В.А. Палден і А.С. дитячому
Оцінка ризику розвитку ускладнень ішемічної хвороби серця при проведенні некардіологіческіх операцій і способи його зниження. Частина II. Клінічні рекомендації
Translated, with permission of the ACP - ASIM, from: Valerie A. Palda, Allan S. Detsky. Clinical Guideline, Part I. Guidelines for Assessing and Managing the Perioperative Risk from Coronary Artery Disease Associated with Major Noncardiac Surgery. Ann Intern Med 1997; 127: 309-12.
Представлені тут рекомендації були розроблені після узагальнення даних про предопераці онном клінічному обстеженні хірургічних хворих - збір анамнезу, фізикальне обследова ня і електрокардіографія (ЕКГ) - і застосуванні неінвазивних діагностичних методів [см. 1.1, 1.2] *. Методологічну якість досліджень, проведених в цій галузі, в значній мірі розрізняється, тому всі вони були поділені на дослідження з високим, середнім і низьким рівнем доказовості результатів [см. 2.6]. Якщо після рекомендації не вказано рівень її доказательнос ти, це означає, що автори не змогли знайти публікацій про дослідження, присвячених даному питанню. При визначенні периоперационного ризику розвитку серцево-судинних ускладнень враховувалися приводяться в літературі дані про частоту розвитку інфаркту міокарда (ІМ) та серцевої смерті в періопераційної період [см. 2.4]. Публікації про оцінку ступеня периоперационного ризику за допомогою неінвазивних методів в основному відносяться до хворих, які перенесли операції на судинах. Ризик розвитку серцево-судинних ускладнень у даної категорії хворих підвищений, у більшості (> 90%) хворих, яким планується проведення великої некардіологіческой операції, він може бути набагато нижче [см. 1.3]. Тому ми розробили різні рекомендації для цих двох категорій хірургічних хворих з урахуванням рівня доказовості наявних даних. Обґрунтованої інформації про способи зниження периоперационного ризику розвитку серцево-судинних ускладнень вкрай мало. У цій ситуації лікар повинен використовувати дані, отримані не в хірургічних умовах, а відносяться до профілактики неблагопріят них наслідків ішемічної хвороби серця (ІХС) в цілому, поєднуючи їх з клінічним мисленням і з огляду на переваги хворого [см. 5].
Клінічна оцінка періопера ційного ризику розвитку серцево-судинних ускладнень
При клінічному обстеженні лікар може встановити ступінь ризику розвитку несмертельних і смертельних ускладнень ІХС, пов'язаного з проведенням некардіологіческой операції; у хворих з проміжною ступенем ризику уточнити прогноз можна за допомогою неінвазивних діагностичних методів.
Якщо результати проведеної раніше ангіографії свідчать про наявність легко протікає ІХС або в анамнезі хворого є відомості про успішну реваскуляризації міокарда, то за відсутності нових симптомів періопераційної ризик розвитку серцево-судинних ускладнень не вище, ніж у хворих без ІХС (низький рівень доказовості) [см. 3.1]. Якщо розвиваються нові або вселяють тривогу симптоми ураження коронарних артерій, необхідно заново оцінити ступінь ризику.
Хоча відомі вже багато критерії оцінки ризику розвитку ІХС, клінічні дані слід збирати прицільно з урахуванням тих показників, які дозволяють розділити всіх хворих на групи низького, середнього і високого ризику. Перед проведенням великої некардіологіческой операції у всіх випадках слід визначити модифікований індекс ризику кардіологічних ускладнень (високий рівень доказовості; табл. 1 і рис. 1) [см. 3.3-3.6]. Його високі значення (клас II або III) свідчать про високий (10-15%) періопера ционном ризик порушення діяльності серця (високий рівень доказовості для операцій як на судинах, так і на інших органах; рис. 2). Однак низькі значення модифікованого індексу (клас I) не дозволяють однозначно говорити про низький периоперационном ризик розвитку серцево-судинних ускладнень [см. 3.7]. У таких хворих необхідно визначити індекси низького ризику (табл. 2).
Низький (<3%) періопераційної ризик прогнозують в відсутність факторів ризику або наявності тільки одного з них (високий рівень доказатель ності для операцій на судинах) [см. 3.8]. Хворих з групи низького ризику можна направляти на операцію відразу, без додаткового неінвазивного обстеження, оскільки до цих пір не доведено, що будь-якої з цих методів дозволяє уточнити ступінь ризику у даній категорії хворих.
