1 Каткова Л.І. 1 Галахова О.О. 1 Щербицька О.В. 1
1 Самарський державний медичний університет
Авторами розроблена медико-організаційна технологія - поетапна система прогнозування внутрішньоутробного інфікування у новонароджених дітей на підставі вивчення значущих предикторів реалізації інфекційного процесу в неонатальному періоді, якими є з боку матері (р
прогнозування внутрішньоутробних інфекцій
фактори ризику внутрішньоутробних інфекцій.
1. Баранов А.А. Смертність дитячого населення в Росії (тенденції, причини та шляхи зниження). - М.: Изд-во Союзу педіатрів Росії, 2009. - 387 с.
2. Мазур Л.І., Жирнов В.А., Щербицька О.В., Дмитрієва М.В. Особливості захворюваності у недоношених дітей на другому етапі виходжування за 2012-2014 рр. // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 3 .; URL: http: science - education. ru / ru / article / vien? id = 24688 (дата звернення: 14.06.2016).
3. Суханова Л.П. Дитячі та перинатальна смертність в Росії: тенденції, структура, фактори ризику / Л.П. Суханова, М.С. Скляр // Соціальні аспекти здоров'я населення. - 2007. - № 4. - С. 46.
4. Хаертинов Х.С. Клініко-епідеміологічні особливості гнійно-запальних захворювань у новонароджених // Казанський медичний журнал. - 2012. - № 2. - С. 211-214.
5. Herruzo R., Omenaca F., Garcia S. et al. Identification of risk factors associated with nosocomial infection by rotavirus P4G2, in a neonatal unit of a tertiary-care hospital // Clinical microbiology and infection. - 2009. - Vol. 15, № 3. - P. 280-285.
6. Melvan JN, Bagby DA Neonatal sepsis and neutrophil insufficiencies // International reviews of immunology. - 2010. - Vol. 29. - P. 315-348.
7. Bavilacqua G., Braibanti S. Perinatal risk factors for infection in the newborn: multicenter clinico-epidemiologic investigation // Pediatria Medicae Chirurgica. - 2005. - V. 27, N 3-4. - P. 31-38.
8. Ronnenstad A., Abrahamsen TG, Medbo S. et al. Septicemia in the first week of life in a Norwegian national cohort of extremely premature infants // Pediatrics. - 2005. - V. 115, N 3. - P. 262-268.
Внутрішньоутробні і неонатальні інфекції є найчастішою причиною смертності новонароджених дітей. Великі дитячі втрати від ВУІ диктують необхідність розробки ефективних методів профілактики, прогнозування реалізації ВУІ у новонароджених дітей на ранніх стадіях для створення умов успішного результату захворювань [1; 3].
Незважаючи на наявні розробки з прогнозування ВУІ, залишається чимало дискусійних питань про застосування клініко-організаційних моделей з використанням математичного моделювання в прогнозуванні розвитку та результатів внутрішньоутробних інфекцій на підставі вивчення стану біологічної системи «мати-плацента-плід-новонароджений дитина» [2; 7].
Мета дослідження: покращення результатів ВУІ на підставі поетапного прогнозування реалізації інфекцій у новонароджених дітей.
Матеріали і методи дослідження
Дослідження проводилося на базі багатопрофільної дитячої лікарні державної бюджетної установи охорони здоров'я Самарської області «Самарська міська дитяча клінічна лікарня № 1 імені М.М. Іванової ». Під спостереженням знаходилися 92 новонароджених дитини з факторами ризику внутрішньоутробних інфекцій, з них у 32 дітей в неонатальний період не відбулася реалізація інфекцій, діти виписані зі стаціонару з одужанням, вони склали першу групу (групу порівняння).
У 60 новонароджених дітей відбулася реалізація внутрішньоутробних інфекцій у вигляді внутрішньоутробної пневмонії, неспецифічного ентероколіту і раннього неонатального сепсису. Клінічні прояви у вигляді гнійного кон'юнктивіту і омфалита зустрічалися всього в 2 випадках.
Діти, у яких відбулася реалізація інфекції, були розділені на 2 групи (2-а і 3-я групи спостережень) по результату захворювань. У другій групі (n = 30) захворювання мало успішний результат. Всі діти виписані зі стаціонару, з них з одужанням - 26, з поліпшенням - 4.
