Нобель з медицини - це крок вперед в імунотерапії раку. Недешевий поки ...

Пояснюємо, кому і за що дали «головну» премію миру, чому їх відкриття революційно в боротьбі з раком і як його вже практикують у світі, зокрема, в Україні

Рак щорічно вбиває мільйони людей. Для сучасної охорони здоров'я ця хвороба - одна з найбільших проблем і серйозних викликів. Стимулюючи властиву нашій імунній системі здатність атакувати клітини пухлини, Нобелівські лауреати цього року створили принципово новий підхід до лікування раку. 70-річний професор Техаського університету в Остіні (США) Джеймс Еллісон і його 76-річний колега Тасуку Хондзе з Кіотського університету (Японія) відкрили білки, впливаючи на які, можна змусити імунітет самостійно знищити небезпечну пухлину. "Вони показали, як різні стратегії стримування гноблення імунної системи можуть бути використані в лікуванні раку. Їх відкриття - знаменна віха в нашій боротьбі проти раку ", - йдеться в заяві Шведської королівської академії наук.

Укрінформ спробував пояснити, що це за відкриття, яке не просто активно застосовується в сучасній медичній практиці, але і приносить результат, зокрема, в Україні - теж.

Що вони винайшли

Ті, хто зараз читають цей текст, очевидно, хочуть отримати стислу відповідь на питання: так в чому ж відкриття? Ознайомившись попередньо з чималим обсягом інформації на цю тему, як у вітчизняній, так і зарубіжній пресі, ми спробуємо скоротити десятки сторінок наукових формулювань до декількох фраз. Традиційні методи лікування раку: хіміо- або променева терапія - це спроба «зовнішніми засобами» знищити ракові клітини, які швидко діляться. Завдання імунотерапії зробити так, щоб імунна система пацієнта сама включилася в цю війну. В якомусь сенсі імунотерапія - це «природний» метод лікування злоякісних захворювань.

Як працює ця імунотерапія?

Імунна система захищає організм від вірусів і бактерій, знищує все «чужорідне» в організмі, наприклад, клітини, що стали раковими. А знаходить і знищує такі аномальні клітини вона за допомогою Т-клітин, які є в тілі кожної людини (їх зазвичай малюють у вигляді кульок з ріжками. - Авт.). Ці клітини ще називають кілерами, це так званий Т-лімфоцит. І людині вони - не вороги. Т-лімфоцити - основа нашого імунітету. Вони розпізнають будь-якого чужинця в тілі, будь-яку загрозу і буквально пожирають ворожі клітини. Але тут є проблема - Т-лімфоцит має розпізнати шкідника. Тому, скажімо, діти хворіють частіше за дорослих, оскільки їх імунітет тільки вчиться відрізняти ворога від друга. Але є хвороба, яка страшна і дорослим, і для малечі - рак. Чому ці захисники не вміють бачити в організмі найнебезпечнішу клітку - онкологічну? Чому Т-лімфоцити не реагують?

Лауреати Нобеля з медицини: японець Тасуку Хондзе і американець Джеймс Еллісон

Розгадку «сліпоти» Т-клітин ще більше 10 років тому і знайшли японець Тасуку Хондзе і американець Джеймс Еллісон (причому зробили це незалежно один від одного). На поверхні Т-клітин є рецептори - імунні контрольні точки (Чекпойнт, якщо по-науковому), активація яких гальмує імунітет, і він перестає розпізнавати і знищувати шкідників. Наступною "контрольною точкою" є, зокрема, білок CTLA4, вивченням якого займався Еллісон. Клітини ракових пухлин навчилися використовувати CTLA4, щоб уникнути атаки імунної системи. Вони виробляють велику кількість активаторів білка, які розпізнають "контрольні точки" і таким чином "гальмують" імунітет, роблять його "сліпим". Чекпойнт-інгібітори (сповільнювачі), які запропонував використовувати американець, блокують ці активатори і не дають раковим клітинам уникнути імунної атаки. Тасуку Хондзе вивчав аналогічний білок імунних клітин (PD1) і з'ясував, що він працює як гальмо, не даючи пухлини розвиватися.

Дослідження цих двох імунологів привели до появи нового класу протиракових препаратів на базі антитіл, які зв'язуються з білками на поверхні лімфоцитів, або ракових клітин.

