Околощітоводние залози

1. Де розташовані околощітоводние залози
2. Як працюють околощітовідние залози
3. Найчастіші захворювання околощитовідних залоз
4. Як розпізнати гіперфункцію околощітовідной залози (первинний гіперпаратиреоз, PHPT)
5. Необхідні обстеження і можлива діагностика
6. Як вилікувати захворювання околощітовідной залози
7. Що відбувається після операції
8. На що необхідно звертати увагу в майбутньому

Де розташовані околощітоводние залози

Околощітовідние залози (ОЩЖ) располоожени зазвичай за щитовидною залозою. Вони мають довгасту овальну форму і розмір приблизно 5 x 3 x 2 мм. Зазвичай у людини 4, рідше 5 або 6, і зовсім рідко тільки 3 околощитовідних залози.
ОЩЖ утворюються з 3-го і 4-го глоткового кишені і спускаються під час ембріонального розвитку вниз. При цьому можливі різні варіанти розташування, які хірург повинен знати. Верхні ОЩЖ знаходяться зверху від артерії щитовидної залози і за нервом голосових зв'язок. Нижні ОЩЖ знаходяться зазвичай перед зворотним гортанним нервом, під артерією щитовидної залози і перед - це важливо для хірурга - розділової пластиною. Нетипові (дістопние) розташування зустрічаються досить-таки часто, особливо у нижніх ОЩЖ: вони можуть перебувати в передньому верхньому середостінні, десь між нижнім полюсом щитовидної залози і вилочкової залозою, навіть до околосердечной стінки. Варіанти положення верхніх ОЩЖ розташовуються уздовж дихальних шляхів та стравоходу.

Мал. 1

Як працюють околощітовідние залози

Околощітовідние залози створюють життєво важливий гормон - паратгормон (гормон паращитовидних залоз). Він регулює спільно з вітаміном Д3 вміст кальцію і фосфату в організмі. Якщо в крові низький вміст кальцію це призводить до збільшеного викиду паратгормону. (Норма кальцію 2,10- 2,60 mmol / l). Паратгормон призводить до збільшення вмісту кальцію в крові, так як нирки виробляють менше кальцію (і більше фосфату). У кістках паратгормон призводить до збільшеного викиду кальцію зі зменшенням щільності кісток і їх фортеці. Паратгормон і кальцій в крові утворюють зазвичай механізм зворотного зв'язку.

Найчастіші захворювання околощитовідних залоз

Первинний гіперпаратиреоз (PHPT). При первинному гиперпаратиреозе зворотний зв'язок порушується і незалежно від вмісту кальцію відбувається збільшене виробництво паратгормону, тобто показники кальцію і паратгормону в крові підвищуються. Причиною зазвичай є доброякісні, дуже рідко злоякісні (1% пацієнтів) нарости клітин з тканини околощитовідних залоз. У приблизно 85% пацієнтів знаходять доброякісний наріст клітин (аденома, гіперплазія) однієї єдиної околощітоводной залози, в приблизно 10% випадків це стосується двох околощітоводних залоз (рідко більше). Збільшене змісту паратгормона в крові призводить до збільшеного викиду кальцію з кісток і до зменшення кісткової тканини. Підвищений цим кальцій в крові призводить до звапнінню кров'яних судин і підвищеного викиду кальцію через нирки, і до утворення каменів в нирках.

Карцинома околощітовідной залози це дуже рідкісне захворювання (приблизно 1% пацієнтів з PHPT). При цьому в очі кидаються дуже високі показники по кальцію і паратгормону в крові. Під час обстеження карциному околощітовідной залози можна пальпувати, так як вона, в порівнянні з доброякісним наростом, значно твердіша, жорстка і велика.

МЕН (множинна ендокринна неоплазія) це дуже рідкісне, спадкове захворювання, яке при певних обставинах призводить до гіперфункції ендокринних залоз включаючи околощітовідние залози.

Вторинний гіперпаратиреоз. Якщо захворювання (наприклад нирок) призведе до зниження рівня кальцію в крові, околощітовідние залози реагують збільшеним виділенням паратгормону. Кількість кальцію в крові нормалізується або стає нижче норми, кількість паратгормона збільшується для його регулювання. Причиною можуть бути ниркова недостатність або нестача вітаміну Д.

Третинний гіперпаратиреоз з'являється, якщо під час вторинного гіперпаратиреозу клітини околощітовідной залози неконтрольовано зростають і виробляють паратгормон, який руйнує кістки.

Як розпізнати гіперфункцію околощітовідной залози (первинний гіперпаратиреоз, PHPT)

Діагноз можна припустити по типових симптомів і підтвердити його результатами лабораторних досліджень. Або ж під час загального обстеження крові будуть знайдені високі показники по кальцію, і додаткові лабораторні аналізи покажуть діагноз первинний гіперпаратиреоз. Точний анамнез показує, що навіть у пацієнтів, у який підвищений показник по сироватці кальцію був виявлений випадково, вже і раніше були присутні типові симптоми, які не були просто раніше розпізнані. Ультразвукове обстеження пропонується тільки після визначення точного діагнозу; воно необхідне для визначення локалізації.

Типовими проявами є скарги на проблеми в наступних органах:
Кістки: остеопенія, остеопороз, спонтанні переломи (рентгенівські обстеження, вимірювання щільності кістки). Болі в кінцівках і хребті.
Шлунково-кишковий тракт: виразка шлунка, запор, відсутність апетиту, блювота, запалення підшлункової залози.
Нирки: камені в нирках.
Нерво-м'язово: ослаблення м'язів, швидка стомлюваність, падіння, дезорієнтація.
Судини: кальциновані судини. Високий тиск, порушення ритму серцебиття.

