Операції на маткових трубах

Лапароскопічні операції на маткових трубах при хронічному сальпингите, безплідді, позаматкової вагітності, для стерилізації.

Першою операцією, виробленої ендоскопічно, була стерилізація. Вперше про коагуляції маткових труб монополярним струмом повідомив Palmer R. в 1962, а потім Steptoe PC в 1967 році. У 1973 році Rioux JE і Cloutier D. створили біполярний коагулятор для виконання коагуляції маткових труб. У 70-80-ті роки були запропоновані механічні методи лапароскопічної стерилізації із застосуванням кліпс і кілець, а також різноманітні способи оклюзії маткових труб трансцервікальним шляхом. У 1973 році Shapiro HI, Adler DLN вперше видалили маткову трубу лапароскопічним доступом. Величезний внесок у розвиток мінімально-інвазивної хірургії вніс K. Semm, який опублікував в 1975 році перший практичний посібник з оперативної лапароскопії, де були представлені операції поділу спайок, термінальної сальпінгостомія, видалення придатків, резекції яєчників і ін. У 1977 році Bruhat MA, Manhes H . і співавтори повідомили про консервативних втручаннях при позаматкової вагітності, проведених ендоскопічним шляхом. У 1981-1982 рр. DeCherney AH описав лапароскопічну сальпінгостомія, і з тих пір ендоскопічне лікування трубної вагітності набуло широкого розвитку.

Операції на маткових трубах можуть бути радикальними і реконструктивно-пластичними. При радикальних операціях трубу повністю або частково видаляють з приводу позаматкової вагітності або гнійно-запального процесу. За даними В.І. Кулакова, Л.В. Адамян вони складають приблизно 14%. Реконструктивні втручання (близько 86%) спрямовані на відновлення прохідності маткових труб і тісно пов'язані з вивченням проблеми безпліддя .

Показання та протипоказання до лапароскопічним операціям на маткових трубах

Показаннями до лапароскопічним операціям на маткових трубах є:

• оклюзія просвіту маткових труб;
• наявність перитубарних спайок ;
• трубна вагітність;
• сальпінгіт, САКТІ (ПІО) сальпінкс;
• стерилізація .

Для визначення показань до операції, а також вибору правильної тактики хірургічного лікування необхідно надіслати мені на особисту електронну адресу повний опис УЗД органів малого таза, при можливості дані прохідності маткових труб, результати крові на гормони, вказати вік і основні скарги. Тоді я зможу дати більш точну відповідь на ваше ситуації.

Лапароскопічні операції на маткових трубах (тубопластіка) протипоказані при:

• запальних процесах в нижніх статевих шляхах;
• активних запальних процесах органів малого таза (менш ніж за 4-6 міс.);
• довжина маткової труби менше 4 см;
• наявності величезного сактосальпинкса, після видалення якого залишок труби складе менше 4 см;
• непрохідності в декількох ділянках маткової труби, в тому числі в истмическом відділі.

При проведенні лапароскопічних операцій в гінекологічній практиці використовуються наступні інструменти і обладнання:

• ендовідеосістема, що включає оптичну систему з відеокамерою, світловод і медичний монітор;
• лапароскоп;
• інсуфлятор газу;
• аспіратор-іригатор;
• електрохірургічний блок;
• голка Вереша;
• 5-мм троакара - 2;
• 10-мм троакар - 1;
• м'який і жорсткий 5-мм затискачі, 5-мм диссектор, 5-мм ендокрючок;
• монополярні ножиці;
• біполярні щипці;
• иглодержатель;
• шовний матеріал: "Полісорб" або "Вікрил" 4-0, 6-0;
• матковий ретрактор «Клермонферан» (Німеччина) або гістерограф, що забезпечує зміна положення матки в ході операції і введення контрасту.

Хірургічну корекцію трубно-перитонеального безпліддя виробляють в 1 фазу менструального циклу з метою забезпечення оптимальних умов регенерації тканин і можливості проведення реабілітаційних заходів.