Проміжний (3-10%) періопераційної ризик розвитку серцево-судинних ускладнень виявляється при клінічному обстеженні досить часто - у 30-60% всіх хворих, яким виконуються операції на судинах (високий рівень доказовості) [см. 3.4-3.8].
Ми не даємо ніяких рекомендацій по клінічній оцінці функціонального стану; до сих пір не доведено, що його оцінка у хірургічних хворих допомагає уточнити дані про ризик, одержувані за допомогою клінічних індексів [см. 3.9].
* Цифри курсивом у квадратних дужках - посилання на різні розділи I частини статті, опублікованій в попередньому номері Міжнародного журналу медичної практики (див. МЖМП 1999; 3: 23-42).
Адреса для кореспонденції: Valerie A. Palda: 4-151, St. Michael's Hospital, 30 Bond Street, Toronto, Ontario M5B 1W8, Canada.
Таблиця 1. Клінічні показники, використовувані при визначенні модифікованого індексу ризику кардіологічних ускладнень (наводиться по [1])
показник
Оцінка показника, бали
наявність ІХС
ІМ в анамнезі (<6 міс)
10
ІМ в анамнезі (> 6 міс)
5
Виразність стенокардії (за класифікацією Канадського кардіологічного товариства) *
клас III
10
клас IV
20
Альвеолярний набряк легенів в анамнезі
протягом попереднього тижня
10
раніше
5
Можливий діагноз критичного стенозу аорти
20
аритмії
ектопічної ритм або синусний ритм з надшлуночкові
екстрасистолами на ЕКГ
5
більше 5 шлуночкових екстрасистол на ЕКГ
5
Важкий загальний стан, обумовлений будь-яким з наступних факторів: Po2 <60 мм рт. ст., Pco2> 50 мм рт. ст., концентрація K + <3 ммоль / л, рівень азоту сечовини в крові> 50 ммоль / л, рівень креатиніну в крові> 260 мкмоль / л, постільний режим
5
Вік> 70 років
5
Екстрене хірургічне втручання
10
Кінцевий результат визначення індексу
Сумарне число балів
клас I
від 0 до 15 балів
клас II
від 20 до 30 балів
клас III
> 30 балів
Примітка. ІХС - ішемічна хвороба серця; ІМ - інфаркт міокарда.
* - клас 0 - безсимптомна ІХС; клас I - напади стенокардії виникають при важкому фізичному навантаженні; клас II - напади виникають при помірному фізичному навантаженні; клас III - напади виникають при звичайній ходьбі на відстані 1-2 кварталів або при підйомі по сходах на 1 поверх-менш в нормальному темпі; клас IV - напади виникають при будь-якій фізичній активності [2].
Неінвазивні методи оцінки периоперационного ризику розвитку серцево-судинних ускладнень
До неінвазивним методам, які можна застосовувати для подальшого уточнення ступеня периоперационного ризику, відносяться методи оцінки функції лівого шлуночка (радіоізотопна ангіографія), наявності та вираженості ішемії міокарда (фізичні або медикаментозні проби навантажень і амбулаторний ЕКГ-моніторинг) або того й іншого (ехокардіографія - ЕхоКГ - з добутаміновой навантаженням) [см. 4.1].
Однак показано, що неінвазивна оцінка фракції викиду лівого шлуночка в спокої не дає додаткової інформації в порівнянні з клінічним обстеженням. Ми не рекомендуємо використовувати для прогнозування периоперационного ризику розвитку серцево-судинних ускладнень радіоізотопні ангіографію (середній рівень доказовості) або трансторакальну ЕхоКГ (високий рівень доказовості) [см. 4.2].
Таблиця 2. Клінічні показники, використовувані при визначенні індексів низького ризику
Індекс низького ризику KA Eagle et al. [3]
Індекс низького ризику G. Vanzetto et al. [4]
Вік> 70 років
Вік> 70 років
Стенокардія в анамнезі
Стенокардія в анамнезі
Цукровий діабет
Цукровий діабет
Зубці Q на ЕКГ
Зубці Q на ЕКГ
Ектопічні шлуночкові ритми в анамнезі
Інфаркт міокарда в анамнезі
Ішемічні зміни сегмента ST на ЕКГ в спокої
Артеріальна гіпертонія з вираженою гіпертрофією лівого шлуночка
Застійна серцева недостатність в анамнезі
Мал. 1. Алгоритм оцінки ступеня периоперационного ризику розвитку важких серцево-судинних ускладнень (в основному інфаркту міокарда і смерті) і його уточнення в групах низького або середнього ризику.
