Нерегулярні або надлишкові маткові кровотечі - одна з найпоширеніших причин звернення до гінеколога , І в цілому по частоті можуть конкурувати лише з запальними захворюваннями статевих органів.
Під час фолікулярної фази (1 фаза) менструального циклу під дією естрогенів товщина ендометрію збільшується. На гістологічному рівні цей процес проявляється зростанням кількості мітозів в залозах, тобто відбувається зростання ендометрія. Під час лютеїнової фази (2 фаза), що продукується жовтим тілом прогестерон зупиняє ріст ендометрію, викликає в ньому секреторну трансформацію, забезпечуючи умови для імплантації заплідненої яйцеклітини. В кінці менструального циклу, якщо не наступила вагітність, внаслідок регресу жовтого тіла в крові падають рівні жіночих статевих гормонів, що призводить до початку менструальних кровотеч.
Початок і завершення нормального менструального кровотечі вимагає чіткої взаємодії між гормональними впливами і ендометрієм. Під час лютеїнової фази менструального циклу ендометрій складається з трьох шарів: базального, губчатого шару і компактного шару. Базальний шар знаходиться на кордоні між міометрієм і ендометрієм і саме з нього в кожному новому циклі оновлюється ендометрій. Губчастий шар, наступний після базального, є самим товстим шаром, котрий обіймав половину всієї товщини ендометрія в другій фазі циклу. У губчатому шарі розташовуються спіральні артерії.
Судинна структура ендометрія є продовженням судин міометрію. Аркуатних артерії міометрія, розгалужуючись, формують радіальні ібазальні артерії, які починають звиватися і створюють так звані спіральні артерії, проникаючі в ендометрій. Спіральні артерії, на відміну від базальних, чутливі до коливань естрогену і прогестерону, що забезпечує процес десквамації функціонального шару ендометрія внаслідок вазоконстрикції, що приводить до ішемії і некрозу. Після завершення десквамації починається регенерація базальних артерій. На мікроскопічному рівні в цьому процесі виділяють 4 стадії: а) руйнування базальної мембрани; б) міграція ендотеліальних клітин; в) проліферація ендотеліальних клітин і г) формування капіляра. В процесі деградації базальної мембрани специфічні ферменти (стромелизин, коллагеназа і ін.) Руйнують елементи екстацеллюлярного матриксу. Потім ендотеліальні клітини мігрують в кінець судини, чому сприяють среда, багата колагеном I і III типу і стимулюючу дію bFGF. Подальша проліферація ендотеліальних клітин і формування просвіту, ймовірно, теж залежать від компонентів екстацеллюлярного матриксу.
Таким чином, механізм, за допомогою якого ускладнення вагітності можуть привести до появи маткової кровотечі, стає очевидним. Процес імплантації ембріона включає в себе інвазію трофобласта в ендометрій, у чому істотну роль грає розвиток локальної судинної мережі в ендометрії, що забезпечує умови для подальшого перебігу вагітності. У випадках, коли вагітність з тієї чи іншої причини починає перериватися, материнські судини відкриваються в порожнину матки, що призводить до розвитку кровотечі.
Пухлини матки викликають кровотечу за рахунок руйнування нормальної цілісності структури ендометрія. Маткові кровотечі, викликані ендометритом, є наслідком руйнування судин і залоз ендометрія речовинами, які продукують при запаленні.
Першим етапом у формуванні тромбу є агрегація тромбоцитів, тому будь-які захворювання, що супроводжуються порушенням агрегації тромбоцитів (тромбофілії, порушення в системі гемостазу, тромбоцитопенічна пурпура та ін.), Можуть призвести до маткових кровотеч.
Серед гормональних порушень, що призводять до патологічних маткових кровотеч, провідне місце займає ановуляція. Суть ановуляторних кровотеч полягає в тривалій стимуляції ендометрія естрогенами у відсутності прогестерону, що призводить до надмірного росту ендометрія і періодичному його відторгненню за рахунок дистрофічних процесів в поверхневих шарах.
Нормальні циклічні маткові кровотечі - менструації - як відомо, вимагають послідовної стимуляції ендометрія естрогенами і потім прогестероном з подальшим падінням їх концентрацій в крові, що призводить до початку фізіологічної десквамації ендометрію.
Критичним моментом в кожному менструальному циклі є овуляція - вона або відбувається, або не відбувається, або відбувається овуляція неповноцінного фолікула. В принципі від цього багато в чому і залежить характер подальшого маткової кровотечі - фізіологічна десквамація секреторного ендометрія або відторгнення функціонального шару ендометрія внаслідок дистрофічних процесів. У випадках овуляції неповноцінного фолікула, що виникло на його місці жовте тіло - неповноцінно, а виділяється їм прогестерону недостатньо і виникає недостатність лютеїнової фази (НЛФ). Іншими словами, адекватна продукція прогестерону заставу нормального менструального циклу, безумовно, при відсутності органічних захворювань.
