головним венозних колектором, за нашими даними, є ліва шлункова вена (ЛЗР), розширення якої зазначено в 100% спостережень. У 23 (27%) хворих ЛЖВ виступала в якості єдино значимого колектора, який бере участь у формуванні ВРВ шлунка і стравоходу.
Ізольованого участі КВЖ в формуванні ВРВ ми не виявили. Частота залучення КВЖ в формування ВРВ шлунка склала 51% (43 пацієнта), причому в 39 (46%) спостереженнях - у поєднанні з ЛЖВ та задньої шлункової веною (ЗЖВ), в 4 (5%) - в поєднанні з розширенням ЛЖВ.
Роль КВЖ, що беруть участь у формуванні варикозної трансформації, обговорюється давно. Йдеться про те, на які колатералі варто звертати увагу під час обговорення причин рецидиву венообразованія в віддаленому періоді після виконання операції АПР.
Яке практичне значення отриманих даних? Перш за все слід зупинитися на ролі колатералі, що впадає в середню третину селезінкової вени, яку на початковому етапі досліджень ми трактували як саму проксимальну за місцем відходження КВЖ. Нам імпонує назва описаної венозної колатералі - «задня шлункова вена».
Роль цієї колатералі в розвитку ВРВ шлунка недооцінена. На нашу думку, недиагностированное наявність ЗЖВ може підвищити ймовірність розвитку рецидивних ВРВ і кровотечі у віддаленому періоді після операції.
З 85 спостережень в 58 (68%) було виявлено розширення «полярної», або так званої задній, шлункової вени, причому у 19 (22%) хворих воно поєднувалося з розширенням ЛЖВ, у 39 (46%) - з розширенням ЛЖВ та КВЖ .
Ці обставини диктують необхідність впровадження в існуючий діагностичний алгоритм в період, що передує хірургічному втручанню, дослідження колатерального кровотоку шлунка, яке можливе або шляхом прямої портографіі, або за допомогою комп'ютерної ангіотомографіі з тривимірною реконструкцією колатерального венозного кровообігу шлунка.
Вироблені хірургічні втручання мали певні особливості. Так, хоча середня тривалість операцій в 1-й (158 ± 43 хв) і 2-й (174 ± 37 хв) групах у порівнянні з контрольною групою (145 ± 33 хв) була більше, ця різниця виявилося недостовірним (р> 0, 05). Нами ніхто не почув також достовірних відмінностей за обсягом интраоперационной крововтрати.
Таким чином, такі фактори, як технічні складності хірургічного втручання, обсяг інтраопераційної крововтрати і тривалість операції в розглянутих групах хворих, не могли суттєво впливати на перебіг найближчого післяопераційного періоду.
Із загальної кількості оперованих хворих ускладнення розвинулися в 11% спостережень. У 11 хворих ми констатували розвиток 21 ускладнення. З цих 11 хворих померли 4, в тому числі 2 у 2-й групі і 2 в контрольній. Загальна летальність в післяопераційному періоді по відношенню до всіх оперованих хворих склала 4%. Летальних випадків в 1-й групі не відмічено.
Провідним ускладненням, який привів до летального результату, став геморагічний синдром, який проявився епізодами стравохідно-шлункових і внутрішньочеревних кровотеч.
Головною причиною переважної більшості розвинених ускладнень, на нашу думку, є вихідна тяжкість перебігу захворювання зі зниженням ступеня компенсації функціонального стану печінки і резервного потенціалу пацієнтів.
Віддалені результати хірургічних втручань в досліджуваних групах хворих вивчені в терміни до 2 років після операції. До кінця 1-го року спостереження ми мали інформацію про перебіг віддаленого післяопераційного періоду у 36 пацієнтів 1-ї групи, у 20 хворих 2-ї групи і у 33 хворих 3-ї групи. До кінця 2-го року спостереження віддалені результати були вивчені у 31, 15 і 28 хворих відповідно 1, 2 і 3-ї групи.
Ці кількісні взаємовідносини до закінчення терміну спостереження сформувалися внаслідок мали місце смертей в певній частині спостережень і неможливості проконтролювати долю деяких хворих через зміну місця проживання і втрати контакту з ними. Протягом перших 6 міс спостереження ні в одній з груп не зафіксовано летальних результатів.