Перший такий препарат, Іпілімумаб - антитіло, яке блокує CTLA-4 (контрольна точка імунітету), був схвалений у 2011 році для лікування меланоми. Антитіло проти PD-1, Ніволумаб, було прийнято в 2014 році проти меланоми, раку легенів, нирок і деяких інших типів раку. Але ще більше ліків проходять зараз клінічні випробування і стануть доступні в найближчі роки. Що ж, Україна не виняток: про Еллісон і Хондзе тут знають також. А метод імунотерапії проти раку практикують як мінімум п'ять років.

Імунотерапія - це, звичайно, крок уперед, але недешевий і підходить не всім

У 2016 році в британському медичному журналі New England Journal of Medicine з'явилося цікаве дослідження, в якому брали участь 350 онкохворих: як ракові пухлини голови і шиї реагують на імунотерапію і хіміотерапію. Через рік після початку лікування в живих залишалися 36% тих, хто брав імунопрепарат ніволумаб (антитіло, що блокує рецептор PD-1) і тільки 17% тих, хто проходив курс хіміотерапії. Крім того, лікування за допомогою препаратів для імунотерапії супроводжувалося меншою кількістю побічних ефектів. Пізніше в тому ж медичному журналі з'явилося ще одне дослідження серед 94 онкохворих, яке показало, що комбінований прийом імунопрепаратів ніволумаб і іпілімумаб (антитіло проти CTLA-4) призводить до зменшення розміру пухлини у хворих на рак нирки на пізній стадії у 40% пацієнтів. Більш того, у кожного десятого хворого не залишилося ніяких ознак раку в організмі.

Колишній головний онколог України Олексій Ковальов каже, що методи пасивної і активної імунотерапії були відомі онкологам давно, однак сучасний підхід - використання інгібіторів імунних контрольних точок Чекпойнт - дійсно, революційний.

Олексій Ковальов

"Терапевтичне вплив не на ракову клітину, а на її мікрооточення, на імунні клітини організму, що оточують пухлину (Т-лімфоцити), можливо, призведе до нового рішення і нових результатів, - вважає Олексій Ковальов. - Але. Варто розуміти, що імунотерапія допомагає не кожному хворому. Існують так звані предикативні онкомаркери, тобто, коли при одних видах ракових пухлини терапія допомагає, а при інших - немає. А все тому, що є імунозалежними ракові пухлини, а є - іммунонезавісімие. Я це до того, що відкриття американського і японського вчених стовідсотково не вирішує всіх проблем в онкології, тим не менш, саме завдяки їм лікування раку сильно просунулося вперед ".

Онкохірург вищої категорії Сергій Коровін стверджує, що відкриття вчених має особливе значення для терапії меланоми, захворюваність якої за останні роки в Україні стрімко зросла.

Сергій Коровін

"Меланома - одна з найпідступніших і агресивних злоякісних пухлин, для якої характерні висока летальність, низька виживаність і негативний прогноз. А найгірше те, що в нашій країні тільки 40% пацієнтів приходять до лікаря на першій стадії хвороби, коли хірургічне видалення пухлини може призвести до одужання. Решта 60% йдуть в лікарню вже на пізніх стадіях розвитку захворювання. У цих випадках імунотерапія дає надію пацієнтам. Вона ефективна для лікування людей з неоперабельний або метастатичної меланомою. За рахунок активації природної здатності імунної системи боротися з раковими клітинами іммуноонкологіческіе препарати здатні зупинити подальший розвиток хвороби, забезпечуючи безпрецедентний рівень виживання для пацієнтів, які раніше були приречені ", - переконує онкохірург.

Старший науковий співробітник науково-дослідного відділення пухлин шкіри та м'яких тканин Національного інституту раку Марія Кукушкіна приєднується до колег і каже, що імунотерапія ефективна не тільки при одному виді раку, а при багатьох: і при меланомі шкіри, і при недрібноклітинний рак легенів, і при пухлинах голови і шиї і так далі. Але є одне "але", і стосується воно України.

