1 Токарєва Н.Г. 1 Ігнатьєва О.І. 1 Степашина Н.А. 1 Лапшин А.С. 1
1 ФГБОУ ВО «Національний дослідницький Мордовський державний університет ім. Н.П. Огарьова »
Проведено ретроспективний аналіз клінічних історій хвороби пацієнтів з діагнозом хвороба Паркінсона, виконана оцінка клінічних особливостей захворювання: аналізували скарги, дані анамнезу, об'єктивного і неврологічного статусу. Адекватність підібраною терапії оцінювали за частотою розвитку побічних ефектів на тлі зниження ефективності протипаркінсонічних засобів. Метод дослідження - статистичний з використанням середнього арифметичного значення у вибірці. Встановлено, що епідеміологічні та клінічні характеристики в вибірці відповідали літературними даними. Переважна більшість пацієнтів приймали комбіновану терапію антипаркінсонічними засобами. Ускладненнями даної терапії є моторні флуктуації і дискінезії в поєднанні з немоторних флуктуаціями. Аналізуючи проведене лікування, встановили, що на тлі комбінованої терапії ППС відзначено зниження впливу на основні прояви захворювання і поява моторних флуктуацій - вони виявлені у хворих з акинетико-ригідній формою захворювання з швидким темпом прогресування. У всіх пацієнтів з моторними флуктуаціями було виявлено хоча б одне немоторних прояв, частіше це були вегетативні флуктуації і психічні. Лікарські дискінезії спостерігалися рідше. Корекція лікування ППС була потрібна практично в половині випадків і проводилася відповідно до протоколу ведення хворих з БП. Поліпшення загального і неврологічного статусу у інших пацієнтів досягалося проведенням нейрометаболічною, ноотропной і судинної терапії.
хвороба Паркінсона
протипаркінсонічні засоби
моторні флуктуації
лікарські дискінезії
1. Alobaidi H., Pall H. The role of dopamine replacement on the behavioural phenotype of Parkinson's disease. Behavioural Neurology, 2013, vol. 26, no. 4, pp. 225-235.
2. Неврологія. Національне керівництво / Є.І. Гусєв, А.Н. Коновалов, В.І. Скворцова, А.Б. Гехт. - М .: Всеукраїнське товариство неврологів, 2009. - 1064 с.
3. Нодель М.Р. Стратегія і тактика терапії ранніх стадій хвороби Паркінсона // Неврологічний журнал. - 2016. - № 3. - С. 173-181.
4. Левін О.С. Хвороба Паркінсона / О.С. Левін, Н.В. Федорова. - М .: МЕДпресс-інформ, 2015. - 384 с.
5. Левін О.С. Леводопа і леводопафобія // Неврологічний журнал. - 2010. - № 4. - С. 4-12.
6. Левін О.С. Лікування ранньої стадії хвороби Паркінсона // Важкий пацієнт. - 2015. - № 5. - С. 11-17.
7. Ілларіошкін С.Н. Сучасні уявлення про етіологію хвороби Паркінсона // Неврологічний журнал. - 2015. - № 4. - С. 4-13.
8. Нодель М.Р. Вплив нервово-психічних порушень на якість життя пацієнтів з хворобою Паркінсона // Неврологічний журнал. - 2015. - № 1. - С. 20-27.
9. Подсеваткін В.Г. Клініко-психопатологічна та психологічна оцінка якості життя хворих на епілепсію: метод. посібник / В.Г. Подсеваткін, Н.Г. Токарєва. - Саранськ: Рузаевский друкар, 2000. - 22 с.
10. Токарєва Н.Г. Зміни психіки і соціальне функціонування хворих на епілепсію: автореф. дис. ... канд. мед. наук (14.00.18) / Московський НДІ психіатрії МОЗ РФ. - М., 1998. - 16 с.
11. Zykova SS, Danchuk MS, Talismanov VS, Tokareva NG, Igidov NM, Rodin IA, Koshchaev AG, Gugushvili NN, Karmanova OG Predictive and experimental determination of antioxidant activi-ty in the series of substituted 4- (2,2-dimethylpropanoyl ) -3-hydroxy-1,5-diphenyl-1,5-dihydro-2H-pyrrol-2-ones. Pharmaceutical Sciences and Research. 2018. vol.10, no. 1. Р. 164-166.
12. Обухова А.В. Хвороба Паркінсона: діагностика та принципи терапії // Медична рада. - 2014. - № 18. - С. 46-50.
