1 Чемоданов В.В. 1 Краснова Е.Е. 1 Карпова Є.Б. 1
1 ФГБОУ ВО «Івановська державна медична академія» МОЗ Росії
У статті наводяться результати дослідження хворих на атопічний дерматит, протекавшим на тлі дисплазії сполучної тканини. Встановлені особливості перебігу захворювання, що включають ранню маніфестацію, часті й тривалі рецидиви, рефрактерні до традиційної терапії, відображають вплив дисплазії сполучної тканини на формування важких форм атопічного дерматиту, для яких характерні велика поширеність ураження шкіри, проліферативні зміни в ній, виражений свербіж шкіри. Наявність супутніх поразок серцево-судинної, травної, сечовидільної систем вказує на полісистемний характер диспластичних процесів в сполучної тканини, визначає показання для консультацій інших фахівців, розширення діагностичного і лікувально-реабілітаційного комплексів. Ці особливості дозволили виділити діспластікоассоціірованную форму атопічного дерматиту, діагностика і принципи лікування якої передбачають внесення певних змін в лікувально-діагностичні програми даної нозології.
особливості діагностики та лікування
особливості перебігу
дисплазія сполучної тканини
діти
атопічний дерматит
1. Атопічний дерматит у дітей: сучасні клінічні рекомендації з діагностики та терапії / Л.С. Намазова-Баранова, А.А. Баранов, А.А. Кубанова [и др.] // Питання сучасної педіатрії. - 2016. - Т. 15, № 3. - С. 279-294.
2. Буланкіна Є.В. Діагностика і прогноз розвитку вісцеральних порушень у дітей з вродженою дисплазією сполучної тканини: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.08. - Іваново, 2002. - 24 с.
3. Гнусаев С.Ф. Дисплазії сполучної тканини у дітей та підлітків // Педіатрія. - 2013. - Т. 92. - № 4. - С. 13-18.
4. Дисплазії сполучної тканини у дітей та підлітків. Інноваційні стаціонар-зберігаючі технології діагностики та лікування в педіатрії / Г. І. Нечаєва, В. М. Яковлєв, О. А. Громова [и др.]. - М .: UNESCO, 2009. - 96 с.
5. Іванов О.Л., Львів А.Н., Мінченко А.В. Атопічний дерматит: сучасні уявлення // Російський медичний журнал. - 2007. - № 15 (19). - С. 1362-1366.
6. Спадкові і багатофакторні порушення сполучної тканини у дітей: алгоритми діагностики, тактика ведення. Проект Російських рекомендацій / Т.І. Кадуріна, С.Ф. Гнусаев, Л.Н. Аббакумова [и др.] // Педіатрія. - 2014. - Т. 93, № 5-2: Додаток. - С. 1-40.
7. Олисова О.Ю. Нові можливості лікування атопічного дерматиту // Російський журнал шкірних і венеричних хвороб. - 2015. - № 6. - С. 38-41.
8. Поліорганні порушення при дисплазії сполучної тканини у дітей. Алгоритми діагностики. Тактика ведення. Проект Російських рекомендацій. Частина 2 / Т.І. Кадуріна, С.Ф. Гнусаев, В.Г. Арсентьев [и др.] // Медичний вісник Північного Кавказу. - 2016. - Т. 11, № 2-2. - С. 239-263.
9. Прошутінская Д.В. Атопічний дерматит у дітей. Сучасний алгоритм лікування і контролю над захворюванням // Вісник дерматології і венерології. - 2016. - № 2. - С. 65-69.
10. Слатіна М.Ю., Краснова Е.Е., Чемоданов В.В. Зовнішні прояви сполучнотканинної дисплазії у школярів // Вісник Іванівської медичної академії. - 2014. - Т. 19, № 3. - С. 34-37.
