- Антибіотики в профілактиці хірургічної інфекції (мікробіологічні та клінічні аспекти)
- Основні групи антибіотиків, які використовуються при профілактиці інфекцій в хірургії
- Дози та інтервали дозування при профілактичному застосуванні антибіотиків
- Способи введення препаратів при антибіотикопрофілактики
- Типи операцій, при яких застосовується антибіотикопрофілактика
- Висновок
- ЛІТЕРАТУРА
Етіотропна антибіотико-і імунотерапія хворих з гнійно-запальними процесами: ЛІТЕРАТУРА
Досвід застосування Тиментину (тикарциллин / клавуланату) в лікуванні абдомінальної хірургічної інфекції: tabfour
Характеристика сумішей, використовуваних для харчування дітей раннього віку в Росії: діти, харчування, поживні суміші.
Роль антибактеріальної профілактики і терапії при панкреонекроз: tabeight
Ломефлоксацин в лікуванні інфекційних захворювань очей: ломефлоксацин, очні інфекції, терапія.
Стан імунної системи у вагітних і новонароджених групи високого ризику по внутрішньоутробного інфікування: вагітність, плід, новонароджений, внутрішньоутробні інфекції, клітинний імунітет, гуморальний імунітет, інтерферони, иммунокоррекция.
Антибіотики в профілактиці хірургічної інфекції (мікробіологічні та клінічні аспекти)
Фоміна І.П., Смирнова Л.Б., Гельфанд Е.Б.Державний науковий центр по антибіотиків, Російський державний медичний університет, Москва
На початок...
(Продовження)
Основні групи антибіотиків, які використовуються при профілактиці інфекцій в хірургії
Арсенал засобів антимікробної терапії та профілактики інфекцій надзвичайно великий і включає велику кількість препаратів різних груп, що охоплюють більшість збудників інфекцій людини. Багато з них близькі по спектру дії, відрізняючись за ступенем антибактеріальної активності; швидкості формування стійкості, переносимості та ін.
До антибіотиків, що застосовуються в профілактиці післяопераційних ускладнень, пред'являється ряд вимог, до основних з яких відносяться: спектр дії, що включає більшість передбачуваних збудників ранової інфекції, порівняльна ступінь активності, швидкість настання бактерицидного ефекту, ефективність і переносимість.
Цефалоспорини є в даний час основною і найбільш ефективною групою антибіотиків, що застосовуються для профілактики гнійної інфекції в хірургії. Ці препарати характеризуються широким спектром дії, активністю по відношенню до чутливих і стійких до бензилпеніциліну штамів S.aureus, S.epidermidis, більшості ентеробактерій (E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.), Клострідіальном і неклостридіальних анаеробів. Цефалоспорини бактерицидні, малотоксичні і добре переносяться хворими, особливо при коротких курсах антибиотикопрофилактики. Частота виникнення алергічних реакцій на цефалоспорини нижче, ніж при призначенні пеніцилінів. Серед цефалоспоринів I- III поколінь, які застосовуються з профілактичною метою, перевагу слід надавати препаратам III поколінь, які характеризуються високою антистафилококковой активністю, за винятком метіціллінорезістентних S.aureus і коагулазонегатівних стафілококів , І дією на багато видів ентеробактерій, за винятком неферментуючих бактерій, меншою вартістю в порівнянні з цефалоспоринами III покоління.
Перевагами цефалоспоринів II покоління є висока антіанаеробние активність (цефокситин, цефотетан, цефметазол ); цефалоспоринів III покоління (особливо цефтазидима ) Ефективність при змішаній аеробно-анаеробної інфекції, у хворих з первинним або вторинним імунодефіцитом, у яких загроза розвитку інфекцій, обумовлених Pseudomonas aeruginosa найбільш висока.
Усередині кожної групи цефалоспоринів вибір здійснюється на основі оцінки переваг в спектрі дії, ступеня антибактеріальної активності, фармакокінетики (пролонговану дію цефтриаксона, середньо-пролонгована фармакокінетика цефотетану і ін.), Зручності застосування для хворого, порівняльних вартісних показників антибиотикопрофилактики.
