Вивчення мікроекології піхви (вагінального біотопу), розпочате понад 100 років тому А. Дедерлейна, показало, що справжня екосистема складна, багатокомпонентна, гормонально залежна і легкоуразливими. Стан її динамічної рівноваги визначається, по-перше, рівнем глікогену в клітинах епітелію піхви, який в свою чергу пов'язаний з функціональним станом яєчників, потім концентрацією лактофлори, рН вагінального вмісту і станом місцевого імунітету.
Наявність індігенной флори є одним з основних механізмів захисту статевих шляхів від патогенних бактерій. Виражений антагоністичний ефект щодо широкого кола патогенів виявляють лактобацили, які крім освіти молочної кислоти продукують перекис водню, і бактеріоцини, які пригнічують розвиток сторонніх мікробів. Крім того, лактобактерії та неспорообразующие анаероби проявляють високу конкурентоспроможність в заселенні екологічної злиденні. Має велике значення і фактор адгезії індігенной флори між собою і до поверхні епітеліоцитів. Специфічне прикріплення забезпечується як за рахунок виростів у вигляді пілей і фімбрій, так і особливими хімічними агентамі- лектинами-глікопротеїнами. В результаті таких взаємодій формується гликокаликс, що захищає мікробний пул від впливу несприятливих факторів-антитіл, лізоциму, бактеріофагів. Та все це входить в поняття «колонизационная резистентність», що означає сукупність механізмів, які надають стабільність вагінального біотопу і запобігають заселення цієї ніші.
В останнє десятиліття все більше уваги приділяється проблемі мікозів, актуальність її обумовлена зростанням захворюваності різними видами грибкової інфекції у всьому світі, зокрема, хронічними кандидозами шкіри і слизових, вісцеральними мікозами з ураженням шлунково-кишкового тракту, дихальної системи та репродуктивних органів.
У акушерської та гінекологічної практиці простежується явна тенденція збільшення числа захворюваності інфекційними процесами нижнього відділу геніталій, зокрема БВ і кандидозной інфекцією. Останні два захворювання часто об'єднують в поняття «дисбіоз піхви», який можна визначити як полімікробний інфекційний синдром, який представляє собою патологію екосистеми піхви, викликану дисбалансом, що виявляється зменшенням кількості ферментуючих лактобацил з одночасним збільшенням кількості умовно-патогенних мікроорганізмів.
У нашій країні вагінальний дисбіоз міцно займає одне з провідних місць в структурі причин звернень пацієнток на амбулаторно-поліклінічний етап надання медичної допомоги населенню. Впровадження сучасних технологій в клінічну мікробіологію дозволило істотно розширити уявлення фахівців і наочно продемонструвати, що негативний вплив ендогенних та екзогенних факторів на мікрофлору біотопів макроорганізму різної локалізації, в тому числі піхви, веде до розвитку різноманітних патологічних процесів як запального, так і незапального генезу. Незважаючи на значні успіхи, досягнуті в діагностиці, терапії та профілактики дисбіозів піхви, їх частота продовжує залишатися високою (Стрижаков А. Н. із співавт., 2003; Радзинський В. Є. з співавт., 2006; Кіра Є. Ф. з співавт ., 2007; Макаров О. В. з співавт., 2007; Culligan PJ et al., 2005; Klebanoff MA et al., 1991, 2005).
Однією з важливих причин цього є зростання числа імунодефіцитних станів, що спостерігається на тлі погіршення екологічної обстановки, нераціонального харчування, стресів, «буму самодіагностики і самолікування» з безконтрольним застосуванням лікарських засобів, в першу чергу антибіотиків. Найчастіше генитальная інфекція обумовлена декількома патогенними факторами: вірусами, бактеріями, грибами, найпростішими, які викликають схожі за клінічним перебігом, але різні по патогенезу та методів лікування захворювання.
Багато авторів (Буданов П.В. зі співавт., 2005; Бондаренко К. Р. з співавт., 2007; Мальцева Л. І. з співавт., 2007; Eschenbach DA, 2004), які вивчали різні механізми вагінального кандидозу, підкреслюють, що гриби роду Candida нерідко беруть участь в різних мікробних асоціаціях і можуть бути маркерами запальних захворювань сечостатевих органів.
Детальна мікробіологічна характеристика кандидозної інфекції піхви представлена в дослідженні А. С. Анкирская і співавт. (1998). Авторами виділені три мікробіологічних варіанти вагінального біоценозу при виявленні дріжджоподібних грибів Candida: у 68% пацієнток встановлено кандидозная моноінфекція; у 18,3% - гриби роду Candida вегетували в складі полімікробні асоціацій, характерних для БВ; у 13,7% - при культуральному дослідженні отримано зростання дріжджоподібних грибів в титрі менше 103 КУО / мл (при мікроскопічному дослідженні клінічного матеріалу піхви грибів не виявлено, лейкоцитарна реакція відсутня), що дозволило авторам розцінити даний варіант як «нормоценоз» піхви.