11. Чемоданов В.В., Горнаков І.С., Буланкіна Є.В. Дисплазії сполучної тканини у дітей. - Іваново: ГОУ ВПО ІвГМА МОЗ РФ, 2004. - 200 с.
12. Шабалов Н.П., Шабалова М.М. Сучасний стан проблеми дисплазій сполучної тканини і значення даної патології для клінічної практики педіатра // Педіатрія. - 2013. - Т. 92, № 4. - С. 6-13.
13. Шехонін Б.В., Семячкіна А.Н., Маккал Х.М. Колаген I, III, IV, V типів і фибронектин в біоптатах шкіри хворих синдромом Елерса - Данло і cutis laxa // Архів патології. - 1988. - № 12. - С. 41-48.
Атопічний дерматит (АТД) залишається дуже серйозною проблемою педіатрії, оскільки протягом останніх десятиліть відзначається неухильне зростання його поширеності у дітей в усьому світі. АТД є мультифакторіальних захворюванням, формування якого тісно взаємопов'язано з генетичними дефектами імунної відповіді, а в реалізації спадкової схильності патогенетичне значення має цілий ряд факторів [1, 5]. До таких факторів належать генетично детерміноване пошкодження епідермального бар'єру, трансдермальна втрата води і збільшення сухості шкіри внаслідок дефекту синтезу структуроутворюючих білків і змін ліпідного складу шкіри [1, 7]. Очевидно, що дисплазія сполучної тканини, при якій шкіра найбільш часто втягується в патологічний процес [4, 6, 10], посилює зміни в ній, сприяючи зниженню бар'єрної функції.
Дисплазія сполучної тканини (ДСТ) - це порушення розвитку сполучної тканини, що виникають в результаті різноманітних впливів на організм в ембріональному і постнатальному періодах у індивідів з генетичною схильністю, які призводять до розладу гомеостазу на тканинному, органному і організмовому рівнях, до різних морфофункціональних відхилень [6 , 11, 12]. Доведено, що ДСТ є основою поліорганних порушень, що сприяють розвитку багатьох захворювань і поглиблюють їх протягом [3, 8, 12].
Зміни шкірних покривів при ДСТ характеризуються переважно тонкістю, сухістю і гіперрастяжімой [2, 4, 10]. Виявляються ділянки де- або гіперпігментації, атрофічні смуги, келоїдні рубці, геморагічні прояви. Шкіра у дітей з ДСТ може мати вигляд цигаркового паперу з добре контурованих підшкірно розташованими судинами. Мікроскопічно при цьому має місце потоншення епідермісу, а прикордонна зона між епідермісом і дермою відрізняється невеликою величиною дермальних сосочків. У шарах шкіри виявляються порушення компонування сполучнотканинних волокон, їх розрідження і розпушення, ознаки дистрофії [2, 13]. Все це закономірно створює передумови для патоморфоза атопічного дерматиту.
Мета дослідження: виявити клініко-анамнестичні особливості атопічного дерматиту, викликаного на тлі дисплазії сполучної тканини, з тим щоб розробити принципи лікувально-реабілітаційних заходів.
Матеріал і методи дослідження: вивчили клінічний перебіг АТД у 98 дітей з ДСТ (основна група). Дисплазію сполучної тканини виявляли за зовнішніми фенотипическим ознаками [6]. Відповідно до клінічними рекомендаціями визначали диспластический фенотип: марфаноподобний, елерсоподобний, некласифікований. Групу порівняння склали 43 дитини з АТД аналогічного віку без ознак ДСТ. Проведене дослідження включало загальноклінічні та спеціальні методи. При вивченні анамнезу життя можна побачити дітей аналізували фактори, що сприяють формуванню АТД. Проводили оцінку факторів ризику біологічного анамнезу. При вивченні спадкових факторів виявляли схильність до алергічної патології і захворювань, обумовленим неспроможністю сполучної тканини. Для вивчення ролі біологічних, генеалогічних і соціальних факторів виникнення АТД у дітей застосовували анкетному-анамнестический метод за допомогою спеціально розроблених анкет та викопіювання даних з історії розвитку (форма № 112у) та історії хвороби (форма № 3). Оцінювали характер клінічного перебігу АТД: поширеність шкірного процесу, вираженість свербежу, частоту і тривалість рецидивів захворювання.