Цефалоспорини III покоління з метою профілактики застосовуються з обмеженнями. До числа аргументів проти їх широкого призначення при "чистих" і "умовно-чистих" операціях відносяться: дуже висока антибактеріальна активність цих антибіотиків, особливо відносно грамнегативних бактерій, здатність пригнічувати нормальну мікрофлору навіть при коротких курсах введення, селекционировать множественноустойчівие штами грамнегативних бактерій, особливо групи Klebsiella-Enterobacter-Serratia - продуцентів бета-лактамаз розширеного спектру. Чітко простежується кореляція між обсягом застосування цефалоспоринів III покоління і частотою виявлення мікробів-продуцентів бета-лактамаз розширеного спектру. У зв'язку з цим цефалоспорини III покоління (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим), а також IV покоління ( цефпиром , цефепим ), карбапенеми ( имипенем , меропенем ) З профілактичною метою призначаються переважно при планових операціях у важких хворих, коли зростає загроза контамінації операційного поля множественноустойчівимі госпітальними штамами збудників; в несприятливих стаціонарах з доведеною циркуляцією госпітальних штамів, а також при оперативних втручаннях в областях, де присутність анаеробів є правилом.
Для профілактики ранової інфекції при операціях в області голови та шиї і в оперативній гінекології, доцільно застосовувати цефалоспорини II покоління (цефуроксим, цефокситин), а також комбіновані препарати інгібіторів бета-лактамаз і напівсинтетичних пеніцилінів широкого спектра дії (амоксицилін / клавуланова кислота, ампіцилін / сульбактам , тикарциллин / клавуланова кислота). Ці препарати високоактивні проти пеніциліназоутворюючі стафілококів, ентеробактерій, і при цьому мають виражений антіанаеробним дією.
Дози та інтервали дозування при профілактичному застосуванні антибіотиків
Первісна дозаантибіотика (або комбінацій препаратів) повинна бути оптимальною (середньої) з рекомендованих інструкцією із застосування або максимальної (при важких процесах), забезпечувати ефективний рівень препарату в крові і тканинах, що перекриває значення його МПК щодо передбачуваних збудників. Введення антибіотиків здійснюється за 30-60 хв до розрізу тканин і до моменту початку операції в крові і тканинах створюється і підтримується протягом 3-4 годин після розрізу шкіри ефективна концентрація препарату (період захисної дії антибіотика). Після закінчення цього часу захисну дію антибіотика знижується (для препаратів з непролонгірованного фармакокинетикой).
Вибір інтервалів дозування при введенні повторних доз антибіотиків визначається значенням їх періоду напіввиведення (Т1 / 2). При короткому періоді напіввиведення, наприклад у цефуроксима, цефокситину, антибіотики вводять внутріопераціонно одноразово, при тривалості операції 2-4 години вводять додаткові дози кожні 2-3 години. Препарати з среднепролонгірованной фармакокинетикой (цефотетан, цефазолін з Т1 / 2 - 2-3 години) повторно вводять з інтервалом 4-6 годин; препарати пролонгованої дії (цефтриаксон, доксициклін, метронідазол) призначають через 12 годин після введення першої дози.
Тривалість інтервалів між введеннями антибіотика під час операції і в найближчому післяопераційному періоді визначається часом, необхідним для підтримки ефективних концентрацій у крові і тканинах з метою попередження інтенсивного розмноження збудника (фаза логарифмічного росту - 4-6 годин для більшості мікробних видів). Для закріплення ефекту в післяопераційному періоді (особливо при великому обсязі операцій і травматизації тканин) необхідно 2-3 додаткових введення антибіотика зі звичайним для даного препарату інтервалом дозування. Вибір ефективних доз антибіотика і інтервалів між введеннями при нормальній видільної функції нирок, у відсутності печінкової, серцево-судинної недостатності, визначається і видом передбачуваного збудника, і низкою відомих для кожного препарату фармакокінетичних параметрів: Т1 / 2, Cмакс - максимальна концентрація в крові досягається через 30 хв після внутрішньовенного введення, через 60 хв - після внутрішньом'язового, Cмін - мінімальна концентрація - перед повторним введенням препарату при заданому інтервалі дозування. При необхідності режими профілактичного введення антибіотика в перед- і післяопераційному періодах розраховуються індивідуально за даними фармакокінетичного моніторингу.
