Непередбачувана шийка матки

текст: доула Любов Шрайбман

Науковий редактор: акушер-гінеколог Дмитро Безбородов

Протягом першої стадії пологів велика увага приділяється тому, що відбувається (або не відбувається) з шийкою матки. У жінки може з'явитися відчуття, що від того, наскільки розкрита шийка, залежить те, як добре протікають пологи, або навпаки, що щось йде не так. Вагінальний огляд - поширена, але не завжди обов'язкова процедура, на яку наражаються більшість породіль по всьому світу. Оцінка розкриття шийки матки кожні 4-6 годин потенційно може визначити, як закінчаться ваші пологи. Але чи допоможе розкриття передбачити, як пологи будуть розвиватися?

Що таке шийка матки?

Шийка матки структурно відноситься до матки. Матка - це м'язовий орган у формі перевернутої груші. У матці виділяють три відділи: дно (куполоподібний вершина матки), тіло (велика центральна частина), а також шийка матки. Шийка матки має циліндричну порожнисту форму, зсередини представлена ​​цервикальним каналом, в піхву вона починається зовнішнім зевом і закінчується внутрішнім зевом, який далі переходить в порожнину матки.

Як шийка розкривається?

Протягом всієї вагітності шийка матки досить щільна на дотик і канал її закритий, її основні функції - запирательная і захисна. Ближче до закінчення вагітності шийка матки починає поступово дозрівати через зміни гормонального фону і збільшення припливу крові - вона починає зменшуватися, стоншується і відкриватися. Однак цей процес може сильно відрізнятися у різних жінок або в різні вагітності. Наприклад, у першовагітних найчастіше шийка спочатку коротшає, а потім відкривається; у повторнородящих цей процес найчастіше відбувається одночасно. У одних жінок шийка матки повністю закрита аж до пологів, у інших - тренувальні сутички викликають невелике розкриття шийки ще до того, як пологи почнуться. Така підготовка допомагає шийці реагувати на сутички, коли починаються пологи. Шийка згладжується і розтягується, поступово стає тонкою і короткою, і дитина може пройти через неї. Навіть нерегулярні і м'які сутички можуть призводити до поступового відкриття шийки.

Чи завжди розкриття шийки означає початок пологів?

Само по собі розкриття шийки ще не говорить про те, що пологи почалися. У багатьох жінок шийка може бути розкрита на 1-2 сантиметри задовго до того, як з'являються інші ознаки пологів. Також по розкриттю шийки не можна сказати, коли саме почнуться пологи. На плановому прийомі лікар може сказати, що шийка пропускає 1-2 пальці, проте це зовсім не означає, що пологи почнуться протягом дня або навіть тижні. Але якщо шийка щільна і закрита, не турбуйтеся - пологи можуть початися вже сьогодні ввечері! Кожні пологи унікальні і те, що відбувається з однією жінкою, зовсім не обов'язково буде відбуватися з іншого.

Що впливає на розкриття шийки?

Розкриття шийки безпосередньо залежить від окситоцину - гормону, відповідального за скорочення матки. Під час сутички м'язові шари матки перегрупуються і розтягують її нижній сегмент - так, що шийка починає поступово стоншується і зменшуватися. Саме на цій стадії пологів жінка найбільше потребує самоти - адже в спокійній обстановці рівень окситоцину буде зростати, а пологи - прогресувати. Якщо в кімнаті, де знаходиться породілля, включений яскраве світло, якщо там холодно і постійно ходять якісь люди - почне виділятися адреналін. При виділенні адреналіну запускається реакція «бий або біжи» , Як відповідь на загрозу або небезпеку. Всі ссавці воліють переміститися в безпечне місце, якщо під час пологів виникла загроза їхньому життю чи життю новонародженому потомству. Не варто думати, що люди сильно відрізняються в цьому від своїх родичів - хоч ми і рідко народжуємо в лісі, ті частини мозку, що відповідають за виділення гормонів і розпізнавання небезпеки, поки не в силах розрізнити реальну загрозу від уявної. Чим більше виділяється адреналіну, тим менше стає окситоцину - і сутички стають менш регулярними, менш хворобливими або можуть зовсім затихнути. Всесвітньо відома акушерка Айна Мей Гаскін любить обговорювати зупинку в розкритті шийки матки, яка часто трапляється, якщо активно проживає пологи вдома жінку привезти в пологовий будинок. У пологовому будинку їй доведеться знайомитися з персоналом (і далеко не завжди це привітні люди!), Підлягати оглядам або відмовлятися від якихось втручань. Сутички можуть сповільнитися або зупинитися через зростання рівня адреналіну, і вагінальний огляд в приймальному покої покаже «всього» два сантиметри. У підсумку жінку або відправлять додому «нагулювати пологи», або вирішать проводити стимуляцію.