Дисфункціональні маткові кровотечі - збірний термін, що позначає патологічні маткові кровотечі, що виникають внаслідок гормональних порушень при відсутності вагітності, органічних порушень, запальних захворювань і змін в системі гемостазу.
Причин для порушення овуляції безліч. У більшості випадків перші менструальні цикли після менархе - ановуляторні, однак, в подальшому при нормальному функціонуванні всіх систем, цикли стають овуляторним. У нормі, 2-3 роки після менархе менструальний цикл може бути ановуляторним з характерною цього стану нерегулярністю. Серед найбільш поширених причин, що перешкоджають овуляції на ранніх етапах можна виділити порушення функції гіпоталамо-гіпофізарного комплексу внаслідок перенесених нейроінфекцій, травм, вад розвитку, ендокринопатій, а також інші причини, зумовлені недостатньою масою тіла і психічними факторами і ін.
В середньому репродуктивному віці, на перший план виступають причини ановуляції, пов'язані із запальними захворювання придатків, гіперпролактинемією різного генезу, захворюваннями надниркових залоз і щитовидної залози, абортами, неправильним застосуванням гормональних контрацептивів, синдромом полікістозних яєчників, а також післяпологові ускладнення.
Для пізнього репродуктивного періоду до причин, характерним для середнього віку, додаються стану, пов'язані із згасанням репродуктивної функції. Виснаження фолікулярного апарату, зниження чутливості яєчників до стимулюючого впливу гонадотропінів, соматичні захворювання, - все це ніяк не сприяє повноцінній овуляції.
Дисфункціональні маткові кровотечі найбільш часто зустрічаються в підлітковому і пременопаузальном віці і за механізмом свого розвитку схожі. Якщо для підліткового віку ановуляція і, як наслідок, нерегулярні менструації здебільшого призводять до психологічних проблем, а в більш пізньому віці до невдалих спроб завагітніти, то для жінок, які перебувають у пременопаузальном віці, ановуляція може бути причиною гіперпластичних процесів ендометрія.
Найбільший ризик розвитку гіперпластичних процесів ендометрія і карциноми ендометрія (раку) спостерігається у жінок пременопаузального віку в особливості на фоні підвищеної маси тіла. Передбачається, що внеяічніковий синтез естрогенів в жировій клітковині, за рахунок ферментації андрогенів в естрогени, підсумовуючись з естрогенами яєчникового походження, призводить до посилення проліферативних процесів в ендометрії, що в умовах відсутності адекватної продукції прогестерону створює фон для формування гіперплазії. Однак, крім гіперестрогенії і недостатності прогестерону необхідні інші фактори для розвитку гіперпластичного процесу. Цікаво, чому у молодих дівчат з підвищеною масою тіла і ановуляторним менструальним циклом гіперпластичні процеси ендометрія розвиваються вкрай рідко? Беручи до уваги результати декількох останніх досліджень, найімовірніше велику роль у формуванні гіперпластичних процесів ендометрія грає хронічний ендометрит, що виникає внаслідок інфекцій, що передаються статевим шляхом, великого числа інвазивних гінекологічних втручань, ендометріозу матки (аденоміоз).
Діагностувати Ановуляторний менструальний цикл досить просто. Клінічно для нього характерна олигоменорея, тобто пацієнтка поскаржиться на "нерегулярний менструальний цикл із затримками". Проведення УЗ дослідження в залежності від фази циклу може підтвердити діагноз. В цілому при УЗ дослідженні на тлі ановуляції в яєчниках можна виявити дрібні фолікули (дісфункіональное маткова кровотеча внаслідок атрезії фолікулів), персистуючий фолікул (дисфункциональное маткова кровотеча внаслідок персистенції фолікулів). Товщина ендометрія буде залежати від часу, що пройшов після останньої менструації і кількості естрогенів, що продукуються яєчниками. Також важливим критерієм буде відсутність жовтого тіла.
Для дисфункціональних маткових кровотеч, причиною яких є недостатність жовтого тіла (НЛФ), характерна поліменорея, тобто менструації у такий пацієнтки будуть приходити регулярно, але менш, ніж через 21 день. Діагностичними критеріями для цього стану можуть бути: низький рівень прогестерону в другій фазі менструального циклу при встановлений факт овуляції, коротка (менше 10 днів) гипертермическая фаза на графіку базальної температури.