13. Nyholm D., Klangemo K., Johansson A. Levodopa / carbidopa intestinal gel infusion long-term therapy in advanced Parkinson's disease. Eur J Neurol 2012, vol. 19, pp. 1079-1085.
14. Попов А.А. Особливості клінічних проявів у хворих з деякими нейродегенеративних захворюваннями / А.А. Попов, Є.Г. Кашайкіна, О.І. Ігнатьєва // Традиційна і інноваційна наука: історія, сучасний стан, перспективи: зб. ст. міжнар. науч. практ. конф. - Уфа: Аетерна, 2016. - С. 265-267.
15. Попов А.А. Оцінка впливу немоторних і моторних симптомів на активність пацієнтів з хворобою Паркінсона і есенціальним тремором / А.А. Попов, О. І. Ігнатьєва, Є.Г. Кашайкіна // Інноваційна наука: минуле, сучасне, майбутнє: зб. ст. междун. науч. практ. конф. - Уфа: Омега-Сайнс, 2016. - С. 183-186.
Більшість розроблених до теперішнього часу препаратів, що застосовуються при хворобі Паркінсона (БП), діють на дофаминовую систему з метою полегшення моторних симптомів, які є причиною звернення пацієнтів за медичною допомогою. Золотим стандартом терапії таких симптомів, з моменту впровадження в практику в 1960-х рр., Є леводопа - прекурсор дофаміну. На жаль, при тривалому (5-10 років) застосуванні і у пацієнтів з раннім початком БП відзначається зниження її ефективності та інвалідизуючих моторні ускладнення. З тих пір було розроблено ряд нових протипаркінсонічних засобів (ППС), які забезпечують помірний контроль моторних симптомів при зниженій частоті моторних ускладнень [1]. Таким чином, більшість сучасних посібників рекомендують призначати ці препарати на ранніх стадіях захворювання [2; 3]. Проте з прогресуванням БП до пізньої стадії для достатнього контролю моторних симптомів необхідно приєднання леводопи як найбільш ефективного засобу.
Після підтвердження діагнозу БП лікувальне втручання обмежена контролем симптомів. Лікування леводопой неминуче, оскільки в основі захворювання лежить прогресуюча нейродегенерации. Тому більшість посібників, включаючи російські, рекомендують застосування інших груп препаратів на ранніх стадіях БП, наприклад амантадину, щоб максимально відстрочити призначення леводопи. Ефективність лікування хвороби БП залежить від індивідуальної чутливості до протипаркінсонічних засобів (ППС). В даний час прийнята тактика поступового, протягом не менше 3-4-тижневого терміну підбору дози, причому починають зі свідомо субпорогових доз. Надалі дозу підвищують до порога ефекту і встановлюють індивідуальну ефективну дозу в межах терапевтичного вікна [4-6].
Стандартна терапія БП, що проводиться за допомогою препаратів леводопи, дозволяє продовжити активне життя пацієнтів і збільшити їх виживання приблизно на одну третину [7; 8]. Терапія БП, як і ряду інших нервово-психічних захворювань, повинна бути спрямована на поліпшення соціального функціонування та якості життя хворих [9; 10]. Незважаючи на успіхи традиційної фармакотерапії в лікуванні БП в останні десятиліття, захворювання є неухильно прогресуючим, з перебігом хвороби змінюється клінічна картина захворювання, з'являється ряд побічних ефектів, насамперед дискінезії і моторні флуктуації, які обмежують перспективи подальшої медикаментозної терапії, що показує необхідність проведення досліджень і розробки нових препаратів [11].
Моторні флуктуації розвиваються приблизно у 50% хворих вже в перші 3-5 років після початку лікування леводопою, а через 10 років - приблизно у 80% пацієнтів. Моторні ускладнення можуть зменшуватися, якщо концентрація леводопи в плазмі стабілізується. У ряді досліджень показано, що ризик флуктуацій і дискінезій збільшується з підвищенням давності лікування, прийнятої на даний момент пацієнтом дози, а також від кумулятивної (сумарною) дози леводопи, яку той прийняв в перебіг захворювання [12; 13]. Нами також проведено дослідження з вивчення клінічних особливостей БП [14; 15].
Метою дослідження стала оцінка ефективності терапії ППС у хворих з БП, в процесі досягнення якої вирішувалися наступні завдання: 1) провести ретроспективний аналіз клінічного перебігу захворювання, виявити наявність дискинезий і моторних флуктуацій; 2) проаналізувати наявність побічних ефектів від застосування ППС.