Статистичну обробку отриманих результатів проводили на персональному комп'ютері з використанням програми «Microsoft Excel 2003». Розраховували середню арифметичну варіаційного ряду (М), помилку середньої арифметичної (m). Достовірність відмінностей (р) оцінювали за критерієм Стьюдента (t). Для з'ясування зв'язку між досліджуваними показниками розраховано коефіцієнти парної кореляції (r).
Результати дослідження та їх обговорення
При аналізі генеалогічного анамнезу хворих виявлено високий рівень його сумарною навантаженість. В їх родоводів в 2 рази частіше, ніж у групі порівняння (відповідно 34,7% і 13,9%), реєструвалися поєднання атопічних захворювань з патологією серцево-судинної, травної та інших систем, які свідчать про системний залученні сполучної тканини у найближчих родичів. Отримані дані свідчать про накопичення цих видів патології в поколіннях і відображають роль спадкового нахилу в розвитку як атопічних захворювань, так і порушень сполучної тканини.
Аналіз даних про антенатальному періоді розвитку дозволив встановити, що у матерів дітей основної групи достовірно частіше, ніж в групі порівняння, відзначалася загроза переривання вагітності (відповідно 28,6% і 4,7%, р <0,001). Схожа тенденція простежується по наявності у жінок під час вагітності гестозу (34,7% і 20,9%), нефропатії (10,2% і 4,7%), анемії (21,4% і 9,3%), гострих захворювань і загострень хронічних захворювань (17,3% і 4,7%). На значущі порушення процесів внутрішньоутробного розвитку дітей основної групи вказують частіші відхилення масо-ростових показників при народженні (42,9% і 18,6, р <0,01).
При огляді у дітей основної групи виявляли поєднання шести і більше зовнішніх фенотипічних ознак ДСТ з боку шкіри, кістково-суглобової і м'язової систем (табл. 1), що свідчило про системний залученні сполучної тканини. Серед вісцеральних проявів ДСТ провідне місце у дітей основної групи займали зміни в серцево-судинної (71,4%), біліарної (61,2%), сечовидільної (61,2%) і гастродуоденальної (40,8%) системах. Очевидно, що поліорганний характер уражень закономірно створює передумови для патоморфоза АТД.
Зовнішні ознаки залучення сполучної тканини у дітей основної групи (n = 98)
№
п / п
ознаки ДСТ
частота народження
абс.
%
Кістково-суглобові
1
доліхостеномелія
48
49,0
2
арахнодактилія
42
42,9
3
гіпермобільність суглобів
32
32,7
4
Аномалії прорізування зубів
32
32,7
5
Воронкоподібна деформація грудної клітини
27
27,6
6
плоскостопість
22
22,4
7
сколіоз
20
20,4
8
Hallux valgus (п'яткової-вальгусна клишоногість)
20
20,4
шкірні
9
Видима венозна мережу
56
57,1
10
Підвищена еластичність шкіри
40
40,8
11
Гіперпігментація над остистими відростками хребців
38
38,8
12
атрофічні смуги
19
19,4
13
Екхімози / носові кровотечі
9
9,2
м'язові
14
м'язова гіпотонія
40
40,8
15
Діастаз прямих м'язів живота
36
36,7
16
Грижі (пупкова, пахова / мошоночная)
11
11,2
Серед диспластических фенотипів у дітей з АТД переважав некласифікований фенотип (64,3%), елерсоподобний зареєстрували у 24,5% дітей, а марфаноподобний - у 11,2%. Кількість зовнішніх фенотипічних ознак ДСТ у спостережуваних дітей збільшувалася з їх віком. Відповідно частота зустрічальності різної тяжкості ДСТ також залежала від віку дітей. Так, якщо у пацієнтів з дитячою формою АТД в основному реєстрували легку ступінь дисплазії (60%), то з дитячої та підліткової формами - среднетяжелую (52% і 50%) і достовірно частіше, ніж при дитячої формі, - важку ДСТ (відповідно 1 %, 6% і 15%).