Протягом другого півріччя померли 2 хворих 2-ї групи і 2 хворих 3-ї групи. Протягом 2-го року спостереження померли ще 5 хворих: 1 в 1-й групі, 2 у 2-й і ще 2 в 3-й групі.
Отримані дані дозволили розрахувати показники виживаності хворих (рис. 2).
Малюнок 2. Виживання хворих протягом 2 років спостереження. До 6 міс спостереження у всіх групах зафіксовано 100% виживаність. При подальшому спостереженні ситуація по даному показнику починає змінюватися: до річного періоду виживання в 1-й групі становить 100%, у 2-й групі вона знизилася до 94%, в 3-й - до 88%. До 2 років спостереження виживання в 1-й групі склала 96,7%; у 2-й - 78% і в 3-й групі - 77%.
Ендоскопічний моніторинг здійснювали через 3, 6, 12 міс. З урахуванням отриманих даних рецидиви венообразованія в 1-й групі були достовірно нижче (p <0,05) в порівнянні з 2-й і контрольною групами.
Також констатували значно гіршу картину гастропатии (велика частота і тяжкість змін в слизовій шлунка) в контрольній та 2-й групах у порівнянні з 1-й.
Про роль деваскулярізаціі і методах її проведення в загальній композиції операції АПР можна судити на підставі результатів проведених досліджень, присвячених проблемі формування варикозної трансформації вен стравоходу і шлунка.
Застосування багатьма авторами технології деваскулярізаціі стравоходу і шлунка передбачає пристеночное перетин зв'язкового апарату вздовж малої і великої кривизни шлунка, при цьому стовбурова частина регіонарних колекторів - ЛЖВ та ЗЖВ - залишається інтактною, що сприяє швидшій венозної реваскуляризації в місцях перетину і утворенню вторинних ВРВ.
Крім того, така мобілізація являє собою не що інше, як селективну або суперселективного ваготомию, доцільність якої у цій категорії хворих сумнівна. До того ж подібний варіант деваскулярізаціі супроводжується перетинанням не тільки безлічі дрібних венозних, а й артеріальних судин, що може негативно відбитися на трофіці слизової шлунка і стравоходу.
На нашу думку, якщо стосовно КВЖ, що проходять в складі шлунково-селезінкової зв'язки, особливих розбіжностей в способі їх блокування немає - це досягається шляхом мобілізації верхньої третини і кардіоезофагеального відділу шлунка, то щодо ЛЖВ ми стоїмо на позиції необхідності її перетину або перев'язки в складі шлунково-панкреатичної зв'язки, до моменту її розгалуження в товщі малого сальника (рис. 3).
Малюнок 3. Схема деваскулярізаціі шлунка.
Обов'язковим компонентом втручання є перев'язка або перетин всіх колатералей, що йдуть з заочеревинного простору до кардіального відділу шлунку, особливо ЗЖВ.
Даний елемент АПР ми поєднуємо з основним етапом операції - проксимальної гастротомія і ретельно прошиванням ВРВ езофагокардіальной зони, тобто операцією по методу М.Д. Паціори.
Оцінка ролі деваскулярізаціі при проведенні операцій АПР дозволяє нам висловити ряд міркувань.
1. Застосування деваскулярізаціі в якості самостійного методу лікування і профілактики кровотеч з ВРВ малоефективно.
2. Виконання деваскулярізаціі в якості додаткової міри АПР в ході виконання операції М.Д. Паціори підвищує ефективність втручання по відношенню до профілактики кровотеч з ВРВ стравоходу та шлунка.
3. Здійснення деваскулярізаціі шляхом інтраопераційної стовбурової блокади основних венозних колекторів шлунка є менш травматичним, в порівнянні з іншими технологіями деваскулярізаціі.
4. Здійснимість деваскулярізаціі коливається в межах 38-62%, в зв'язку з чим необхідні заходи по збільшенню повноти блокади КВЖ.
5. Роль ЗЖВ в формуванні варикозної трансформації вен шлунка та необхідності її перев'язки при проведенні етапу деваскулярізаціі недооцінена.