В рамках викладені рекомендовані дії. Курсивом виділено рівень доказовості рекомендації; якщо він не наводиться, відповідних даних в літературі не було знайдено. * - DT Mangano et al. [5] виявляли хворих, яким показано призначення b - блокаторів, на підставі наступних критеріїв: наявність ІХС (інфаркт міокарда в анамнезі, типові напади стенокардії або позитивні результати навантажувальних проб) або ризик розвитку ішемічної хвороби серця (наявність принаймні двох з наступних ознак: вік і65 років, артеріальна гіпертонія, куріння в період обстеження, концентрація холестерину в крові і240 мг%, або 6,2 ммоль / л, цукровий діабет). Атенолол призначали, якщо частота серцевих скорочень (ЧСС) була не нижче 55 уд / хв, систолічний артеріальний тиск не нижче 100 мм рт. ст., були відсутні ознаки застійної серцевої недостатності, атріовентрикулярної блокади III ступеня і бронхоспазму. Препарат вводили двічі (по 5 мг в / в): за 30 хв до операції і відразу після неї. Потім атенолол призначали перорально (по 100 мг при ЧСС> 65 уд / хв або по 50 мг при ЧСС = 55-64 уд / хв). Якщо хворий не міг приймати препарат всередину, його вводили в / в (по 5 мг кожні 12 год). Атенолол призначали аж до виписки хворого зі стаціонару (максимально протягом 7 днів).
У значної частини (30-70%) хворих, яким планується проведення операції на судинах, неможливо провести проби з фізичним навантаженням через обмеження рухової активності (наприклад, обумовлених інсультом, захворюваннями кульшового та колінного суглобів). У тих випадках, коли ці проби вдається провести, їх прогностична цінність найчастіше виявляється низькою (при операціях як на судинах, так і на інших органах). Ми не рекомендуємо використовувати ці методи для оцінки периоперационного ризику (середній рівень доказовості) [см. 4.3].
У хворих, яким належить операція на судинах і які після клінічного обследова ня віднесені до групи проміжного ризику, застосування сцинтиграфії міокарда з талієм і діпірідамоловой навантаженням, а також ЕхоКГ з добутаміновой навантаженням дозволяє уточнити ступінь периоперационного ризику, особливо при негативних результатах цих методів (див. рис. 1) [см. 4.4.1, 4.4.2]. Тому перед хірургічними втручаннями на судинах ми рекомендуємо всім хворим з групи проміжного ризику проводити або сцинтиграфію міокарда з діпірідамоловой навантаженням, або ЕхоКГ з добутаміновой навантаженням для подальшого уточнення ступеня ризику (високий рівень доказовості). У більшості досліджень, присвячених оцінці прогностичної цінності цих методів при несудинних операціях, показано, що їх результати не дозволяють надійно прогнозувати периопераційне розвиток важких ускладнень ІХС [см. 4.4.3]. Застосування даних методів саме по собі пов'язане з ризиком розвитку ускладнень, воно підвищує вартість обстеження і може послужити причиною подальших потенційно небезпечних втручань. З огляду на вкрай низьку прогностичну цінність і потенційну небезпеку сцинтиграфії міокарда з талієм і діпірідамоловой навантаженням і ЕхоКГ з добутаміновой навантаженням, ми не рекомендуємо використовувати ці методи у хворих з групи низького ризику перед проведенням операцій на судинах (середній рівень доказовості для сцинтиграфії міокарда з діпірідамоловой навантаженням і високий рівень доказовості для ЕхоКГ з добутаміном виття навантаженням) і у хворих з груп низького і середнього ризику при операціях на інших органах (низький рівень до казательності для обох методів).
Прогностична цінність амбулаторного ЕКГ-моніторингу при оцінці периоперационного ризику розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих, яким належить хірургічне втручання не на судинах, виявилася невисокою; тому він не рекомендується для цієї категорії хворих (високий рівень доказовості) [см. 4.5]. Оскільки в одному дослідженні з високим рівнем доказовості використання амбулаторного ЕКГ-моніторингу у хворих, яким плануються операції на судинах, дозволяло точно прогнозувати ступінь периоперационного ризику, а в іншому, так само доказательном дослідженні результати були прямо протилежними, необхідно провести подальші дослідження, перш ніж рекомендувати амбулаторний ЕКГ-моніторинг для цієї категорії хворих [см. 4.5].