Способи введення препаратів при антибіотикопрофілактики
Кращим способом профілактичного введення антибіотиків в передопераційному періоді є швидка внутрішньовеннаінфузія, що забезпечує створення необхідних концентрацій препарату в крові і тканинах в короткі терміни.
Внутрішньовенно крапельно (повільно) слід вводити препарати, для яких швидке введення протипоказано (лікарські форми для внутрішньовенного введення рифампицина , Доксицикліну, фторхінолонів і ін.) В зв'язку з небезпекою розвитку загальних або / та місцевих побічних реакцій.
Внутрішньом'язово для профілактичного введення зазвичай використовують препарати, що розчиняються в малих обсягах розчинника (2-3 мл), що не викликають місцево різких больових відчуттів (наприклад, аміноглікозиди). При цьому слід враховувати, що пік концентрації в крові при внутрішньом'язовому введенні досягається повільніше (протягом години). При наявності несприятливих системних (гіпотензія) або місцевих факторів (інфільтрати на місці введення, погане кровопостачання та ін.) Всмоктування може сповільнюватися ще більше.
Перорально антибіотики для профілактики інфекційних ускладнень в хірургії призначають рідко. Це обумовлено повільним і неповним всмоктуванням багатьох оральних лікарських форм антибіотиків, а також може бути обумовлено впливом на їх біодоступність патологічних (порушення всмоктування в кишечнику) або фізіологічних чинників (вагітність, похилий вік, взаємодія з іншими ліками та ін.). До числа профілактичних заходів в передопераційному періоді, спрямованих на зниження частоти розвитку гнійних ускладнень, слід віднести санацію носоглотки, селективну деконтамінації кишечника при колоректальной хірургії шляхом прийому всередину комбінацій антибіотиків ( поліміксин , Еритроміцин, неоміцин, бацитрацин, метронідазол та ін.), Погано всмоктуються при оральному застосуванні, особливо у хворих з іммунокомпроментаціей. Метою такої процедури є "стерилізація" кишечника, запобігає колонізацію його слизової умовно-патогенною мікрофлорою для попередження септичних ускладнень як слідства підвищення проникності слизової при її травматизації.
Місцево з профілактичними цілями антибактеріальні препарати, частіше аміноглікозиди, в хірургічній практиці застосовують у вигляді спеціальних лікарських форм, часто пролонгованої дії (пластини, намиста для імплантації в рану, порожнини секвестрів і абсцеси після їх попередньої хірургічної обробки; покриття на рани; шовний матеріал, судинні катетери, насичені антисептиками; спеціальні лікарські форми з анестетиками і антисептиками в вигляді прозорих гелів для місцевої профілактики інфекцій в хірургії, Урол гии і ін.).
Конкретні схеми антибіотикопрофілактики при різних типах оперативного втручання представлені в табл. 2 .
Типи операцій, при яких застосовується антибіотикопрофілактика
Антибіотикопрофілактика є обов'язковою внаслідок високого ризику контамінації та розвитку інфекції в колоректальной хірургії, оперативної гінекології; серцево-судинної хірургії, при артропластике і ін. У всіх цих випадках небезпека розвитку важких післяопераційних інфекцій обумовлює необхідність проведення повторної операції.
Антибіотикопрофілактика проводиться у всіх випадках наявності факторів ризику при нижче наступних типах оперативних втручань.