При цьому необхідно керуватися наступними положеннями:

• всі операції слід виконувати з використанням 2-3 маніпуляторів;
• всі маніпуляції і зміщення органів слід проводити тільки за допомогою атравматичних інструментів;
• розсічення тканини у всіх випадках проводять після попередньої коагуляції;
• всі види пластичних операцій на маткових трубах слід проводити після тугого заповнення їх метиленової синькою;
• порожнину малого таза після закінчення втручання слід промивати стерильним фізіологічним розчином і ввести протівоспаечним гель .

Труби оглядають до введення контрасту (розчин метиленового синього), а потім простежують рух останнього по трубі і відійшли його з фімбріального відділу.

Перед спробою будь-якої хірургічної маніпуляції, пов'язаної з матковими трубами, бажано (при наявності технічних можливостей) виконання тубоскопіі для оцінки стану ендосальпінкса, виявлення ступеня порушення його складчастості, що має дуже велике прогностичне значення. Спроби відновлення прохідності маткової труби при поганому стані її слизової не дають позитивного ефекту, методом вибору лікування цих хворих є екстракорпоральне запліднення.

Через умбілікальним доступ голкою Вереша накладають карбоксіперітонеум в обсязі 3-4 літра до внутрішньочеревного тиску 12-15 мм.рт.ст. Втручання виконують з трьох доступів, використовуючи два 5-мм троакара і один 10-мм - для оптики (рис. 1). Четвертий, 5-мм троакар, може бути введений в разі потреби (в разі вираженого спайкового процесу в малому тазі). В матку вводиться матковий маніпулятор або гістерограф, що фіксуються на кульових щипцях, які забезпечують зміна положення матки в ході операції, що дозволяє полегшити маніпуляції в черевній порожнині і виконати хромосальпінгоскопію.

Рис 1. Точки введення троакара при операціях на маткових трубах (1 - 10-мм троакар, 2,3,4 - 5 мм троакара), 4-й троакар ставиться вкрай рідко Мал. 2. Хрестоподібне розсічення ампулярного відділу маткової труби при сальпінгостомія (Пучков і співавт, 2005 р) Мал. 3. Вивертання пелюсток і їх фіксування з накладенням швів при сальпінгостомія (Пучков і співавт, 2005 р) Малюнок 4. Схема розташування r.tubarius із зазначенням ділянок коагуляції і перетину при сальпінгостомія (Пучков і співавт, 2005 р) Малюнок 5. Виконання сальпінгектомія з використанням петлевий лігатури: а) накладення лігатури на маткову трубу; б) затягування лігатури (Пучков і співавт, 2005 р) Рис.6. Апарат Force Triad LigaSure з набором інструментів

Лапароскопічна операція - сальпінгооваріолізіс

Мета операції - відновлення нормальних топографічних взаємовідносин, шляхом розсічення спайок навколо маткової труби і яєчника, ізолюючих їх один від одного. Сальпінгооваріолізіс виконують або у вигляді самостійного втручання, або в якості підготовчого етапу для операції на маткових трубах. Маткову трубу (яєчник) підхоплюють атравматичними щипцями і зміщують по можливості вгору. Спайки розсікають ендоножніцамі після попередньої їх коагуляції. Грубі зрощення січуть і видаляють з черевної порожнини. Особливі заходи необхідні при роботі поблизу кишечника, сечоводів, великих судин. Знизити ризик їх пошкодження можна, дотримуючись таких умов: проведення операції під загальним знеболенням з достатньою релаксацією, відсутність дефектів ізолюючої обплетення інструментів, короткочасне включення електрохірургічного блоку. Після повного звільнення маткової труби від спайок на всьому протязі, виробляють оваріолізіс. При цьому обов'язково слід піднімати яєчник і оглядати його поверхню, звернену до широкої маткової зв'язці, так як там часто можуть локалізуватися спайки.

Операція сальпінгостомія (-неостоміі) і методи лапароскопічної фімбріопластікі

Фімбріолізіс виконують при фімозі фімбріального відділу маткової труби. Підтримуючи туге заповнення маткової труби, ендоножніцамі виробляють поступове розсічення уздовж радіальних рубців і центру зірчастого рубця, якщо такі є. Після чого в просвіт труби вводять в зімкнутому стані атравматичного щипці, розкривають бранши на ширину 2,5-3 см і в цьому положенні витягають. Процедуру виконують 2-3 рази.