Третю групу спостереження склали 30 дітей з клінічними проявами ВУІ з несприятливим (летальним) результатом захворювання.
Діагноз верифікувати на підставі клінічних симптомів, результатів мікробіологічного, молекулярно-біологічного (ПЛР) та інших необхідних лабораторних та інструментальних методів досліджень. Також рання діагностика інфекційно-запальних процесів проводилася за допомогою вивчення патоморфологічного дослідження плаценти, плодових оболонок і пуповини.
З метою визначення ступеня впливу окремих ендогенних і екзогенних факторів на реалізацію ВУІ проаналізовані дані анамнезу:
- з боку матері: вік, наявність професійних шкідливих умов, сімейний стан, наявність шкідливих звичок, екстрагенітальні захворювання, гінекологічні захворювання, історії попередніх вагітностей, протягом цієї вагітності і пологів;
- з боку новонародженого: стан при народженні, в першу добу життя і під час перебування в пологовому будинку до перекладу на другий етап; за даними медичної карти аналізувався стан дитини до виписки зі стаціонару.
За анамнестичними даними матері враховувалися екстрагенітальні захворювання: наявність або відсутність серцево-судинних захворювань, артеріальної гіпер- / гіпотензії, захворювань дихальної системи, анемії, хвороб нирок і сечового міхура, вогнищ хронічної інфекції, ожиріння; гінекологічні захворювання: вогнища хронічного запалення та ерозії шийки матки, хронічні урогенітальні інфекції, аборти, викидні і мертвонародження, венеричні захворювання, позаматкова вагітність, рецидивна загроза переривання вагітності; Протягом цієї вагітності: загрози переривання, гестози першої і другої половини, анемія, ХФПН, гестаційний пієлонефрит, гострі захворювання з підвищенням температури тіла, наявність УЗД-ознак інфекції (багатоводдя, маловоддя, потовщення плаценти, невідповідність терміну гестації). Аналізувався період пологів: термін гестації, механізм пологів, характеристика навколоплідних вод, тривалість безводного періоду, ускладнення під час пологів, дані гістологічного дослідження плаценти (наявність запальних змін і ХФПН різного ступеня, відповідність терміну гестації).
Для оцінки значущості факторів ризику в прогнозуванні реалізації і течії ВУІ використаний метод, заснований на теорії розпізнавання образів з імовірнісним підходом. При імовірнісному підході були застосовані алгоритми, засновані на формулі Байеса (теорема про зворотну ймовірності, або теорема гіпотез) і методі послідовного статистичного аналізу Вальда. Для оптимізації альтернативної діагностики нами використана методика неоднорідноюпослідовної процедури (НПП), розроблена А.А. Генкін і Є.В. Гублера для застосування в біології та медицині. Метод НПП дозволяє визначати діагностичну цінність ознак шляхом обчислення діагностичних коефіцієнтів та інформативності. Розробка диференційно-діагностичних таблиць включила три етапи: перший - дослідження ймовірності ознаки при сприятливому і несприятливому перебігу ВУІ, обчислення діагностичних коефіцієнтів та визначення інформативності кожної ознаки. Другий етап - складання діагностичних таблиць, в які включали тільки ознаки, що мали високу інформативність (більш-рівну 0,5) з розбіжністю за ознакою при порівнюваних станах не менше 10%. Третій етап - вибір діагностичних порогів (суми діагностичних коефіцієнтів), що дозволили прийняти правильне діагностичне рішення.
Відповідно до методу А. Вальда обчислення діагностичних коефіцієнтів (ДК) кожного з ознак проводилося за формулою:
ДК = 10 × lgP1 / P2, де ДК - діагностичний коефіцієнт; Р1 - відносна частота ознаки в першому верифіковані стані, виражена в частках від одиниці; Р2 - відносна частота ознаки в другому верифіковані стані, виражена в частках від одиниці.
Інформативність кожного з діагностичнихкоефіцієнтів розраховувалася за формулою Кульбака: J = 0,5 × ДК × (P1 - P2), де J - інформативність діагностичного коефіцієнта; ДК - діагностичний коефіцієнт; Р1 - відносна частота ознаки в першому верифіковані стані, виражена в частках від одиниці; Р2 - відносна частота ознаки в другому верифіковані стані, виражена в частках від одиниці.
