ЖУРНАЛ " ПРАКТИКА педіатрії "
Опубліковано в журналі:
«ПРАКТИКА педіатрії»; листопад грудень; 2015; стр. 59-65. С.В. Черкасова, к. М. Н., Доцент, К.В. Аветисян, Є.Б. Худолеева, к. М. Н., Дитяча міська клінічна лікарня ім. Н.Ф. Філатова, м.Москва
Ключові слова: недоношена дитина, фортифікатори грудного молока, адаптовані молочні суміші, прикорм.
Key words: premature infant, forsificate of human milk, adapted for infant milk formula, bickost.
Ефективність виходжування недоношених дітей багато в чому залежить від адекватності ентерального харчування. Терапевтичні завдання в програмі харчування змінюються в залежності від періоду життя. У періоді адаптації недоношеної до позаутробного життя виділяють такі значимі для недоношеного новонародженого тимчасові проміжки: транзиторний період - період фізіологічної втрати маси тіла, період стабілізації маси тіла - до відновлення маси при народженні і період наростання маси тіла. Потреби в основних інгредієнтах харчування залежать від періоду життя, масо-ростових показників.
Харчування недоношеної дитини має забезпечувати в першу чергу енергетичні потреби. Енергетичні процеси в організмі підпорядковуються закону збереження енергії, баланс зберігається, якщо надходження заповнює витрати і втрати енергії. В цілому енергетичні потреби складаються з основного обміну і витрат на рухову активність, терморегуляцію і зростання. Потреба в енергії у недоношених дітей при швидкості наростання маси тіла 15 г / кг / сут становить близько 90-135 ккал / кг / сут, з яких: що витрачається енергія на основний обмін (обмін в спокої) - 45-60 ккал / кг / сут , 5-10 ккал / кг / сут - при наявності активності, на підтримку температури тіла - 7-8 ккал / кг / сут, на синтез тканин - 10-15 ккал / кг / сут, що запасається енергія - 30-40 ккал / кг / добу, екскретіруемие енергія становить приблизно 10% споживаної. Залежно від терміну гестації, тяжкості стану, маси тіла недоношені новонароджені забезпечуються харчуванням парентерально, через зонд, з грудей матері або з соски. Недоношеним, що знаходяться на парентеральному харчуванні, рекомендується зберігати мінімальний обсяг ентерального харчування, яке необхідно для становлення зрілої перистальтичні активності кишечника, а також для секреції шлунково-кишковим трактом таких гормонів, як гастрин, ентероглюкагон, панкреатичний поліпептид. Трофічне харчування проводиться або в режимі постійного введення, зі швидкістю 1 мл / год і менше, або з розрахунку 20 мл / кг / сут. Годування через зонд показано дітям, які не можуть смоктати самостійно, але можуть отримувати ентеральне харчування.
Спроби годувати дитину з пляшечки можливі при появі координації смоктання і ковтання, яка розвивається на 3334-й тижнях гестації, починати необхідно з одного годування в день.
Маса тіла недоношеної дитини при виписці зі стаціонару повинна становити не менше 2 кг, вище 10-го перцентиля. Обсяг введеного харчування становить 135-200 мл / кг / сут, приблизно 37-50 мл на одне годування із перервою 3 години без нічної перерви. Необхідно пам'ятати про обережне розширення обсягу харчування на одне годування, не більше 5-10 мл на добу.