Серед клінічних особливостей АТД, що протікав на тлі ДСТ, можна відзначити більш ранній дебют шкірних проявів. У переважної більшості дітей цієї групи початок захворювання доводилося на перше півріччя життя (95%), в той час як в групі порівняння майже у половини дітей (48%) АТД дебютував в більш пізні терміни. Відзначено, що при асоціації з ДСТ і АТД в патологічний процес втягується більшу кількість анатомічних зон шкіри, тому поширена (60,2%) і дифузна форми дерматиту (11,2%) у хворих основної групи реєструвалися частіше, ніж в групі порівняння (відповідно 40,7% і 7,4%). Між вагою ДСТ і кількістю анатомічних зон шкіри, залучених в патологічний процес, виявлена пряма кореляційна залежність (r = 0,36). Поширеність шкірного процесу залежала від діпластіческого фенотипу. Так, при некласифікованих фенотипе частіше реєстрували обмежену форму АТД (38,1%), при елерсоподобном - поширену (75%), при марфаноподобним - дифузну форму АТД (45,5%). В цілому сумарна частота поширеною і дифузійної форм АТД при елерсоподобном (91,7%) і марфаноподобним (81,9%) фенотипах вище, ніж при некласифікованих фенотипе (61,8%).
У клінічній картині АТД враховували наявність проліферативних явищ (інфільтрації і лихенификации) в осередках ураження як показник хронізації процесу і тяжкості захворювання. Зіставляючи кількість ознак ДСТ у хворого з наявністю або відсутністю проліферативних змін на шкірі, встановили, що в осіб з інфільтративно-ліхеноїднимі ураженнями середнє число диспластических ознак було більше, ніж у дітей з еритематозно-сквамозні змінами (10,8 ± 4,7 і 7 , 04 ± 3,3 відповідно).
Свербіж шкіри у дітей з АТД, що протікає на тлі ДСТ, був більш вираженим. Так, легкий свербіж відзначали 37,8% дітей, що було в 1,5 рази рідше, ніж в групі порівняння (62,8%). Достовірно частіше реєструвався в групі спостереження свербіж середньої інтенсивності (р <0,001) і сильний свербіж (р <0,05), що також дає підставу для припущення про можливість впливу диспластических процесів на формування більш важких форм АТД, що призводять до більш інтенсивному сприйняттю свербіння. Відзначено кореляційний взаємозв'язок між виразністю свербежу та вагою ДСТ (r = 0,57), що вказує на їх патогенетичне єдність.
Перебіг АТД на тлі ДСТ характеризувалося більш частими і тривалими рецидивами захворювання, тому середньотяжкий і тяжкий перебіг АТД у цих хворих реєстрували частіше (60,2% і 11,2%), ніж в групі порівняння (40,7% і 7,4% ). Середнє число ознак ДСТ у пацієнтів з частими загостреннями і відсутністю тривалих ремісій було більше, ніж в групі дітей з рідкісними загостреннями (10,7 ± 5,0 і 8,9 ± 4,2 відповідно).
Як випливає з наведеного, ДСТ надає посилює вплив на перебіг АТД, створюючи передумови до нього у вигляді несприятливого преморбідного фону. Отримані результати дозволяють виділити ДСТ-асоційований АТД, встановлення якого грунтується перш за все на виявленні фенотипічних ознак ДСТ.