6. При проведенні операції М.Д. Паціори в ізольованому вигляді або в поєднанні з неповною деваскулярізаціей потрібно більш суворий післяопераційний моніторинг і при рецидиві венообразованія слід, крім ендоскопічних методів їх облітерації, використовувати рентгено-ендоваскулярну емболізацію збережених венозних колекторів шлунка.
Таким чином, операція М.Д. Паціори, доповнена деваскулярізаціей шлунка, не супроводжується достовірним збільшенням интраоперационной крововтрати і тривалості втручання. Застосування деваскулярізаціі шлунка на додаток до прошивання варикозно-розширених вен стравоходу і шлунка дозволило підвищити дворічну виживаність з 77 до 97%, посилити гемостатичний ефект з 51 до 89%, знизити частоту рецидивів венообразованія з 25 до 5%, зменшити прояв гастропатии у віддаленому післяопераційному періоді , забезпечуючи таким чином підвищення ефективності операції азігопортального роз'єднання.
З метою передопераційної верифікації особливостей внеорганного колатерального венозного кровотоку шлунка, планування обсягу операції азіго-портального роз'єднання слід використовувати комп'ютерну ангіотомографію або пряму портографію.
- Ерамішанцев А.К. Минуле і сьогодення хірургії портальної гіпертензії: погляд на проблему. Клінічні перспективи гастроентерології, гепатології 2001; 5: 20-26.
- Ерамішанцев А.К., Манук'ян Г.В. "Сегодня" і "завтра" хірургії портальної гіпертензії: погляд на проблему. Аннали хір гепатол 1998; 2: 72-75.
- Жерла Г.К., Зиков Д.В., Кошовий А.П. та ін. Спосіб попередження повторних кровотеч з варикозно-розширених вен стравоходу і шлунка у хворих на цироз печінки і портальною гіпертензією. Патент РФ №2188592, бюл. №25, 2002.
- Калита Н.Я., Котенко О.Г. Роз'єднують операції в лікуванні кровотечі з варикозних вен стравоходу при цирозі печінки. Аннали хір гепатол 1998; 3: 3: 147.
- Кошовий А.П. Удосконалення діагностики та тактики лікування хворих з кровотечами з варикозно-розширених вен стравоходу і шлунка: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2009 року; 412.
- Киценко Е.А. Прямі втручання на варикозно-розширених венах стравоходу і шлунка у хворих з внепеченочной портальною гіпертензією: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2004.
- Манук'ян Г.В. Патогенез, лікування і профілактика ускладнень в хірургії портальної гіпертензії у хворих на цироз печінки: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2003; 3-45.
- Назиров Ф.Г., Дев'ятов А.В., Ібадов Р.А., Бабаджанов А.Х. Оригінальний варіант ремоделювання портального кровообігу у хворих на цироз печінки з портальною гіпертензією. Аннали хір гепатол 2004; 9: 2: 222.
- Петровський Б.В., Цацаніді К.М., Кадощук Ю.Т. Хірургія портальної гіпертензії. Атлас. М 1994; 183.
- Щеголев А.А., Шиповський В.Н., Аль-Сабунчи О.А., Шагінян А.К. Ендоскопічний і ендоваскулярний гемостаз при кровотечах з варикозних вен стравоходу. М: РГМУ 2003; 12-41.
- Anand BS Current status of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS). Indian J Gastroenterol 1996; 15: 2: 55-62.
- Bondia JA, Santoyo J., Fernandez-Aguilaz JL et al. Shunt surgery versus disconnection in portal hypertension. A comparative study. Rev Esp Enferm Dig 1996; 88: 4: 273-279.
- Giordani M., Ravo В., Sacchi M., Smith N., Ger R. Treatment of bleeding esophageal varices by portoazygos disconnection and esophageal transsection with butten of Boerema and EEA stapler : ten year's experience. Surgery 1985; 97: 6: 649-652.
- Yamamoto J., Nagai M., Smith B. et al. Hand-assisted laparoscopic splenectomy and devascularisation of the upper stomach in the management of gastric varices. World J Surg 2006; 30: 8: 1520-1525.