Безсумнівною перевагою в якості джерела живлення недоношеної дитини має грудне молоко. Доведеними перевагами природного вигодовування недоношених перед штучним є: зниження захворюваності некротизуючим ентероколіт, більш швидке випорожнення шлунка, поліпшення віддаленого прогнозу когнітивних функцій. Зниженню освіти грудного молока у жінок сприяють голодування, фізичне і психологічне напруження, і тільки у 2-5% жінок недостатність лактації є первинною. Жінки після передчасних пологів відносяться до групи ризику по порушенню становлення лактації, цей контингент вимагає особливої уваги з боку медичного персоналу при навчанні вигодовування дитини. Furman L. et al. (2001) вивчили фактори, що впливають на стан лактації у матерів народилися недоношених дітей з екстремально низькою масою тіла. Серед факторів, що достовірно впливають на успішну лактацію, триваючу понад 40 тижнів постконцептуального віку, були виявлені наступні: початок зціджування грудного молока в перші 6 годин після пологів, зціджування молока 5 і більше разів на день, використання «методу кенгуру». Грудне молоко є унікальним за своєю харчовою цінністю для новонароджених, проте існують протипоказання до природного вигодовування - галактоземія, наркоманія чи токсикоманія у матері, дисемінований туберкульоз у матері, ВІЛ-інфекція, медикаментозне лікування жінок, що годують обмеженим колом лікарських препаратів, деякі гострі захворювання матері. Білки грудного молока повністю задовольняють потреби новонароджених в незамінних амінокислотах, як доношених, так і недоношених, з урахуванням того, що для недоношених дітей незамінними є ще три амінокислоти: цистеїн, тирозин і таурин. Грудне молоко жінки, яка народила передчасно (<32 тижнів гестації), протягом перших двох тижнів життя містить більшу кількість білка (в середньому близько 22 г / л), ніж молоко жінок, які народили в строк, що побічно доводить, що потреба в білку у недоношеної дитини набагато вище, ніж у дитини, яка народилася вчасно. Після початку процесу активного росту специфічні потреби недоношених дітей значно перевершують зміст в грудному молоці таких нутрієнтів, як білок, кальцій, фосфор, магній, натрій, цинк, мідь, рибофлавін, вітамінів В6, С, D, Е, К і фолієвої кислоти. Подальше годування глубоконедоношенних дітей тільки грудним молоком призведе до уповільнення зростання, гіпонатріємії, остеопении, м'язової слабкості, підвищення сприйнятливості до інфекції.
Для усунення цих недоліків були розроблені фортифікатори грудного молока. Вони випускаються у вигляді порошку або рідини, які змішують зі свіжим зцідженим молоком безпосередньо перед годуванням. Збагачувачі грудного молока забезпечують вміст білка в готовому продукті від 2,6 до 2,9 г на 100 ккал, розрахунок залежить від кількості білка в одному саше різних фірм-виробників, припускаючи, що в 100 мл жіночого молока міститься 1,1-1, 6 г білка. У ряді зарубіжних клінік розрахунок дози збагачувача залежить від кількості білка в 100 мл грудного молока матері конкретної дитини. Тривалість застосування збагачувачів грудного молока залежить від терміну гестації і маси тіла, як правило, прийом припиняють до досягнення дитиною постконцептуального віку 40 тижнів або маси тіла 2,5-3 кг. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, для дітей від 0 до 4-6 місяців рекомендується споживання жирів в кількості, що забезпечує 50-60% потреби в енергії. Калорійність грудного молока, що забезпечується жирами, становить 41-55%. Велика частина жирів надходить в молоко з плазми матері, невелика кількість синтезується тканиною молочної залози. Якщо мати отримує бідне жирами, переважно вуглеводне харчування, частка синтезованого тканиною молочної залози жиру збільшується. Зміст в грудному молоці жиру коливається в найбільш широких межах, його кількість злегка підвищується протягом лактації і зростає від початку годування до кінця, якщо при годуванні дитина повністю не спорожняєте молочну залозу, він позбавляється найжирнішої порції молока, багато інших компонентів грудного молока, за суті, є константами. Жири грудного молока добре всмоктуються навіть у недоношених, що пояснюється різницею в структурі молекули тригліцеридів коров'ячого і жіночого молока. Тригліцериди грудного молока містять радикал пальмітинової кислоти в бета-положенні, тригліцериди коров'ячого молока, рослинних масел в альфа-положенні. Коротко- і среднецепочечние жирні кислоти всмоктуються краще, ніж довголанцюгові.