Матеріал і методи дослідження. Представлене дослідження проводилося на базі неврологічного стаціонару. Був проведений ретроспективний аналіз 30 клінічних історій хвороби пацієнтів з різними формами БП з явищами клінічного поліморфізму, з приводу якого отримували стаціонарне лікування. Предметом вивчення стали частота і вираженість побічних ефектів при терапії ППС. Тривалість захворювання у вибірці склала від 3 до 14 років (8,5 ± 5,2), при цьому хворі були згруповані по 5 пацієнтів на кожні 2 роки анамнезу. Аналізували скарги, дані анамнезу, об'єктивного і неврологічного статусу, ефективність лікування, наявність побічних ефектів терапії. Метод дослідження - статистичний описовий з оцінкою відносної частоти (%) (95% ДІ: 1,5; 28,5).
Отримані результати
Серед хворих переважали чоловіки в співвідношенні 2: 1 (19 осіб, 63%), число жінок склало 11 осіб (37%). Середній вік початку захворювання у чоловіків склав 56,0 років, у жінок - 55,9 року; у вибірці середній вік 55,9 року. Найраніший дебют захворювання у чоловіків спостерігався у віці 42 року, у жінок - в 34 роки. Переважна частина хворих (24 особи, 80%) непрацездатні і мають групу інвалідності по даному захворюванню. Епідеміологічні характеристики в вибірці відповідали літературними даними.
За формами захворювання обстежені розподілилися наступним чином: тремтливий-ригидная - у 21 чоловік (70%); акінетіко-ригидная - у 8 осіб (27%); тремтливий - у 1 людини (3%). Темп прогресування: помірний і швидкий. Ступінь тяжкості захворювання оцінювалася за шкалою Хен-Яру. Співвідношення хворих за стадіями склало: I стадія - у 2 хворих (7%); II стадія - у 5 хворих (17%); III стадія - у 20 хворих (67%); IV стадія - у 3 хворих (10%); V стадія - 0%, тобто переважали пацієнти з III стадією захворювання.
В ході аналізу скарг, анамнезу захворювання, даних об'єктивного обстеження та неврологічного статусу у кожного пацієнта в даній вибірці хворих були виявлені наступні моторні порушення: гіпокінезія - у 30 хворих (100%); тремор - у 22 хворих (73%), м'язова ригідність - у 30 хворих (100%), постуральна нестійкість - у 23 хворих (77%). Ці кардинальні симптоми БП в дебюті були асиметричні у всіх пацієнтів. На тлі терапії ППС з часом відзначено зниження їх впливу на основні симптоми хвороби.
За даними неврологічного статусу, м'язовий гіпертонус і «феномен зубчастого колеса» виявлено у 20 хворих (67%). У 14 пацієнтів (46%) тремор стає першим симптомом БП; при первинному огляді у відділенні тремор спокою спостерігався у 80% хворих, інтенційний тремор - у 17 хворих (56%), постуральний тремор - у 20 хворих (67%).
У всіх 30 хворих (100%) були зафіксовані ті чи інші немоторні симптоми неятрогенного генезу (за рахунок дофаминовой дизрегуляции). Порушення сну і неспання виявлені у 15 хворих (50%), в ряді випадків інсомнія випереджала розвиток рухових симптомів на 3-5 років. Голосові та мовні розлади за типом дизартрий спостерігалися у 12 хворих (40%): мова була монотонною, приглушеною, бідної смисловими наголосами. У 7 хворих (23%) виявлено труднощі в розумінні складних речень і вираженні власних почуттів, а також називання рідко зустрічаються предметів і явищ. У 4 хворих (13%) відзначалося порушення вегетативних функцій у вигляді гіперсалівації, підвищення пітливості, сальності шкіри обличчя або, навпаки, сухість шкіри. У міру прогресування захворювання у деяких хворих (13%) з'явилися симптоми дисфункції шлунково-кишкового тракту у вигляді розлади сфінктерів і уповільнення роботи кишечника.