Операції на органах шлунково-кишкового тракту
1. Хірургія шлунка і дванадцятипалої кишки. Антибіотикопрофілактику для попередження післяопераційних гнійних ускладнень призначають і при відсутності факторів ризику, хоча небезпека їх розвитку при операціях в даній області суттєво нижче, ніж на нижніх відділах кишечника. Це обумовлено низьким ступенем бактеріального обсіменіння шлунка (кисле значення рН шлункового соку) і лужну - в дванадцятипалій кишці. Антибіотики призначаються в профілактичному режимі у літніх хворих, при зниженій кислотності, при активній терапії Н2-блокаторами, інгібіторами протонових насосів; при злоякісних новоутвореннях, стенозі пілоричного відділу шлунка і ін.
2. При апендектомії интраоперационная антибіотикопрофілактика повністю попереджає або істотно знижує виникнення гнійних післяопераційних ускладнень: наприклад, при флегмонозном (гангренозний) апендициті з 50% і більше до 5-3% при призначенні препаратів з антіанаеробной і антіаеробной активністю в терапевтичних режимах.
3. У біліарної хірургії, при обтураційній жовтяниці, гострому холангіті , гострому холециститі , Наявності каменів загальної жовчної протоки, у хворих старше 60 років частота післяопераційних гнійних ускладнень при адекватної антибіотикопрофілактики знижується з 25 до 5%. При трансплантації печінки антибіотикопрофілактика включає не тільки интраоперационное введення препаратів (цефалоспорини III покоління, особливо з антіпсевдомонадние дією, уреїдопеніциліни ), Але і селективну деконтамінації кишечника (СДК) (за 1-2 дні до операції) з метою зниження титру ентеробактерій, грампозитивнихкоків, анаеробів, грибів (поліміксин, неоміцин, еритроміцин, ністатин та ін. в різних поєднаннях). Інтраопераційна антибіотикопрофілактика при трансплантації печінки переходить в найближчому післяопераційному періоді в антибіотикотерапію в тому ж режимі, або з його корекцією на основі даних бактеріологічного дослідження.
4. При операціях на товстій кишці антибіотикопрофілактика призводить до істотного зниження частоти післяопераційних гнійних ускладнень. Поряд з парентеральної интраоперационной антибіотикопрофілактики за добу до операції рекомендується приймати всередину протягом однієї доби погано всмоктуються антибіотики: неоміцин, поліміксин В, еритроміцин, а також метронідазол.
При кишкової непрохідності, перфорації кишечника антибіотики призначають парентерально (цефалоспорини) при непереносимості беталактамов - аміноглікозиди, доксициклін внутрішньовенно. Антибіотики призначають профілактично интраоперационно з подальшим переходом на повний терапевтичний курс (5-7 днів і більше за показаннями). При введенні аміноглікозидів в період премедикації необхідно дотримуватися обережності у зв'язку з можливим міорелаксантну дією цих препаратів, яке, однак, спостерігається рідко. За даними Державного наукового центру по антибіотиків при впровадженні вітчизняних аміноглікозидів в клініку ( канаміцин , Гентаміцин, сизомицин , амикацин ) В ході клінічних випробувань та їх подальшого застосування (спостереження над більш ніж на 10000 хірургічних хворих), міорелаксантних ефект спостерігали лише в 2 випадках внутрішньовенного введення канаміцину, застосованого профілактично.
Серцево-судинна хірургія
Частота післяопераційних гнійних ускладнень при цих втручаннях зазвичай невелика (<5%). Незважаючи на це, проведення антибіотикопрофілактики необхідно (цефалоспорини I-II покоління, цефазолін, цефуроксим) у всіх випадках при імплантації штучних клапанів, артеріокоронарном шунтування; реконструктивних операціях на великих судинах і ін. в зв'язку з можливістю розвитку важких захворювань в післяопераційному періоді (сепсис, ендокардит , медиастинит та ін.). При контамінації рани госпітальними штамами грампозитивних і / або грамнегативних збудників слід використовувати цефалоспорини III покоління в поєднанні з аміноглікозидами. При циркуляції в відділенні метіціллінорезістентних стафілококів показаний ванкоміцин або тейкопланін .