Аналіз видового і кількісного складу мікрофлори піхви пацієнток з урогенітальним кандидозом дозволив виділити В. І. Кісін з співавт. (1999) наступні типи вагінального мікроценозу у обстежених жінок:
I тип. Виділення дріжджоподібних грибів роду Candida зі збереженням лактофлори у 12,1% пацієнток в концентрації 104-105 КУО / мл, у 18,97% - в концентрації 106-107 КУО / мл.
IIа тип. Виділення дріжджоподібних грибів роду Candida в кількості 105-107 КУО / мл на фоні полимикробной мікрофлори з наявністю Gardnerella vaginalis та / або Mobiluncus, «ключових» клітин, зниження / відсутність лактобацил у 12,1% пацієнток.
IIб тип. Картина микроценоза, аналогічна такий при типі IIа, в асоціації з Mycoplasma hominis і / або Ureaplasma urealyticum в кількості <104 КУО / мл, зі зниженням / відсутністю лактофлори у 13,8% пацієнток.
III тип. Виділення дріжджоподібних грибів роду Candida в кількості 104-106 КУО / мл в асоціації з Chlamydia trachomatis, зі збереженням лактофлори у 22,4% пацієнток.
IVa тип. Виділення дріжджоподібних грибів роду Candida в кількості 105-107 КУО / мл в асоціації з С. trachomatis, M.hominis і / або U.urealyticum, зі збереженням лактофлори у 8,6% пацієнток.
IVб тип. Виділення дріжджоподібних грибів роду Candida в кількості 105-107 КУО / мл в асоціації з М.hominis і / або U.urealyticum, зі збереженням лактофлори у 24,1% пацієнток.
Крім цього, у 87,9% пацієнток виявлено один або кілька факультативно-анаеробних мікроорганізмів (стафілококи, коринебактерії, кишкова паличка, ентерококи) в концентрації від 103 до 106 КУО / мл.
При аналізі результатів вивчення кишкового микроценоза встановлено помірне зменшення чисельності популяції біфідобактерій, лактобактерій в поєднанні з різким зниженням вмісту повноцінних Escherichia coli у 56,9% пацієнток. Поряд зі змінами кількісного складу нормальної мікрофлори зареєстровані і її якісні зрушення: значне збільшення кількості лактозонегативних ентеробактерій у 53,4% пацієнток, Escherichia coli зі зниженими ферментативними властивостями у 20,7%, кокова форм в кількості 106-108 КУО / мл (Staphilococcus aureus , S.saprophiticus, S.epidermidis) у 77,6% пацієнток. Підвищена проліферація дріжджоподібних грибів роду Candida в кількості 105-108 КУО / мл виявлена в кишечнику у 46,6% обстежених.
Слід зазначити, що маніфестація кандидозної інфекції на тлі вже наявного інфекційного процесу піхви ускладнює перебіг останнього і ускладнює лікування. Таким чином, формується своєрідне зачароване коло: кольпіти будь-якої етіології сприяють активації вульвовагінальномукандидозу, який, в свою чергу, ускладнює перебіг і ускладнює лікування кольпіту, обумовленого бактеріально-вірусною інфекцією (Краснопільський В. І. з співавт., 2005; Мальцева Л. І . з співавт., 2004, 2007).
Все частіше доводиться стикатися з необґрунтованими підходами до діагностики та лікування кандидозу, що пояснюється, з одного боку, недостатньо повною обізнаністю лікарів в питаннях сучасних особливостей етіології і патогенезу даного захворювання, з іншого боку, надмірно агресивним лобіюванням інтересів виробників як оригінальних, так і генеричних антімікотіков. Одним з питань, важливих для гінекологів, які стикаються з проблемою кандидозної інфекції, є причина її резистентності до традиційних методів терапії.
Традиційними підходами до лікування вагінальних дисбіозів слід визнати різні методи, засновані на стадийности проведеного лікування і базуються на поняттях корекції, елімінації і відновлення вагінального біотопу (Кіра Є. Ф., 2001, 2007; Кондулукова І. А. з співавт., 1999; Ліньова О. І. з співавт., 2005; Мельников В. А., 2007; Шляпніков М. Є., 2005, 2008). Застосовувані для корекції багатокомпонентні препарати для локального (інтравагінального) введення завжди залишалися популярними як серед практикуючих лікарів, так і серед пацієнток, завдяки високій комплаентности, відносно невисокій вартості курсу лікування в поєднанні з достатньою клінічної та мікробіологічної ефективністю.
Одним з таких препаратів, що з'явилися останнім часом на російському ринку, є «Метрогіл Плюс» у вигляді вагінального гелю, що містить поряд з традиційно використовуваним для лікування бактеріального вагінозу метронидазолом, антімікотіческій компонент- клотримазол, що дає всі підстави для використання препарату в першу чергу для корекції бактеріального вагінозу, поєднаного з микотической інфекцією. Обгрунтованим слід вважати введення до складу препарату саме клотримазола, оскільки, згідно з дослідженням останніх років (Кудріна М. І. з співавт., 2005; Пестрикова Т. Ю з співавт., 2005), паралельно з ростом резистентності грибів до флуконазолу відбувається процес відновлення чутливості до таких раніше традиційно використовуваним протягом десятиліть препаратів, як ністатин і клотримазол (Жестков А. В. з співавт., 2007; Шляпніков М. Е. з співавт., 2008). Додатковою перевагою препарату, що вигідно відрізняє його від більшості вагінальних форм, слід зазначити гелеву основу, що сприяє максимально рівномірному розподілу активних компонентів препарату на слизовій оболонці піхви і екзоцервікса.