При плануванні лікувально-реабілітаційних заходів необхідно враховувати чинники, що вимагають індивідуального підходу, які визначають успішність терапевтичних впливів: особливості ДСТ-асоційованого АТД, наявність в родоводу генетичного вантажу по хворобах сполучної тканини і алергічної патології, фенотипический портрет дитини, тяжкість ДСТ, високу частоту супутньої патології . Режимні заходи і дієта повинні здійснюватися за типом гіпоалергенних, передбачаючи зведення до мінімуму впливу екзогенних факторів, здатних спровокувати загострення захворювання. У період ремісії показано розширення дієти з вживанням їжі, що включає незамінні амінокислоти, вітаміни А, Е, С, групи В, макро- і мікроелементи (мідь, цинк, кальцій, залізо, марганець, магній, селен), які мають велике значення для метаболізму сполучної тканини.
Особливості зовнішньої терапії АТД, що протікає на тлі ДСТ, зводяться до обережного використання топічних кортикостероїдів, оскільки відомо, що вони гальмують проліферативну активність фібробластів і синтез колагену. При цьому витончення шкіри, особливо на обличчі і згинальних поверхнях рук, може відновитися через деякий час після припинення лікування, однак структура шкіри відновлюється не завжди [9]. З огляду на морфологічні особливості шкіри у дітей з ДСТ, підвищується можливість розвитку системних ускладнень. Тому пацієнтам з ДСТ-асоційованим АТД доцільно більш широке застосування топічних інгібіторів кальциневрину (пімекролімус), в тому числі в період ремісії, в якості підтримуючої терапії тривалістю до трьох місяців на тлі обов'язкового застосування пом'якшуючих засобів.
У період ремісії захворювання необхідно проводити курсову медикаментозну терапію, спрямовану на поліпшення стану сполучної тканини [6]. З урахуванням індивідуальної чутливості слід призначати препарати, спрямовані на стимуляцію коллагенообразования (левокарнітіна, вітаміни групи В, Е, С), корекцію метаболізму глікозаміногліканів, стабілізацію мінерального обміну (препарати кальцію з вітаміном Д, препарати магнію), поліпшення біоенергетичного стану організму (убідекарінон, левокарнітіна ), нормалізацію процесів перекисного окислення ліпідів (убіхінон). Тривалість курсів медикаментозної терапії повинна залежати від тяжкості ДСТ і переносимості препаратів.
Хворий і його батьки повинні знати про основні клінічні ознаки захворювання, а також про провокують загострення факторах. Крім інформування про необхідність виконання гіпоалергенної дієти, організації середовища проживання, підтримки трофічних властивостей шкіри, необхідно навчання пацієнтів і їх батьків методам немедикаментозної корекції дисплазії сполучної тканини.
Висновок. Проведення дослідження дозволило віділіті ДСТ-асоційовану форму атопічного дерматиту, особлівістю которого є рання маніфестація захворювання з більш Частина І трівалімі обострения. Почастішання рецидивів і їх тривалість відображають вплив ДСТ на формування важких форм атопічного дерматиту, що характеризуються проліферативними змінами в шкірі. Хворим з вираженими проявами ДСТ властиві інтенсивний свербіж шкіри і поширеність ураження шкіри. Супутні ураження серцево-судинної, травної та сечовидільної систем, що вказують на полісистемний характер диспластичних процесів в сполучної тканини, визначають показання для консультацій інших фахівців, розширення діагностичного і лікувально-реабілітаційного комплексів. Отримані дані дозволили сформулювати основні напрямки профілактики, розробити систему прогностичного спостереження за дітьми групи ризику та оптимізувати прогноз атопічного дерматиту.
Виконано за підтримки гранту ГРНФ № 15-16-37001.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Валіз В.В., Краснова Е.Е., Карпова Є.Б. ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ТА ТЕРАПІЇ атопічного дерматиту НА ТЛІ ДИСПЛАЗІЇ сполучної тканини // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 6 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25935 (дата звернення: 05.11.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?