Результати дослідження та їх обговорення
На підставі комплексного вивчення стану здоров'я матерів та їх новонароджених дітей нами визначені діагностичні коефіцієнти та інформативність ознак для показників, що мають значні відмінності в досліджуваних групах. У більшості дітей другої і третьої груп спостереження внутрішньоутробна інфекція реалізувалася у вигляді внутрішньоутробної пневмонії, бактеріального сепсису і неспецифічного ентероколіту. При цьому у дітей 3-ї групи внутрішньоутробна пневмонія відзначалася у 7 дітей, проти 12 у 2-й; бактеріальний сепсис - у 15 дітей, тобто у кожної другої дитини; НЕК зустрічався в 2 рази частіше, ніж у 2-й групі. Клінічні прояви у вигляді гнійного кон'юнктивіту, омфалита інфекції сечової системи відзначалися в 2-й групі у двох дітей кожної нозологічної форми.
Таким чином, внутрішньоутробна інфекція у новонароджених 3-ї групи придбала генерализованное протягом, що, безсумнівно, вплинуло на несприятливий результат захворювання.
Для вивчення впливу різних чинників з боку матері, плода та новонародженого дитини на результат інфекційно-запального процесу ми застосували тест Краскела-Уолліса по виявленню частоти народження цих факторів в досліджуваних групах.
Аналіз атрибутивних чинників ризику реалізації ВУІ показав, що найбільше значення в періоді новонародженості мають такі фактори матері (рецидивна загроза переривання вагітності, хронічна фетоплацентарна недостатність і анемія) і дитини (екстремально низька і дуже низька маса при народженні (далі - ЕНМТ і ОНМТ), низька оцінка за шкалою Апгар, гіпотермія, ентеральне харчування, метаболічні порушення), що знаходяться в причинно-наслідкового зв'язку з наявністю ВУІ.
Нами виявлені значущі відмінності між досліджуваними групами за показником «Рецидивирующая загроза переривання вагітності» (р = 0,0249) з достовірно більшою частотою зустрічальності в групах 2 і 3 з подальшою реалізацією ВУІ. Можливість розвитку внутрішньоутробної інфекції в значній мірі визначається станом бар'єрної функції матково-плацентарного комплексу (децідуа, хориоамнионит, ендометрит). Поразка плаценти призводить до фетоплацентарної недостатності, наслідком чого може бути переривання вагітності. Багато факторів, що сприяють клінічної маніфестації ВУІ, одночасно є факторами ризику по розвитку ХФПН; в той же час наявність ХФПН впливає на перебіг інфекційного процесу. Ми спостерігали значні відмінності між досліджуваними групами за ступенем тяжкості ХФПН (р = 0,0108).
Активація латентно персистуючої інфекції можлива при будь-якому порушенні гомеостазу у вагітної (в тому числі, при анемії). У наших спостереженнях: р = 0,0198.
Невідповідність терміну гестації даними УЗД (затримка внутрішньоутробного розвитку) (р = 0,0108) є одним з неспецифічних ехографічних маркерів внутрішньоутробної інфекції. У нашому дослідженні невідповідність терміну гестації даними УЗД зазначалося переважно в другій (13 випадків) і третьої (16 випадків) групах; в першій групі - в 4 випадках.
За показником «Маса при народженні» (р <0,0001) відзначено істотне переважання новонароджених з ЕНМТ в групі пацієнтів з підтвердженим діагнозом ВУІ, що мали несприятливий результат, так само як і превалювання дітей з нормальною масою в групі без реалізації інфекційного процесу.
Новонароджені з клінічними проявами ВУІ мали переважно важкий стан при народженні і значимо більш низькі оцінки за шкалою Апгар (р <0,0001), оскільки оцінка безпосередньо залежала від вираженості клінічних проявів (синдром дихальних розладів, патологія серцево-судинної і центральної нервової систем інфекційного генезу ); найменші оцінки відзначені в 3-й групі.
Нами підтверджено значущі відмінності між досліджуваними групами за показником «Температура тіла при народженні» і істотне переважання новонароджених з гіпотермією в групах з реалізацією інфекційного процесу (р <0,0001).