Нами проведено проспективне дослідження ефективності використання препарату у 30 жінок репродуктивного віку з верифікованим станом дисбіозу піхви.
При аналізі скарг, з якими звернулися пацієнтки, виявлено, що більшість пацієнток турбує наявність виділень із статевих шляхів (60%), виділення з неприємним запахом (20%), наявність свербіння, печіння в області вульви і промежини (20%). У 4 пацієнток (13,3%) виділення посилювалися і починали турбувати тільки після статевого акту або перед менструацією. У 2 пацієнток (6,7%) виділення посилювалися на тлі запорів кишечника (табл. 1) .У 5 (16,6%) пацієнток скарги були відсутні. Діагноз був поставлений при профілактичному зверненні після гінекологічного огляду і мікроскопії вагінальних виділень.
Після п'ятиденного курсу лікування препаратом «Метрогіл Плюс» у вигляді вагінального гелю суб'єктивні скарги були відсутні у 86,6% жінок. У 10% зберігалися скарги на виділення зі статевих шляхів: 1 випадок (3,3%) - тільки виділення, 1 випадок (3,3%) виділення в поєднанні з дедалі більшим сверблячкою, 1 випадок (3,3%) скарги на посилення виділень на тлі запору.
Характер виділень описаний в табл. 2. До лікування у пацієнток при гінекологічному огляді виділення носили наступний характер: в основному рясні (56,6%), рідкі (33,3%) або пінисті (20%), сіро-білі (40%) або молочні (43, 3%), з неприємним запахом (60%). У 3 жінок з 30 (10%) при гінекологічному огляді виділення відповідали нормі.
При огляді після лікування препаратом «Метрогіл плюс» у вигляді вагінального гелю у 26 (86,6%) пацієнток виділення мали критерії норми: помірні, слизові, прозорі, без запаху. У 4 пацієнток (13,4%) виділення мали патологічний характер: рясні 6,7%, рідкі 6,7%. Серозних, гнійних, пінистих, з неприємним запахом виділень після лікування не спостерігалося.
З табл. 3 видно, що у більшості пацієнток слизова піхви при вагінальному дисбиозе не змінена (63,3%). Але у 26,6% пацієнток відзначалася гіперемія слизової піхви, у 6,7% - набряклість, в 1 випадку (3,3%) - мацерація слизової піхви.
Після лікування в 96,7% видимої патології слизової піхви не відзначається. В 1 випадку (3,3%) зберігалася помірна гіперемія.Еффектівность дії препарату за цією ознакою становить 91%.
При аналізі мікроскопії вагінального вмісту у пацієнток досліджуваної групи до лікування в 20% в мазку велика кількість лейкоцитів, в 60% коккобаціллярная флора, в 46,6% - в мазку «ключові клітини», в 23,3% змішана флора. Влагалищная флора, що складається тільки з лактобактерій, в одному випадку-3,3%.
Після лікування у 86,6% пацієнток вагінальна флора складалася тільки з лактобактерій, лактобактерії з одиничними кокками у 10% пацієнток, наявність лептотріксом зазначалося в 3,3% випадків. У 83,3% мазків лейкоцити були поодинокі, великої кількості лейкоцитів не відзначалося (табл. 4).
Ступінь чистоти піхви до лікування в 96,7% випадків була IV; II ступеня чистоти піхви до лікування в досліджуваній групі пацієнтів не було. Після курсу лікування препаратом «Метрогіл Плюс» у вигляді вагінального гелю в 76,6% випадків стала II ступінь чистоти.
Дані, наведені в табл. 5, наочно демонструють досить високий комплаєнс використання препарату «Метрогіл Плюс» у вигляді вагінального гелю.
Таким чином, на підставі проведеного дослідження можна зробити висновок про високу клінічну і лабораторної ефективності використання препарату «Метрогіл Плюс» у вигляді вагінального гелю при корекції дисбіотичних станів вагінального біотопу. Наявність в складі препарату двох високоефективних компонентів-метронідазолу і клотримазолу, гелевою основи, що обумовлює рівномірний розподіл активних компонентів на слизовій оболонці, в поєднанні з високим комплаєнсом, зумовлюють максимально широке застосування Метрогілу Плюс в якості препарату «першої лінії» у жінок з вагінальними дисбіозу.
З питань літератури звертайтеся до редакції.
Н. В.Спиридонова, доктор медичних наук, доцент М. Е.Шляпніков, кандидат медичних наук, доцент Е. А.Махліна * СГМУ, * клініка «Панацея», Самара
Купити номер з цією статтею в pdf