У разі штучного вигодовування суміші для недоношених новонароджених повинні містити адекватне для підтримки нормального росту і розвитку кількість макро- і мікронутрієнтів. Від сумішей для доношених вони відрізняються більш високим вмістом білка, підвищеною калорійністю. Вуглеводи представлені не лактозою, як в грудному молоці і сумішах для доношених, а лактозою і полімерами глюкози в різних співвідношеннях. Зміст ліноленової кислоти в кількості 8-25% від всіх жирних кислот, альфа-ліноленової - 1,75-4%, арахідонової - 0,6%, докозагексаєнової - 0,35% всіх жирних кислот. Формула «0» застосовується у дітей з масою тіла до 1800 г, формула «1» - від 1800 г до віку 40 тижнів, іноді, можливо, до 52 тижнів постконцептуального віку. Надалі здійснюється переклад на будь-які суміші для доношених новонароджених, які в обов'язковому порядку повинні містити довголанцюгові поліненасичені жирні кислоти. У недоношених дітей особливо важливо проводити контроль ефективності харчування, оцінюються антропометричні дані, клінічний контроль засвоєння вуглеводів (відрижки, здуття живота, діарея), копрологическое дослідження для оцінки засвоєння ліпідів, при необхідності - біохімічне дослідження крові.
Підбір наступних адаптованих сумішей строго індивідуальний, залежить від наявності різних клінічних проявів. Так, дітям зі схильністю до зригування можливе призначення сумішей з загустителями, клінічний ефект часто відзначається при додаванні всього лише 30% обсягу антірефлюксной суміші від загального обсягу годування, в поєднанні з грудним молоком або з будь-якої штучної адаптованою сумішшю. Як загусників використовуються камедь ріжкового дерева або рисовий крохмаль, можуть відзначатися побічні ефекти - як запори, так і розрідження стільця. Суміші з частково гідролізованим білком призначаються дітям з групи ризику по алергії, без проявів алергії. Імовірність розвитку алергії складає 5-15% при відсутності алергії в сім'ї, при наявності алергії у брата / сестри - зростає до 40%, при алергії у одного з батьків існує ризик до 60%, при алергії у обох батьків в 80% випадків можливий розвиток алергічних проявів у дитини. У гіпоалергенних сумішах також знижений вміст лактози. Суміші «Комфорт», різноманітно представлені на російському ринку, підійдуть відносно здорових дітей, а також при виникненні кольок, запорів, зригування. Глибокі сироваткові або казеїнові гідролізати або суміші амінокислот призначаються при проявах алергії до білка коров'ячого молока, ентероколітах, синдромі мальабсорбції.
Терміни введення і склад прикорму недоношеним дітям є досить спірним питанням. В даний час в європейських країнах проводиться глобальне дослідження з даної проблеми. Сформована практика щодо термінів введення прикорму недоношеним дітям передбачає ті ж терміни що і у доношених дітей, але з урахуванням постконцептуального віку. Таким чином, вигодовування недоношених дітей є складною проблемою, яка потребує подальшого вивчення.
ЛІТЕРАТУРА
1. Нью Д. Гастроентерологія і харчування. Проблеми і протиріччя в неонатології / За ред. Р. Поліна. Переклад з англійської під ред. Ю.Г. Мухіної. М .: Логосфера, 2014 року, 512 с.
2. Скворцова В.А., Боровик Т.Е., Нетребенко О.К., Трусова С.А. Стратегії вигодовування недоношених дітей: вчора, сьогодні, завтра // Неонатологія, 2014 року, № 4, с. 55-63.
3. Скворцова В.А., Боровик Т.Е., Нетребенко О.К. Порушення харчування недоношених новонароджених // Вісник сучасної клінічної медицини, 2013, т. 6, вип. 6, с. 90-95.
4. Національна програма оптимізації вигодовування дітей першого року життя в Російській Федерації. М .: Союз педіатрів Росії, 2011, 67 с.
15 листопада 2015 р
Коментарі (видно тільки фахівцям, верифікованим редакцією МЕДИ РУ)