Причинами порушень теплоутворення в неонатальний період є практично всі стани, що вимагають проведення реанімації та / або інтенсивної терапії, включаючи глибоку незрілість і інфекційні ускладнення. За показником «Температура тіла» на 2-10-ту добу значущих змін не відзначалося - у 2-й і 3-й групах (з клінічними проявами ВУІ) зберігалося істотне переважання новонароджених з гіпотермією.
Принципове значення в оцінці стану новонародженого має можливість ентерального харчування (грудного вигодовування). Значні відмінності за цим показником визначалися різницею стану новонароджених досліджуваних груп (р <0,0001).
Важливим маркером реалізації ВУІ виявився підвищений рівень глюкози при народженні, який був виявлений виключно у дітей з клінічними проявами ВУІ, причому частка новонароджених з гіперглікемією значимо вище в 3-й групі (випадки з несприятливим результатом), що пояснюється нездатністю утилізувати глюкозу при генералізації запального процесу .
Значні відмінності між досліджуваними групами за показниками «Зміни в загальному аналізі крові запального характеру» і «Тромбоцитопения» виявлено на 3-10-ту добу і відображають реакції організму при інфекційному процесі, протікає у пацієнтів 2-ї і 3-ї груп. Очевидно, що запалення - найважливіший типовий патологічний процес, що становить основу ВУІ. Запальні зміни в ОАК відзначалися на 1-2-у добу після народження у 79 з 92 обстежених дітей незалежно від групової приналежності, що можна пояснити характерною для новонароджених перших двох днів життя фізіологічною реакцією, що виявляється в ситуаціях фізичного та емоційного напруження і через кілька годин після прийому їжі. Механізм розвитку тромбоцитопенії при внутрішньоутробних інфекціях досить складний і пов'язаний з недостатньою продукцією тромбоцитів кістковим мозком, пригніченням мегакариоцитарного паростка токсинами збудника, гиперспленизмом, ДВС-синдромом (5,6). Значимо велика частота народження тромбоцитопенії серед пацієнтів 3-ї групи (в 2 рази вище, ніж у 2-й) пояснюється тяжкістю інфекційного процесу.
На підставі оцінки значущості факторів ризику в прогнозуванні реалізації ВУІ нами розроблена «Програма поетапного прогнозування реалізації внутрішньоутробної інфекції у новонародженого» (патент №.2014662938 від 11.12.2014).
Нами визначено діапазон сум діагностичних коефіцієнтів (далі -ДК) для прогнозування розвитку ВУІ у новонароджених дітей, який знаходиться в межах від -81 до 329. Для діапазону -81 ÷ 55 характерний низький ризик реалізації ВУІ; для діапазону 56 ÷ 192 - середній ризик реалізації ВУІ; для діапазону 193 ÷ 329 - високий ризик реалізації ВУІ.
Нами також визначено діапазон сум діагностичних коефіцієнтів для прогнозу результату захворювання: -106 + 36. Для діапазону -106 ÷ -54 є низький ризик несприятливого результату; для діапазону -53 ÷ 0 - середній ризик несприятливого результату; для діапазону 1 + 36 - високий ризик несприятливого результату.
Висновок. Прогнозування реалізації ВУІ дозволяє забезпечити ранню діагностику ВУІ і проведення етіотропної антибактеріальної терапії з подальшим контролем її ефективності кожні 48 годин. При середньому і високому ризику несприятливого результату ВУІ в комплексі лікування, поряд з виконанням протоколів антибактеріальної терапії, застосовується імунотерапія. Застосування розробленої нами моделі прогнозування та результатів ВУІ в роботі багатопрофільного дитячого стаціонару вплинуло на зниження лікарняної летальності в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії новонароджених дітей з 1,4% до 1,0% протягом 2015 року, в структурі якої 85% припадає на внутрішньоутробні і неонатальні інфекції.
бібліографічна посилання
Каткова Л.І., Галахова О.О., Щербицька О.В. НОВІ МЕТОДИ ПРОГНОЗУВАННЯ внутрішньоутробної інфекції У НОВОНАРОДЖЕНИХ ДІТЕЙ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25140 (дата звернення: 11.11.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru / ru / article / vien?Ru/ru/article/view?