Сальпінгостомія проводиться при непрохідності труби в ампулярном відділі. Ампулярний відділ фіксують між двома зажимами на тлі тугого заповнення розчином метиленового синього, що дозволяє правильно визначити місце для розрізів. Ендоножніцамі хрестоподібно, двома розрізами довжиною 2-3 см по ходу рубцевих змін розсікають запаяний ампулярний відділ маткової труби, щоб вони перетиналися на полюсі гидросальпинкса (рис.2). Таким чином, формуються 4 клаптя (пелюстки).

М'який зажим вводять в просвіт маткової труби і фіксують її стінку. Дисектор, захоплюючи край фімбріального відділу, вивертають трубу протягом 2-3 см. Щоб маткова труба не могла прийняти попереднє положення, пелюстки фіксують 2-3 швами нитками не товще калібру 4-0, використовуючи методику інтракорпорального зав'язування вузлів (рис. 3). При відсутності можливості накладення швів для підтримки труби в прохідному стані можна використовувати біполярну коагуляцію, яка «склеїть» серозний покрив очеревини вивернутого ділянки труби у вигляді дуплікатури. Гемостаз досягають точкової коагуляцией дисектор. Кровоточать судини слизової оболонки, по можливості, не коагулюють щоб уникнути внутрішніх пошкоджень.

Існує простіша техніка сальпінгостомія - точкова ендокоагуляція (як моно-, так і біполярним коагулятором) очеревини розсіченого хрест-навхрест фімбріального відділу на відстані 05-10 см від краю гирла труби по його периметру. Ділянки ендокоагуляціі повинні відстояти один від одного на відстань 0,7-1,0 см. Внаслідок ендокоагуляціі зовнішній шар стінки труби скорочується, і краю стоми вивертаються назовні, що перешкоджає їх склеюванню в післяопераційному періоді. Сальпінгонеостомія має на увазі створення нового штучного отвору в ампулярном відділі маткової труби. Операцію проводять при неможливості розкрити трубний просвіт в фімбріального відділі. Після заповнення труби метиленової синькою, в місці передбачуваного розтину стінки з боку протилежної мезосальпинкс, виробляють лінійну коагуляцію точковим коагулятором протягом 2-3 см уздовж ампулярного відділу з подальшим розкриттям просвіту ендокрючком. Вивертання і фіксацію країв неостоми проводять одним із зазначених вище методом.

Механічне відновлення прохідності маткової труби, що оцінюється при лапароскопії, не гарантує її нормальної функціональної активності. Функцію труби можна оцінити, вивчивши частоту настання вагітності. Кінцевий результат залежить від багатьох факторів: тривалості оклюзії, вираженості спайкового процесу в малому тазі, ступеня пошкодження органу - стану слизового і м'язового шарів, що забезпечують транспортування яйцеклітини в матку, вираженості війок і сглаженности складок ендосальпінкса, наявності поліпів слизової оболонки, ступеня потовщення стінки труби, наявності функціонально повноцінних фімбрій, довжини труби, розмірів гидросальпинкса більше 3 см в діаметрі, а також використаної техніки оперативного втручання. Одночасне застосування засобів профілактики післяопераційного спайкообразования (введення протівоспаечним гелю, антибактеріальну та фізіотерапевтичне лікування) сприяє підвищенню результатів втручання.

Операція по резекції маткової труби - сальпінгектомія і сальпінготомія

Сальпінгектомія - операція видалення маткової труби з однієї або обох сторін, яку виробляють в наступних випадках:

• при порушеній трубній вагітності, що супроводжується вираженими змінами стінки труби;
• при хронічному сальпингите, що не піддається консервативному лікуванню, особливо при наявності гидросальпинкса.

Видалення зміненої внаслідок запальних процесів маткової труби, безперспективною щодо відновлення її функції, може бути підготовчим етапом до подальшого проведення екстракорпорального запліднення.

У літературі описаний ряд методів сальпінгектомія.