Чи можна передбачити, як буде розкриватися шийка матки?

Стадія розкриття шийки, як правило, найдовша в пологах. Якщо ви народжуєте в пологовому будинку, то саме на цю стадію накладається найбільша кількість обмежень за часом. Це відбувається через старого поширеного переконання, що існує якийсь нормальний «графік» розкриття шийки. Цей «графік» - крива Фрідмана, яка з'явилася в результаті дослідження, проведеного понад 60 років тому, і в якому взяли участь 500 первісток жінок з доношеною вагітністю. Доктор Фрідман становив графік розкриття шийки в кожних пологах і обчислював середній час, який потрібен жінкам для того, щоб шийка розкрилася на один сантиметр. Час, необхідний для розкриття з 0 до 4 сантиметрів, в дослідженні Фрідмана склало близько 8,6 годин. Час, необхідний для розкриття з 4 до 10 сантиметрів, склало близько 5 годин. Оскільки було відзначено, що пологи значно прискорюються після досягнення розкриття в 4 см, цей етап стали називати активним.

Чи актуальна крива Фрідмана сьогодні?

Жінкам, які брали участь в дослідженні доктора Фрідмана, було в середньому 20 років, і більше 95% з них були під впливом седації, як і в епоху «сутінкового сну». Більш ніж у 50% жінок застосовувалися акушерські щипці і приблизно у 14% застосовувався штучний окситоцин для індукції або стимуляції пологів. Ці фактори можуть вплинути на швидкість розкриття шийки матки. До того ж практика допомоги породіллі значно змінилася з 50-х років 20-го століття. Зараз вже не застосовують седативні ліки для знеболювання пологів - на їх місце прийшла більш безпечна епідуральна анестезія. Щипці зараз використовуються рідше, а окситоцин для індукції або стимуляції пологів - навпаки, частіше. До того ж вік сучасних первісток жінок відрізняється то того, яким він був 60 років тому. Змінилося багато, проте крива Фрідмана продовжує застосовуватися в багатьох пологових будинках. Дослідження, проведені в 2002 і в 2015 роках , Показали, що крива Фрідмана недостатньо точно описує нормальний хід пологів і що процес розкриття шийки не так передбачуваний, як було прийнято вважати раніше. Крім того, в 2010 році було опубліковано масштабне дослідження , В якому автори вивчили історії пологів майже 62500 жінок з 19 різних лікарень по всій території США. Це дослідження показало, що швидкість розкриття шийки набагато більш варіабельна, і що пологи тривають в середньому набагато довше, ніж стверджував доктор Фрідман. Так, наприклад, стадія активних пологів, згідно з цим дослідженням, починалася з розкриття в 6 сантиметрів (замість 4 сантиметрів на думку Фрідмана). В активних пологах середня швидкість розкриття склала 2 см на годину. Багато років досліджень показали, що пологи значно прискорюються після розкриття в 6 сантиметрів (а не 4 см, як вважалося раніше). Якщо медперсонал буде про це знати, то кількість непотрібних втручань скоротиться і кількість кесаревих розтинів може зменшитися. При виборі лікаря варто переконатися, що він в курсі останніх досліджень і не планує втручатися в природний плин пологів до розкриття шийки в 6 сантиметрів. І хоча в нашій країні крива Фрідмана використовується не завжди, клінічні протоколи та необхідність ведення Партограма змушують лікарів регулярно проводити вагінальні огляди і постійно оцінювати динаміку розкриття шийки матки.

Як крива Фрідмана застосовується під час пологів?