лікування
Лікування дисфункціональних маткових кровотеч повинно бути направлено на ліквідацію причини, що викликала ановуляцию, або, як мінімум, на відновлення дефіциту прогестерону. Однак перше, з чим доводиться стикатися, - це зупинка кров'яних виділень. Після ретельно зібраного анамнезу, виключення вагітності і органічних причин даного кровотечі необхідно вдатися до гормонального гемостазу. У разі, якщо кровотеча, виникло як мінімум через 14 днів після минулої менструації або за даними УЗ дослідження товщина ендометрію більше 6-7 мм показано призначення гестагенів, наприклад, норколут по 1 таблетці 2 рази на день протягом 10-15 днів. Важливо пояснити пацієнтці, що, якщо на тлі прийому гестагенів кровотеча зупинилася, припиняти прийом таблеток не можна. Зазвичай після закінчення 10-15 денного прийому гестагенів через 2-3 дня приходить нормальна менструація.
Кровотечі в першій фазі менструального циклу найчастіше пов'язані з недоліком естрогенів, який можна заповнити їх введенням ззовні, наприклад, у вигляді оральних контрацептивів.
Якщо встановлено, що причиною ановуляції є: хронічний стрес, низька маса тіла, або запальні захворювання матки і придатків, то заповнення маси тіла, психотерапія і застосування антибактеріальної терапії повинні привести до нормалізації менструальної функції. У разі, якщо перераховані вище причини нівельовані, інших виявити не вдалося, а менструальна функція не відновлені, залишаються два шляхи: призначення оральних контрацептивів мінімум на 3 місяці з метою викликати, так званий, "rebound ефект" (ефект скасування) і другий шлях - індукція овуляції. Очевидно, що для першого і другого шляху необхідний "перший день менструального циклу", який в разі тривалої відсутності менструації можна індукувати введенням прогестерону.
Гормональними причинами порушення овуляції можуть бути Гиперандрогения стану різного генезу і синдром полікістозних яєчників, а також захворювання щитовидної залози і гіперпролактинемія. Етіотропне лікування цих захворювань найчастіше призводить до нормалізації менструальної функції.
До найбільш часто виявляються органічним причин маткових кровотеч відносяться поліпи ендометрію і цервікального каналу, гіперпластичний процес ендометрію і кровотечі, обумовлені наявністю міоми матки або внутрішнього ендометріозу (аденоміозу). Всі ці стани з великою ймовірністю можна виявити при УЗ дослідженні в поєднанні зі стандартним клінічним обстеженням.
Якщо механізм розвитку маткових кровотеч на тлі поліпів і гіперплазії ендометрія очевидний, то щодо причин маткових кровотеч, викликаних міомою матки, до сих пір немає однозначних думок.
Таблиця № 1 Нормальні показники менструального циклу
В середньому
допустимі коливання
цикл
28 днів
21-35
тривалість менструації
4 дні
1-8
Обсяг крові, що втрачається
35 мл
20-80мл
Таким чином, будь-які відхилення від цифр, наведених у таблиці повинні розглядатися як прояв патологічного процесу, причину якого необхідно знайти.
Порушення менструального циклу можна розділити на три групи: порушення регулярності, зміна тривалості менструації і зміна обсягу крові, що втрачається (Таблиця 2).
Таблиця №2 Варіанти порушення менструального циклу
олігоменорея
Рідкісні, нерегулярні менструації з інтервалом більше 35 днів.
поліменорея
Часті, але регулярні менструації з інтервалом менше 21 дня.
менорагія
Регулярні рясні і тривалі менструації (більше 80 мл, тривалість більше 5 днів)
метрорагія
Нерегулярні маткові кровотечі
менометрорагіей
Рясні, часті, тривалі, нерегулярні менструації.
гіпоменорея
Регулярні мізерні менструації.
міжменструальнікровотечі
Кровотечі (звичайно не рясні) виникають між менструаціями при нормальному менструальному циклі.
Нерегулярні або надлишкові маткові кровотечі можуть бути наслідком цілого ряду причин (Таблиця №3).
Таблиця №3 Причини порушення менструального циклу
вагітність
- Розпочатий викидень
- неповний викидень
- Позаматкова вагітність
- Трофобластичних захворювання (плацентарний поліп і ін.)
- Пузирний замет і ін.
Інфекції статевих органів
- цервіцит
- вагинит
- ендометрит
- оофорит
Новоутворення шийки матки
- Цервікальна інтраепітеліальна неоплазия (CIN)
- Карцинома (рак)
- поліп
патологія ендометрія
- гіперплазія
- поліп
- Карцинома (рак)
Патологія матки і труб
- лейоміома
- аденоміоз
- Рак маткових труб
гормональні порушення
- Овуляторні, ановуляторні
яєчники
- Естроген-продукують пухлини
Системні
- Коагулопатії, патологія системи гемостазу
- Хвороби щитовидної залози
- захворювання печінки
- сепсис
- Прийом оральних контрацептивів
ятрогенні причини
- ВМС або інші сторонні предмети в порожнині матки
- Замісна гормональна терапія
- прийом тамоксифена