Інструментом, введеним через лівий боковий порт, захоплюють і підтягують маткову трубу, створюючи експозицію. Електрохірургічним дисектор, в режимі послідовної монополярной коагуляції і різання, перетинають маткову трубу на відстані не більше 1 см від кута матки і її брижі, в безпосередній близькості від останньої. Знання анатомічного розташування r.tubarius дозволить уникнути пошкодження судин мезосальпинкс і виникнення интралигаментарной гематоми (рис. 4).

Мобілізація вище названих утворень може бути виконана також поетапної коагуляцией біполярними щипцями, з подальшим розтином ендоножніцамі. Третій варіант тубектомія полягає в накладенні петлевий лігатури розсмоктується ниткою товщиною 2-0 на мезосальпинкс і матковий кінець труби, з подальшим відсікання труби ендоножніцамі (рис. 5 а, б). Проксимальний ділянку труби попередньо коагулюють якомога ближче до матки, щоб згодом виключити можливість розвитку вагітності в культі віддаленої труби. В кінці операції необхідна ретельна санація всієї черевної порожнини, включаючи поддіафрагмальное простір, бічні канали, операційне поле.

Останнім часом в оперативній гінекології для практичного використання стали використовувати електрохірургічні платформи досконалого нового покоління Force Triad «LigaSure» (Швейцарія). Цей апарат включає в себе одночасно монополярний і біполярний електрохірургічні блоки, а також поліпшену систему технології дозованого ЛІГІР впливу на васкуляризовані тканини, яка забезпечує дозовану подачу енергії в залежності від властивостей коагуліруемой тканини (тканинний імпеданс). За даними ряду зарубіжних і російських авторів дозована біполярна електрокоагуляція дозволяє зупиняти кровотечу і надійно закривати судини діаметром до 7 мм. При впливі приладу, на тканину випаровується рідка складова, відбувається висушування і денатурація колагену і еластину до утворення щільної гомогенної маси надійно закриває просвіт судин. Таким чином, застосування приладу «LigaSure» для здійснення гемостазу в процесі ендохірургіческой мобілізації органів і закриття великих судин може служити універсальним способом зупинки кровотеч. Використання даного апарату при виконанні тубектомія зменшує час проведення операції до 5 хвилин і знижує величину крововтрати до нуля.

Виконання сальпінготомія зі збереженням маткової труби при позаматкової вагітності доцільно:

• при діаметрі плодового яйця не більше 4 см;
• при наявності вагітності, що розвивається в ампулярном відділі;
• при відсутності имбибиции тканин і АРОЗА судин стінки труби.

Після розтину перитубарних спайок і фіксації труби м'яким затискачем, її протівобрижеечний край розкривають поздовжньо голчастим електродом або ножицями над проксимальним ділянкою розширення, де зазвичай розташоване плодове яйце (дистальна частина розширення маткової труби заповнена згустками крові). Плодове яйце легко витягається натисканням з боку серози або відшаровується гідравлічної препаровки. При правильному виборі місця розрізу і прецизійної техніки операції вдається цілком видалити плідне яйце і відшарувати хоріон без кровотечі. Просвіт маткової труби ретельно промивають і контролюють гемостаз. При наявності кровоточивих ділянок в області плацентарної площадки слід уникати надмірної коагуляції і проводити її мікрохірургічними щипцями. Якщо ідентифікувати окремі судини не вдається, то, на думку Кулакова В.І., Адамян Л.В., на мезосальпинкс в цій зоні можна накласти безперервний шов або провести коагуляцію. Отвір на матковій трубі, як правило, не вшивають. Обидва краю рани зазвичай добре зіставляються. Дослідження, проведені Tulandi T., Guralnick M., Nelson L. довели, що накладення швів при даних операціях погіршує ефективність хірургічного лікування, в порівнянні з безшовної операцією, за рахунок деформації маткової труби. У зв'язку з цим вони вважають, що зашивання туботомного розрізу недоцільно. Повне загоєння рани з відновленням цілісності і прохідності настає через 3-6 місяців. На заключному етапі операції проводять хромосальпінгоскопію для уточнення прохідності маткової труби.