хірургія легенів
Антибіотикопрофілактика необхідна при проведенні оперативного втручання (лобектомія, пневмоектомія) на свідомо інфікованих областях. Профілактичне застосування антибіотиків попереджає розвиток післяопераційних ранових ускладнень, але не пневмонію або емпіему плеври . У зв'язку з цим при наявності гнійних захворювань легенів антибіотикопрофілактика передбачає і повномасштабну антибіотикотерапію в післяопераційному періоді.
Оперативна гінекологія
Антибіотикопрофілактика є обов'язковою при абдомінальній або вагінальної гістеректомії. При кесаревому розтині, аборті за медичними показаннями необхідність антибіотикопрофілактики обумовлена небезпекою розвитку інфекції в ранні терміни після оперативного втручання, особливо при наявності факторів ризику (ранній розрив плодових оболонок, ішемія і ін.).
Оперативна урологія
При трансуретральной аденомектоміі у хворих при стерильній сечі антибіотикопрофілактику не проводять. При наявності бактеріурії до операції проводиться антибактеріальна терапія до повної стерилізації сечі. З профілактичною метою антибіотики призначають в єдиній дозі безпосередньо перед операцією, вибір препарату здійснюється на основі даних визначення антібіотікочувствітельності in vitro. Показаної є антибіотикопрофілактика інфекції при катетеризації та інших методах інструментального обстеження хворих. При проведенні цих маніпуляцій можливе застосування спеціальних препаратів місцево (прозорі гелі з включенням лідокаїну і антисептиків і / або антибіотиків). При оперативних втручаннях на нирках ( мочекам'яна хвороба , Злоякісні новоутворення, полікістоз нирок і ін.), передміхуровій залозі, сечовому міхурі тривалість антибиотикопрофилактики (цефалоспорини III покоління) визначається обсягом і тривалістю оперативного втручання, тяжкістю інфекційного процесу до операції. У післяопераційному періоді проводиться антибіотикотерапія (вибір антибіотика здійснюється на основі даних бактеріологічного дослідження) аж до видалення дренажів.
Травматологічна і ортопедична хірургія
1. Закриті переломи. Антибіотикопрофілактика не відображено (чисті операції); при необхідності оперативної фіксації кістки антибіотики вводять безпосередньо перед втручанням і в наступні 12-18 годин за звичайною схемою в залежності від антибіотика (цефалоспорини II покоління).
2. При відкритих переломах без зміщення уламків антибіотикопрофілактику проводять з метою попередження гнійних ускладнень, в зв'язку з можливою повітряної мікробної контамінацією (цефалоспорини II покоління интраоперационно і 2 дози повторно протягом 24 годин).
3. При складних осколкових переломах зі зміщенням кісток і забрудненням рани, які потребують хірургічного втручання, із застосуванням чужорідного матеріалу для фіксації кістки (цвяхи, пластини) антибіотики (цефалоспорини II покоління) вводять интраоперационно. Надалі за показниками застосовують цефалоспорини III покоління (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим в монотерапії або в комбінаціях, в тому числі з антианаеробними препаратами) в терапевтичному режимі з урахуванням можливої контамінації рани госпітальними штамами грамнегативних збудників.
4. При тотальної артропластике тазостегнового або колінного суглобів рекомендується антибіотикопрофілактика парентеральними препаратами і додатково місцево (імплантація в рану при її послойном ушивання спеціальних лікарських форм антибіотиків з пролонгованим дією, наприклад гентацикола (гентаміцин, іммобілізований колагеном) і ін. Є великий клінічний матеріал, який свідчить про необов'язковості антибиотикопрофилактики при проведенні цих операцій в спеціально обладнаних "чистих" операційних з подачі стерильного повітря ( "ultraclean air systems").
Висновок
Сучасні особливості антибиотикопрофилактики в хірургії відображають зміни принципових підходів до застосування антибіотиків в різних областях практичної медицини, багато в чому обумовлені значним розширенням номенклатури цих лікарських препаратів, впровадженням в клініку нових більш ефективних з'єднань з одночасним виключенням застарілих.