Марія Кукушкіна // Фото: УНІАН

"Безумовно, якщо при тій же меланоми порівнювати, а що краще - хіміотерапія або імунотерапія, то, вважаю, що останній вид лікування набагато перспективніше. Тому що при меланомі на імунотерапію реагує практично кожен третій хворий, а на хімію - кожен десятий. Різниця суттєва. Але скажу прямо - особливо радіти нам, українцям, поки рано. По-перше, у нас не всі препарати є в наявності, тільки два: пембролізумаб ( "Кітруда") і атезолізумаб ( "Тецентрік"). По-друге, навіть вони - жахливо дороги і не компенсуються державою. Тобто, купити їх можуть тільки одиниці. Власне, про що говорити, про яку статистикою? Наприклад, у мене був невеликий досвід лікування імунотерапії, зокрема, меланоми. І знаєте скільки пацієнтів? - всього шестеро. Для якихось висновків такої кількості мало, адже це навіть не двісті і не триста. Добре, а як це за кордоном? - питає Марія Кукушкіна. - У розвинених країнах немає проблеми з доступом до препарату, там працює реімбурсація (виплата компенсацій). Що стосується пострадянського простору, зокрема України, то з цим складно: або немає доступу до всіх препаратів, або немає реімбурсації, або одночасно і того, і іншого. Поки не запрацює обов'язкове медичне страхування, яке хоч якось зможе покривати пацієнтам витрати - боюся лише одиниці зможуть дозволити собі таке лікування ".

Олексій Ковальов також про це згадує: препарати є, але ціни на них - захмарні.

"Вартість лікування імунотерапії хворому в Україні обійдеться приблизно в 150 тисяч гривень на місяць", - уклав онколог.

Так, дійсно. Ціна препарату Пембролізумаб (проводиться ірландсько-бельгійською компанією "МСД Ірландія" / "Шерінг-Плау Лабо Н.В." під торговою маркою "Кітруда"), який, до речі, продається тільки в трьох столичних аптеках , Від 98 до 121 тисячі гривень за один флакон (4 мг). Препарат був схвалений FDA (Управлінням продовольства і медикаментів, США) для лікування меланоми в вересні 2014 року, а для лікування недрібноклітинного раку легені - в жовтні 2014 року. Атезолізумаб (проводиться німецькою компанією «Roche» під торговою назвою "Тецентрік") продається в 9-ти аптеках Києва за ціною від 180 до 222 тисяч гривень за флакон (20 мг). Власне, за кордоном препарати не дешевше. Той же "Тецентрік", наприклад, ось тут - коштує € 6300 (або 205 тисяч гривень),

Тривалість прийому препаратів визначається в кожному випадку індивідуально: десь імунотерапію потрібно використовувати 2-3 тижні, в деяких випадках тривалість прийому може становити рік, а десь постійно - поки вона працює.

Мирослав Лісковіч. Київ

До речі.

Джеймс Еллісон і Тасуку Хондзе, може, і піонери, але Вільям Колі - родоначальник

Родоначальником імунотерапії раку прийнято вважати американського хірурга Вільяма Колі. Саме він ще в 1890 році зіткнувся в нью-йоркській лікарні з 17-річною пацієнткою Елізабет Дешіел з саркомою руки. Тоді лікування полягало в ампутації. Операцію провели, але хвороба повернулася, і дівчина невдовзі померла від метастазів.

Коли почав шукати подібні випадки в архівах і наткнувся на історію іммігранта з Німеччини Фреда Штейна, у якого саркома розвивалася в районі шиї. Амбулаторна карта, однак, показувала, що Штейн видужав і був виписаний з лікарні, але переніс там ще й важке зараження бешиха (Відомої також як рожа - гостре інфекційне захворювання з явищами обмеженого запалення шкіри). Коли знайшов Штейна і з подивом констатував, що від пухлини не залишилося і сліду. Лікар продовжив вивчати архіви. Йому вдалося ідентифікувати 47 подібних випадків. Картина завжди виглядала однаково: пухлина - «паралельна» інфекційна хвороба - ремісія. Коли прийшов до висновку, що інфекційне зараження у онкологічних хворих потрібно викликати штучно.

Рівно через рік - в 1891-м - він почав експерименти. Першому пацієнту, італійському іммігранту, Колі ввів прямо в пухлину розміром з куряче яйце стрептококи, що викликають бешиху. Новоутворення пішло на ремісію. Після декількох років спроб Коли відмовився від живих бактерій і створив суміш, відому як "токсин Коли". Її головними компонентами були вбиті бактерії - збудник бешихи стрептокок Streptococcus pyogenes і паличка Serratia marcescens. Колу стверджував, що його метод допоміг сотням людей, але не зміг документально підтвердити свої досягнення. Він помер в 1936 році, проте його засіб продавалося аж до 1962 року. Сьогодні до методу Колі відносяться критично, але багато хто віддає йому належне, адже його ідея - боротися з онкозахворюванням шляхом мобілізації імунної системи пацієнта - дала поштовх розвитку імунотерапії.