Специфічним післяопераційним ускладненням сальпінготомія, виробленої з приводу трубної вагітності, є персистуюча позаматкова вагітність - зростання тканини трофобласта після неповного видалення плідного яйця. Це диктує необхідність визначення титру вета-ХГ в динаміці після операції. Якщо він знижується, то можна дотримуватися вичікувальної тактики. Якщо рівень вета-ХГ залишається тим же або зростає, показано оперативне втручання для видалення решти ектопії або призначення короткого курсу, або одиничної дози метотрексату.

Операція по стерилізації

Стерилізація маткових труб, на думку Л.В. Адамян (2000), PJ Taylor (1995), є однією з найбільш розповсюдженний гінекологічних процедур. Показання до хірургічної стерилізації:

• бажання подружньої пари полного Запобігання фертільності;
• непереносімість других методів контрацепції;
• медичні показання - захворювання серцево-судинної, ендокринної, кістково-м'язової систем, психічні розлади, спадкові хвороби, при яких настання вагітності і пологів абсолютно протипоказано.

Перед операцією необхідно отримати особистий підпис пацієнтки про згоду на стерилізацію. Їй необхідно пояснити, що відновлення прохідності маткових труб після будь-якого способу стерилізації не гарантоване.

При нормальному менструальному циклі операцію слід проводити в ранній проліферативної фазі. Жінкам, які використовують ВМК, її бажано виконувати через 1 цикл після видалення внутрішньоматкового контрацетіва і профілактичного антибактеріального лікування. Пацієнткам, які приймають оральні контрацептиви, стерилізація може бути проведена в будь-який час. Поєднання операції штучного переривання вагітності та стерилізації, на наш погляд, недоцільно.

В даний час існують кілька варіантів оклюзії маткових труб. Оперативне втручання виконують через 2 доступу: 5-мм троакар - параумбілікальной, 5-мм - в лівій (правій) клубової області або по середній лінії над лобковим зчленуванням. При наявності передаються статевим шляхом або інших ускладнюючих моментів вводять третій троакар.

Після фіксації затискачем маткової труби проводиться її монополярная коагуляція протягом 2 см, в 2-3 см від кута матки з подальшим рассеченііем ендоножніцамі до мезосальпинкс, що значно зменшує ризик реканализации. Коагуляція може бути проведена і з використанням біполярного електрода в 2 або 3 місцях.

Можливо висічення ділянки маткової труби довжиною 1-2 см після попередньої бі- або монополярной коагуляції на відстані 2 см від кута матки.

Фімбріектомія полягає в коагуляції і перетині дистального ділянки мезосальпінса близько воронко-тазової зв'язки і воронки маткової труби.

За результатами досліджень Gomel V., Winston L., J. Hulka J., накладення кліпс Хулькі-Клеменса на істміческого частина труби строго в перпендикулярному напрямку - метод, що забезпечує максимально високу ефективність операції рефертілізаціі. У зв'язку з цим, при ухваленні рішення про виконання стерилізації слід враховувати потребу пацієнтки в майбутньому в процедурі відновлення прохідності маткових труб.

Кільцевій метод Юна передбачає накладення силіконових кілець за допомогою спеціального інструменту. Маткова труба захоплюється браншамі в місці переходу перешийка в ампулу, затягується в просвіт інструменту, кільце надягає на петлю труби і віджимає її. У зв'язку з ішемічним пошкодженням труби на великій відстані ймовірність оборотності даного втручання дуже низька.

ЛІТЕРАТУРА по темі «Лапароскопічні операції на маткових трубах»