Нові вимоги до тактики профілактичного застосування антибіотиків пов'язані також з прогресом в області хірургічної техніки, істотно розширив обсяг і складність оперативних втручань. Нові режими профілактичного застосування антибіотиків засновані на відмову від тривалого їх введення в перед- і післяопераційному періодах, перехід до призначення препаратів короткими курсами (єдине введення интраоперационно, повторно - протягом 1-3 днів).
Передопераційне і інтраопераційне введення антибіотиків має на меті створення ефективних концентрацій у крові і тканинах з моменту розрізу і протягом всієї операції (до накладення швів) для запобігання контамінації і розмноження мікроорганізмів в рані, а також зниження частоти виникнення післяопераційних гнійних ускладнень. Необхідність перегляду традиційних підходів до антибіотикопрофілактики ранової інфекції включає зазвичай і період антибіотикотерапії виникають інфекційних ускладнень, незважаючи на інтенсивне застосування антибіотиків.
Дві групи факторів впливають на можливі невдачі антибіотикопрофілактики інфекцій в хірургії в сучасних умовах. Це, по-перше, виражені зрушення у віковій популяції хворих за рахунок збільшення питомої ваги людей похилого з супутніми інфекціями або мультиорганной патологією неінфекційної природи, зниженою імунним захистом. Другим фактором, який ускладнює і є в ряді випадків причиною невдач антибиотикопрофилактики, є проведення оперативного втручання в умовах поширення в стаціонарі множественноустойчівих збудників.
Короткі курси антибиотикопрофилактики знижують небезпеку селекції і поширення резистентних штамів збудників та розвитку госпітальних інфекцій, роблять менший переважна дію на нормальну мікрофлору організму хворого, зменшують частоту виникнення місцевих і загальних побічних реакцій (токсичних, местнораздражающим і ін.). Модифіковані курси антибиотикопрофилактики (1-3 дні), крім того, характеризуються кращими економічними показниками в порівнянні з тривалими курсами профілактики і антибіотикотерапії гнійної інфекції, як за прямими (витрати на антибактеріальні препарати в передопераційному періоді), так і непрямих витрат (лікування виникають суперинфекций, побічних реакцій), що знаходить своє вираження в інтегральних показниках: в зниженні загальної вартості ліжко-дня, оптимізації соціальних показників лікування.
розглянуті в табл. 2 режими антибіотикопрофілактики не є догмою і повинні модифікуватися принаймні розширення можливостей хірургічної техніки, номенклатури засобів антибактеріальної терапії та профілактики ранової інфекції.
АНТИБІОТИКИ І ХІМІОТЕРАПІЯ, 1998 N9, стор. 35-43.
ЛІТЕРАТУРА
1. Burke JE The effective period of antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions. Surgery 1961; 50; 161-169.
2. Stone HH Prophylactic and preventive antibiotic therapy: timing, duration and economics. Ann Surgery 1979; 189; 691-698.
3. Di Piro YT, Chung RP, Bowden TA Single dose systemic antibiotic prophylaxis of surgical wound infections. Am J Surg 1986; 152; 552-559.
4. Fereira de Almeida A. Antibiotics in clinical practice. Basel 1991; 121-128.
5. Dounely JP Selective decontamination of the digestive tract and its role in antimicrobial prophylaxis. J Antimicrob Chemother. 1993; 31; 813-829.
6. Reece RE, Betts RF A practical approch to infectious disease./ Fourth ed., New York 1996; 1097-1116.
7. O'Grady F., Lampert HP, Finch RG, Greenwood D. In: Antibiotics and chemotherapy. Antiinfective agents and their use in therapy./ Seventh ed. New York 1997; 594-613.
8. Навашин С.М., Фоміна І.П. Раціональна антибіотикотерапія: спр. М 1982; 333-335.
9. Гельфанд Б.Р., Трескіна О.С. Рук по неотл хір / Под ред В.С. Савельєва. М 1986; 78-110.
Написати коментар