Коли жінка поступає в пологовий будинок з переймами, їй зазвичай проводять вагінальне дослідження, щоб перевірити розкриття і переконатися, що пологи дійсно почалися (розкриття 4 см або більше). Якщо розкриття поки становить менше 4 см, її можуть відправити додому або госпіталізувати - але в не в пологовий блок, а в відділення патології вагітності. Якщо ж лікаря влаштовує ступінь розкриття шийки і жінку приймають в родблоке, то протоколи передбачають проведення вагінального дослідження кожні 6 годин для оцінки прогресу пологів. У разі повільного розкриття лікарі починають стежити за станом малюка і в залежності від того, як він себе почуває, вирішують питання про стимуляцію пологової діяльності - зазвичай це або прокол плодового міхура, або введення синтетичного окситоцину. Звідси може початися каскад втручань. Провід й пояса від апарату КТГ обмежують свободу рухів, і жінка не може рухатися на сутичках так, як їй хочеться - щоб справлятися з болем самостійно. Через те, що мама перестає активно рухатися, дитина вже не може зайняти оптимальне положення для пологів, і на КТГ можуть з'явитися ознаки страждання плода. Мама до цього часу вже починає втомлюватися і нервувати. Її тіло починає продукувати адреналін, який блокує вироблення окситоцину. Сутички ще більше сповільнюються або зупиняються зовсім, і лікарі змушені знову втручатися в хід пологів.

Так чи необхідні вагінальні огляди?

Строго кажучи, вагінальний огляд - це не обов'язкова процедура, однак багатьох жінок цікавить питання, яке у них розкриття і як воно змінюється по ходу пологів. Не всі можуть зрозуміти без огляду, в якій саме стадії вони знаходяться - ще в активних пологах або вже наближаються потуги? Насправді, наглядова лікар може вгадати розкриття і без огляду - за багатьма іншими ознаками. На самому початку пологів жінка, як правило, досить активна і здатна розмовляти під час сутичок - оскільки вони ще досить м'які по своїй силі. Потім, у міру прогресування пологів, жінка стає зосередженою і вже не може розмовляти під час сутички. Чим більше розкривається шийка, тим довше, сильніше і частіше стають сутички. Жінка як би «пірнає» в свої відчуття, вона може стати дратівливою і неспокійною. Сутички стають настільки сильними, що жінка починає глибоко і шумно дихати, щоб проживати цю біль. Між переймами вона відлітає в якийсь транс. На розкритті в 6-7 сантиметрів може статися відійшли навколоплідних вод, або можуть з'явитися слизові або кров'янисті виділення. Оскільки малюк починається опускатися, жінка починає відчувати тиск в промежині. Може змінитися звук пологів - жінка починає стогнати, кректати або видавати інші низькі звуки. Коли розкриття вже майже повне, сутички тривають близько 90 секунд і повторюються дуже часто. Є і інші зовнішні ознаки повного відкриття .

Коли шийка НЕ буде розкриватися

На здатність шийки розкриватися можуть вплинути деякі фактори:

• адреналін і інші гормони стресу;
• розташування малюка;
• попередні гормональні проблеми (зниження рівня окситоцину);
• попередній травмує досвід (важкі пологи або сексуальне насильство).

Однак більшість описаних ситуацій зовсім не безнадійні - можна знайти способи, як згладити вплив цих факторів і проживати свої пологи в повній мірі.

Навколишнє обстановка і почуття безпеки у жінки відіграють важливу роль в прогресуванні пологів. Пристрій пологових будинків зазвичай прямо суперечить всім потребам жінки під час пологів. Не важливо, де саме жінки вибирають народжувати - все одно їх буде цікавити розкриття шийки. Однак важливо пам'ятати, що вимір розкриття - це інформація про тут і зараз, і воно не може передбачити майбутнє.

Коментар наукового редактора:

"Хотілося б відзначити суб'єктивність оцінки результатів вимірювання шийки матки. Кожен лікар може інтерпретувати відкриття шийки матки по-своєму, що може призводити до необґрунтованих втручань в процес пологів. І знову ж таки акцентування уваги жінки, що народжує на цьому показнику буде негативно впливати на перебіг пологів.

Однак, з позиції класичного акушерства, вагінальний огляд допомагає оцінити акушерську ситуацію, особливо в умовах, що виходять за межі фізіологічних пологів. У нормально ж протікають пологах, на мій погляд, не варто зосереджуватися на моніторингу відкриття шийки матки як лікаря, так і породіллі, інакше негативна складова переважатиме над користю. "