Досліджень, присвячених вивченню прогностичної цінності результатів коронарографії, не проводилося. Оскільки сама ця процедура супроводжується ризиком розвитку інсульту і смерті, ми рекомендуємо застосовувати її тільки у тих хворих, яким реваскуляризація міокарда показана з причин, не пов'язаних з проведенням операції, і не використовувати її в якості методу оцінки периоперационного ризику розвитку серцево-судинних ускладнень [см . 4.6].
Мал. 2. Алгоритм ведення хворих з високим ПЕРІОПЕРАЦІЙНОЇ ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень.
В рамках викладені рекомендовані дії. Курсивом виділено рівень доказовості рекомендації; якщо він не наводиться, відповідних даних в літературі не було знайдено.
Подальша тактика ведення хворих, спрямована на зниження периоперационного ризику розвитку серцево-судинних ускладнень
Як тільки ступінь периоперационного ризику у конкретного хворого встановлена, виникають чотири ключові питання: 1) чи можна вплинути на фактори ризику, пов'язані з самою операцією [см. 5.2, 5.4]; 2) якщо виявлено високий ризик, чи можна якось видозмінити характер планової операції або слід взагалі відмовитися від неї [см. 5.2]; 3) показана хворому реваскуляризація міокарда [см. 5.3] і 4) якщо реваскуляризація міокарда показана, то яка оптимальна послідовність проведення ангіографії, реваскуляризації і основний некардіологіческой операції (див. Рис. 2).
При наявності ознак нестабільності коронарного кровотоку слід відразу проводити катетеризують цію серця для виявлення клінічно значущого поразки коронарних артерій і можливості його хірургічного лікування (однак це багато в чому залежить від тяжкості основного захворювання і терміновості необхідної операції) [см. 5.2]. Коли хворому з групи високого ризику проведення реваскуляріза ції міокарда не показано, майбутню некардіологіческую операцію можна або відкласти, якщо загальний стан хворого можна поліпшити, або взагалі скасувати, якщо ризик розвитку серцево-судинних ускладнень багато вище, ніж ризик, пов'язаний з наявністю основного захворювання [ см. 5.2].
Ефективність реваскуляризації міокарда як методу профілактики серцево-судинних ускладнень перед проведенням некардіологіческіх операцій в проспективних дослідженнях не вивчалася [см. 5.3.1]. Однак результати великомасштабного ретроспективного аналізу свідчать про те, що будь-яке зниження периоперационного ризику, що забезпечується при попередньому коронарного шунтування, перекривається підвищеним ризиком, пов'язаним з проведенням ангіографії і коронарним шунтуванням [см. 5.3]. Аналіз двох формальних моделей прийняття клінічного рішення також показав, що проведення коронарного шунтування перед основною некардіологіческой операцією не знижує загальний ризик [см. 5.3.1]. Проспективні дослідження, присвячені оцінці ефективності профілактичного передопераційного застосування коронарної ангіопластики та коронарного стентування, теж не проводилися [см. 5.3.3]. Перед прийняттям рішення про направлення хворого з групи середнього або високого периоперационного ризику розвитку серцево-судинних ускладнень на реваскуляризацію міокарда, лікар повинен ретельно оцінити будь-який додатковий ризик, пов'язаний з проведенням ангіографії і коронарного шунтування (або коронарної ангіопластики, або коронарного стентування), і зіставити його з можливим зниженням раннього і віддаленого післяопераційного ного ризику [см. 5.3]. У тих випадках, коли важливий ранній прогноз, ми рекомендуємо відразу направляти хворого на операцію, що не призначаючи йому додаткового кардіологічного обстеження, оскільки докази очевидної користі коронарографії відсутні, а ризик, пов'язаний з її проведенням, досить високий.
У Деяк Хворов є Показання до проведення коронарного шунтування, що не пов'язані з хірургічнім втручанням. У ціх випадка обстеження, розпочате з приводу запланованої некардіологіческой операции, змушує лікаря уточнюваті можлівість проведення реваскулярізації міокарда, важлівою для зниженя віддаленій захворюваності и смертності [см. 5.3.2]. Рішення про необходимость реваскулярізації міокарда має прійматіся на підставі загально для всіх віпадків клінічніх параметрів. Оптимальне з точки зору поліпшення віддаленого прогнозу час для проведення реваскуляризації міокарда (до, під час або після основної некардіологіческой операції) невідомо. У цих умовах ми рекомендуємо індивідуальний підхід з урахуванням переваг хворого, терміновості планованої основної операції і тяжкості ураження коронарного русла.