У 21 пацієнта (70%) були присутні скарги на больові відчуття у вигляді «стискають» і «тягнуть» відчуттів в шиї, спині, ногах, «пекучі», «колють» відчуття в різних областях тіла, в тому числі в порожнині рота і в області геніталій. Сенсорні порушення у вигляді парестезій і оніміння, больового синдрому за типом глибокої ниючий біль в кінцівках виявлені у 10 хворих (33%). У цих пацієнтів зниження смаку та нюху передували розвитку моторних проявів хвороби. Афективні порушення відзначені в 30% випадків (9 хворих): найчастіше вони 4проявлялісь у вигляді депресії, тривоги, апатії. Рідше, у 5 пацієнтів (17%), виявлялася лякливість і невпевненість. Скарг на тужливість або дратівливість не було. При тривалому перебігу захворювання (понад 11 років) у 4 хворих (13%) були поодинокі епізоди сплутаності свідомості, ілюзій або галюцинацій. Поведінкові зміни спостерігалися у 26 хворих (87%) у вигляді зміни ставлення до гігієни і залежно від членів сім'ї.
Таким чином, аналіз скарг, об'єктивного і неврологічного статусу показав поєднання великого спектра моторних і немоторних проявів у пацієнтів з БП незалежно від тривалості захворювання (табл. 1).
Таблиця 1
Моторні і немоторні прояви у хворих з БП
моторні прояви
немоторні прояви
порушення
Відносна частота (%)
порушення
Відносна частота (%)
гіпокінезія
100%
поведінкові порушення
87
м'язова ригідність
100
Больовий синдром
70
постуральная нестійкість
77
Порушення сну і неспання
50
тремор
73
дизартрія
40
М'язовий гіпертонус і «феномен зубчастого колеса»
67
сенсорні порушення
33
афективні порушення
30
Когнітивні розлади (порушення пам'яті, сповільненість і інертність мислення, порушення зорово-просторових функцій) діагностовано і підтверджені в процесі нейропсихологічного обстеження у 15 пацієнтів (50%), які часто ставали головною причиною дезадаптації хворих. Когнітивні порушення в групах наростали зі збільшенням тривалості захворювання: від 3-4 років вони спостерігалися у 1 хворого (3%), від 5-6 років - у 2 хворих (7%), від 7-8 років - у 3 хворих (10 %), від 9-10 років - у 4 хворих (13%), понад 11 років - у 5 хворих (17%).
Аналіз проведеного лікування у хворих з БП показав, що терапія препаратами леводопа - мадопар має превалюють значення: з 30 хворих мадопар брали 27 осіб (90%), 3 людини (10%) в терапії використовували ПК-Мерц (амантадин) та МІРАПЕКС (праміпексол ). Дози препаратів і кратність їх прийому варіювали в широкому діапазоні, що пояснюється їх титруванням та індивідуальної схеми призначення. У групі пацієнтів, що приймають мадопар, 4 людини (13%) брали монотерапию мадопара; 23 людини (77%) використовували комбінацію препаратів: мадопар з мідантаном (амантадином) - 12 хворих (40%), з пронораном (пірибедил) - 7 хворих (23%), з пронораном і мідантаном - 4 хворих (13%).
При аналізі наведених комбінацій ППС виявлено зниження ефективності терапії, яка, за літературними даними, проявляється через від 2 до 9 років від початку лікування у вигляді зниження впливу на основні симптоми хвороби і появи клінічного патоморфізма по типу моторних і немоторних флуктуацій, дискінезій, які в значній ступеня негативно позначаються на соціальній адаптації пацієнтів [2, 3].
Найчастіше зустрічалися моторні флуктуації - вони виявлені у 21 хворого (70%). З них феномен «виснаження» кінця дози леводопи діагностований у всіх хворих (у 10 з 30 хворих (33%)) в групах від 11 до 14 років; у 4 з 30 хворих (13%) відзначений феномен «включення-виключення», у 3 з 30 хворих (10%) виявлено непередбачувані «виключення», у 2 хворих (7%) - феномен відстроченого або відсутнього «включення», у 2 хворих (7%) - епізоди «застигання» - дані симптоми спостерігалися в різних групах і не залежали від давності захворювання. Моторні флуктуації спостерігалися у хворих з акинетико-ригідній формою захворювання з швидким темпом прогресування; у них відзначена також виражена постуральна нестійкість. Складні рухові флуктуації виявлялися у пацієнтів з великою тривалістю захворювання (в групах від 11 до 14 років), які брали високі терапевтичні дози мадопара.
У всіх пацієнтів з моторними флуктуаціями було виявлено хоча б одне немоторних прояв. При цьому вегетативні флуктуації відзначалися у 21 хворого (70%), психічні - у 16 хворих (53%), сенсорні флуктуації - у 4 хворих (13%). Виразність немоторних флуктуацій корелювала з тяжкістю захворювання за стадіями Хен-Яру, з тривалістю захворювання, тривалістю прийому мадопара, його добовою дозою. У жінок вегетативні флуктуації відзначалися частіше, ніж у чоловіків того ж віку. Немоторні флуктуації значно знижували якість життя, утяжеляли перебіг захворювання і нерідко виходили на перший план клінічних проявів (табл. 2).