1. Пучков К.В., Политова А.К., Полякова О.В. Хірургічне лікування безпліддя з використанням малоінвазивних технологій // Лікування безпліддя: невирішені проблеми. - Саратов, 2001. - С. 129-130.
2. Пучков К.В., Политова А.К., Полякова О.В., Тюріна А.А., Пхітікова Б.Х. Хірургічне лікування жіночого безпліддя із застосуванням малоінвазивних технологій: метод. рекомендації.- Рязань: РязГМУ, 2002. - 37 с.
3. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Полякова О.В., Пхітікова Б.Х. Результати хірургічного лікування жіночого безпліддя з використанням малоінвазивних технологій // Лапароскопія і гістероскопія в гінекології і акушерстві / під ред. В.І. Кулакова, Л.В. Адамян.- М .: Панторі, 2002. - С.273-274.
4. Пучков К.В., Политова А.К., Полякова О.В., Ручкина Е.Н. Корекція жіночого безпліддя з використанням малоінвазивних технологій // Ендоскопічна хірургія 2002. -Т.8, №3. - С.49.
5. Пучков К.В., Политова А.К., Іванов В.В., Мартинова Г.В. Клінічна ефективність органозберігаючих операцій в комплексному лікуванні запальних захворювань придатків матки // Нові технології в гінекології / під ред. В.І. Кулакова, Л.В. Адамян. - Панторі. - М., 2003. - С.187-188.
6. Пучков К.В., Мартинова Г.В., Политова А.К., Іванов В.В. Клінічна ефективність органозберігаючих операцій в комплексному лікуванні запальних захворювань придатків матки // Актуальні питання здоров'я населення центру Росії / під ред. М.Ф. Сауткіна, О.Е. Коновалова.- Рязань, 2003.- С. 72-74. - (Зб. Наук. Пр. / Рязано. Держ. Мед. Ун-т ім. І. П. Павлова; Вип. III).
7. Пучков К.В., Козлачкова О.П., Политова А.К., Полякова О.В., Іванов В.В. Хірургічні аспекти лікування трубно-перитонеального безпліддя // Актуальні проблеми хірургії органів таза.- М., 2003., С. 70 -73.
8. Пучков К.В., Мартинова Г.В., Іванов В.В., Полякова О.В. Органозберігаючі операції в комплексному лікуванні запальних захворювань придатків матки: оцінка клінічної ефективності // X Російсько-Японський мед. сімпоз., Якутськ, 22 - 25 серпня, 2003 р .: тез. доп. - Якутськ, 2003. - С. 629.
9. Пучков К.В., Пхітікова Б.Х., Шаваева В.А. Імунний статус пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям, ефективність його корекції з використанням Ронколейкина // Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології: матеріали 4-ї межрегіон. наук.-практ. конф.- Нальчик, 2004. С.26-28.
10. Пучков К.В., Іванов В.В .. Технологія дозованого ЛІГІР електротермічного впливу на етапах лапароскопічних операцій: Монографія М .: ІД Медпрактика - М. 2005.- 176 с.
11. Пучков К.В., Политова А.К .. Лапароскопічні операції в гінекології: Монографія М .: Медпрактика - М. 2005.- 212 с.
12. Пучков К.В., Полякова О.В., Мартинова Г.В. Хірургічне лікування трубно-перитонеального безпліддя із застосуванням малоінвазивних технологій // Актуальні питання сучасної хірургії. Регіональна (ЮФО) науч.- практ. конф. лікарів хірургічного профілю, Нальчик, 26-27 травня 2006 - Нальчик, 2006.- С. 231-232.
13. Пучков К.В., Полякова О.В., Мартинова Г.В. Можливість підвищення ефективності хірургічного лікування жіночого трубно-перитонеального безпліддя // Актуальні питання сучасної хірургії. Регіональна (ЮФО) науч.- практ. конф. лікарів хірургічного профілю, Нальчик, 26-27 травня 2006 - Нальчик, 2006.- С. 232-234.
14. Пучков К.В., Пхітікова Б.Х., Шаваева В.А. Імунний статус пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям, ефективність його корекції з використанням Ронколейкина // Актуальні питання сучасної хірургії. Регіональна (ЮФО) науч.- практ. конф. лікарів хірургічного профілю, Нальчик, 26-27 травня 2006 - Нальчик, 2006. - С. 239-241.
15. Пучков К.В., Іванов В.В., Полякова О.В. Шляхи підвищення ефективності хірургічного лікування жіночого трубно-перитонеального безпліддя // Журн. акушерства і жіночих хвороб. - 2006. - Т. 55 (спец. Вип.) - С.34-35.
16. Пучков К.В., Пхітікова Б.Х., Іванов В.В. Результати комплексного лікування трубно-перитонеального безпліддя із застосуванням міні-інвазивних хірургічних технологій і імунокорекції рекомбінантного інтерлейкіну-2 людини // Ендоскопічна хірургія. - 2007. - Т.13, №4. - С.36-39.