Авторське доповнення. Уже після того, як Американська колегія лікарів розглянула і схвалила наші рекомендації, з'явилася публікація про результати рандомізованого дослідження з високим рівнем доказовості. Показано, що періопера ционное застосування b- блокаторів знижує віддалену (протягом 6 міс після операції) смертність і супроводжується мінімальними побічними ефектами. Тому при наявності у хворого ІХС або факторів ризику її розвитку (див. Рис. 1) ми рекомендуємо призначати в періопераційної період атенолол, якщо до цього немає істотних протипоказань (наприклад, бронхіальної астми) [см. 5.4].
У зв'язку з тим, що вивчення ефективності інших лікарських засобів (наприклад, препаратів дигіталісу, нітратів або антагоністів кальцію) проводилося в неконтрольованих умовах, ми не можемо дати жодних конкретних рекомендацій щодо їх застосування в періопера ційний період [см. 5.4]. Лікування цими препаратами потрібно продовжувати або починати, керуючись загальними клінічними показаннями незалежно від майбутньої операції. Результати контрольованих досліджень вказують на те, що деяким хворим доцільно проводити катетеризацію легеневої артерії (середній рівень доказовості) [см. 5.3].
Порівняння даних рекомендацій з рекомендаціями інших медичних товариств
У недавно опублікованих оглядах по оцінці стану серцево-судинної системи в предопера ционном періоді наводяться рекомендації по оцінці ступеня ризику і способам його зниження [см. 1.1]. По ряду важливих положень ці огляди і розроблені нами рекомендації збігаються. Так, всі фахівці вважають, що при оцінці ступеня периоперационного ризику необхідно обов'язково проводити клінічне обстеження хворих, яке дозволяє виявити відомі фактори ризику, пов'язані з проведенням хірургічного вмешатель ства (хоча рекомендовані клінічні показники або індекси розрізняються) [см. 3], а неінвазивні методи обстеження слід застосовувати тільки за спеціальними показаннями [см. 4]. Автори всіх рекомендацій згодні і з тим, що перед операціями на судинах у хворих з групи середнього ризику додаткову уточнюючу інформацію можна отримати за допомогою сцинтиграфії міокарда з талієм і, можливо, ЕхоКГ з добутаміновой навантаженням [см. 4]. Всі згодні, що коронарне шунтування не покращує ранніх результатів і що при визначенні показань до його проведення необхідний єдиний підхід незалежно від майбутньої некардіологіческой операції [см. 5].
Однак на відміну від авторів інших рекоменда ций, ми проти проведення додаткового неінвазивного обстеження хворих, яким належить несудинними операція і у яких при клінічному обстеженні виявлено середній рівень периоперационного ризику [см. 5]. Великою мірою рекомендації по оцінці периоперационного ризику, розроблені різними медичними товариствами, розрізняються підходами до екстраполяції доказів, отриманих в одній популяції, на інші популяції хворих [см. 2.1]. Процес оцінки клінічної ефективності, запропонований Американською колегією лікарів, ґрунтується на тому, що використання сліпого методу оцінки результатів обстеження і клінічних результатів, а також критерії відбору хворих суттєво впливають на якість результатів дослідження і можливість їх широкого застосування. Подальші ретельно сплановані дослідження могли б прояснити ці питання і сприяти уточненню рекомендацій [см. 7]. Найближчим часом найбільш важливо визначити, які неінвазивні методи мають найвищу прогностичної цінністю при обстеженні хворих, які направляються на несудинними операції (складові до 90% всіх некардіологіческіх операцій), і в яких випадках реваскуляризацію міокарда слід проводити перед основною операцією.
література
1. Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, Drucker DJ, Sasson Z., Johnston N., et al. Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen Intern Med 1986; 1: 211-9.
2. Campeau L. Grading of angina pectoris (Letter). Circulation 1976; 54: 522-3.
3. Eagle KA, Coley CM, Newell JB, Brewster DC, Darling RC, Strauss HW, et al. Combining clinical and thallium data optimizes preoperative assessment of cardiac risk before major vascular surgery. Ann Intern Med 1989; 110: 859-66.
4. Vanzetto G., Machecourt J., Blendea D., Fagret D., Borrel E., Magne JL, et al. Additive value of thallium single-photon emission computed tomography myocardial imaging for prediction of perioperative events in clinically selected high cardiac risk patients having abdominal aortic surgery. Am J Cardiol 1996; 77: 143-8.
5. Mangano DT, Layug EL, Wallace A., Tateo I. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery . Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med 1996; 335: 1713-20.
Повернення до змісту | Повернення на home page "Міжнародного журналу медичної практики"