Таблиця 2
Моторні і немоторні флуктуації у хворих з БП
моторні флуктуації
немоторні флуктуації
порушення
відносна частота
(%)
порушення
Відносна частота (%)
моторні флуктуації
70
вегетативні флуктуації
70
Феномен «виснаження» кінця дози
33
психічні флуктуації
53
сенсорні флуктуації
13
У 13 хворих (43%) спостерігалися лікарські дискінезії, в тому числі у 4 хворих (13%) дискінезії «піку дози», у 6 хворих (20%) - дискінезії «виключення», у 3 хворих (10%) - двофазні дискінезії . Важкі дискінезії спостерігалися у пацієнтів з тривалістю захворювання понад 11 років, при ранньому дебюті БП.
Побічні ефекти терапії ППС у вигляді ортостатичної гіпотензії і психічних порушень в групі не виявлено. Корекція дози препаратів в умовах стаціонару проводилося 14 хворим (47%).
Підхід до лікування був індивідуальним: 7 хворим треба було збільшення дози і кратності прийому мадопара. Іншим хворим здійснено перехід від монотерапії до комбінованої терапії: 4 хворим додатково до терапії мадопара був призначений мидантан, 3 хворим на додаток до мадопара і мідантану був призначений проноран. У решти хворих корекції доз і схем лікування не було потрібно.
Поліпшення загального і неврологічного статусу у цих пацієнтів було досягнуто призначенням нейрометаболічною, ноотропной, судинної терапії. Всі хворі отримували також ЛФК, фізіолікування, масаж.
Висновки
- Епідеміологічні та клінічні характеристики в вибірці відповідали літературними даними: БП переважає у чоловіків, з початком захворювання в середньому в 55-56 років. За формою і ступеня тяжкості переважає тремтливий-ригидная (70%) з III стадією захворювання по Хен-Яру. Кардинальні моторні порушення у вигляді гіпокінезії і ригідності відзначені в 100% випадків. З немоторних порушень слід зазначити високу частоту поведінкових порушень (87%), больового синдрому (70%), порушення сну і неспання (50%), порушень мови (у 40% хворих). Когнітивні порушення наростали зі збільшенням тривалості захворювання: понад 11 років вони спостерігаються у 17% хворих.
- Аналізуючи проведене лікування, встановили, що переважна більшість пацієнтів (77%) брали комбіновану терапію ППС: мадопар і мидантан (40%). На тлі її проведення відзначені зниження впливу на основні прояви захворювання і поява моторних флуктуацій - вони виявлені у 70% хворих з акинетико-ригідній формою захворювання з швидким темпом прогресування. У всіх пацієнтів з моторними флуктуаціями було виявлено хоча б одне немоторних прояв, частіше це були вегетативні флуктуації (70%) і психічні (53%). Лікарські дискінезії спостерігалися рідше (43%). Корекція лікування ППС була потрібна практично в половині випадків (47%) і проводилася відповідно до протоколу ведення хворих з БП. Поліпшення загального і неврологічного статусу у інших пацієнтів досягалося проведенням нейрометаболічною, ноотропной і судинної терапії.
Таким чином, на розгорнутій і пізньої стадіях захворювання відбувається трансформація клінічної картини БП, в результаті якої дедалі важливішу роль в структурі клінічних проявів грають ускладнення тривалої терапії ППС (моторні і немоторні флуктуації і дискінезії), рухові порушення і немоторні прояви, які знижують соціальну адаптацію хворого. Виявлення ускладнень терапії полегшує застосування спеціальних щоденників, анкет, які не застосовувалися в даній вибірці. Вони дозволяють підбирати оптимальне лікування і відстежувати його ефективність, своєчасно виявляти і оцінювати вираженість основних побічних дій ППС для проведення адекватної терапевтичної корекції. Вибір ППС для комбінованої терапії при БП повинен проводитися з урахуванням стандартів лікування і протоколів.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Токарєва Н.Г., Ігнатьєва О.І., Степашина Н.А., Лапшин А.С. ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ У ХВОРИХ НА ХВОРОБУ ПАРКІНСОНА // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 4.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27720 (дата звернення: 28.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?