Лабораторні обстеження: при PHPT в крові встановлюють підвищений вміст показника кальцію і паратгормону, при цьому знижений показник фосфату. Неправильно занижений показник кальцію (тобто показник в межах норми) може зустрічатися при низькому показнику білка в крові! Рекомендований контроль роботи нирок, вітаміну Д і білка в сироватці, так як вони впливають на паратгормон. Також ліки можуть впливати на паратгормон.

У більшості випадків збільшення околощітовідной залози не може бути промацати; аденоми м'які і заховані в горлі. Розмір може сильно варіюватися; у наших пацієнтів вони були від 1 до декількох сантиметрів.

Необхідні обстеження і можлива діагностика

Діангостіка PHPT це лабораторно-хімічні обстеження (кальцій, фосфат, паратгормон). Також практично завжди можливо мануальное обстеження аденоми. Далі відбувається локалізація збільшеною околощітовідной залози з гіперфункцією: де розташована аденома, чи йде мова про верхньої або нижньої ОЩЖ? Це обстеження відбувається за допомогою ультразвукового приладу. Спеціальне облсдеованіе - сестамібі-сцінітграфія - може принести додаткові відомості про локалізацію аденоми. З її допомогою можна підтвердити свідчення УЗД, які були під сумнівом. Також подвійна аденома (у прибл. 10% пацієнтів) може бути краще распознана.Обследованіе горла за допомогою КТ або МРІ необхідно, якщо аденому годі й шукати на УЗД. Якщо показання по УЗД (КТ або МРІ) і сестамібі-сцінітграфія збігаються, то під час операції досить розкрити тільки одну сторону. При неточному результаті необхідно оглянути всі чотири околощитовідних залози, тобто необхідно провести двостороннє дослідження.

Як вилікувати захворювання околощітовідной залози

Лікування первинного гіперпаратиреозу відбувається за допомогою видалення гіперфункціонального околощітовідной залози.
Для того, щоб вибрати правильний метод, необхідно провести локалізацію за допомогою ультразвукового дослідження (КT або МРІ) і сестамібі-сцінітграфію, отримавши при цьому співпадає результат. Тоді аденому можна цілеспрямовано знайти і видалити в передбачуваному місці. Для цього частку щитовидної залози мобілізують, що ми робимо для збереження здорової ОЩЖ і нерва голосових зв'язок за допомогою капсульної диссекции. Таким чином. ми відкриває підхід до щитовидній залозі і корені щитовидної залози (- hilus). Збільшена навколощитовидна заліза, тобто заліза з гіперфункцією, тепер видно і віддаляється. Техніка капсульної диссекции береже кровопостачання нормальної околощітовідной залози і нерв голосових зв'язок.

Для впевненості в тому, що немає другої аденоми, яку не знайшли під час первинних обстежень, необхідно під час операції вимірювати показники паратгормону. Паратгормон має короткий період напіврозпаду - 4 хвилини, і тому показники паратгормону в крові значно знижуються протягом 10-15 хвилин після видалення аденоми. Після зниження показників можна з упевненістю сказати, що інших аденом немає і завершити операцію.

Якщо немає значного зниження показника паратгормону, то необхідно переглянути всі чотири околощітовіжних залози. Збільшені околощітовідние залози видаляють. якщо збільшені всі чотири околощитовідних залози (гіперплазія чотирьох залоз), то необхідно видалити 3 ½ залоз.
Якщо на передбачуваному місці не знайшли аденому, необхідно провести дослідження всіх можливих варіантів її розташування. Дивись Рис. 1

Мал. 3

Підозра на карциному околощітовідной залози (Рис.3) існує, якщо є зрощення з навколишнім полем. Зрощена частка щитовидної залози повинна бути теж видалена. Також необхідно оцінити і при необхідності видалити лімфотіческіе вузли вздовж яремної вени.

Що відбувається після операції

Необхідне спостереження за пацієнтом таке ж, як і після операції на щитовидній залозі. Показники кальцію: в більшості випадків через різкий спад паратгормону (мета операції!) Тимчасово падає показник за змістом кальцію в крові (гіпокльціемія). Нерідко пацієнт це помічає, так як у нього з'являється почуття лоскоту і судом в пальцях. Залежно від його стану пацієнта дають кальцій у формі розчинних таблеток або внутрішньовенно. Кальцій і паратгормон перевіряють в перший день після операції. У більшості випадків показники знаходяться на нижній межі норми або нижче норми. Гипокальциемия після операції може бути різною мірою. Кальцій дають тільки тимчасово, так як що залишилися після операції околощітовідние залози переймають на себе цю функцію і виробляють нормальна кількість паратгормона.По причини важких змін в кістках, що з'явилися після довголітнього гіперпаратіреоізма, кістки більш-менш зголодніли за кальцію (hungry-bone Syndrom), тому вміст кальцію в крові низька або аномальне. Під час гипокальциемии викид паратгормана збільшується. У таких випадках тимчасово необхідне довгострокове заміщення кальцію через високий споживання кальцію для нормалізації кісток. Тимчасове, регульоване (вторинне) підвищення паратгормону не можна плутати з персистенцією або рецидивом первинного гіперпаратиреозу! При різкому зниженні кальцію після операції, можна відмовитися від вимірювання паратгормону, так як це показник успішно проведеної операції.

На що необхідно звертати увагу в майбутньому

Після нормалізації показника кальцію у пацієнтів без скарг немає більше необхідності в контролі. Важливо знати, що показник паратгормону протягом перших тижнів після операції може піднятися за межі норми через низький показник кальцію. Це відбувається в рамках регуляції, і тут немає рецидиву захворювання! Якщо запропонований контроль паратгормону, то має сенс провести його тільки через 6 місяців після операції, коли кістки і вміст кальцію нормалізувалися.

Повернутися на початок сторінки