65% інфікованих форм синдрому діабетичної стопи доводиться на остеомієліт. І саме остеомієліт є основною причиною нетравматичний ампутацій нижніх кінцівок.
діабетична стопа - ускладнення цукрового діабету, яке призводить до гнійно-деструктивних змін кісток стопи. Робота з остеомієлітом, мабуть, найважчий і суперечливий аспект в лікуванні інфекцій при діабетичної стопи. Першою серед кількох проблем є те, що медики мають мало досліджень і досвіду для лікування даного захворювання. Далі, існує багато доступних діагностичних тестів, але вони часто дають сумнівні результати. Крім того, наявність остеомієліту підвищує ймовірність хірургічного втручання, в тому числі ампутації, і антибіотикотерапії. Нарешті, остеомієліт погіршує загоєння рани і впливає на рецидиви поширення інфекції.
діагностика
Розглянемо остеомієліт в якості потенційного ускладнення будь глибокої або великої виразки. Підозри на остеомієліт виникають, коли виразка не загоюється, по крайней мере, 6 тижнів після належного догляду і розвантаження. Будь-яка глибока рана, в якій видно кістку або вона може бути легко пальпувати стерильним тупим металевим зондом, може бути ускладнена остеомієлітом. Опухлі червоні кінцівки і підвищення лейкоцитів в крові також викликав підозру на остеомієліт. При проведенні рентгенологічного дослідження видно руйнування кістки під виразкою.
Так як кісткова деструкція на ранніх стадіях захворювання, як правило, не видно при звичайній рентгенографії, нейро-остеоартропатіі можуть імітувати інфекції, а діагностування остеомієліту утруднено. Характерні прогресивні зміни на рентгенограмі видно в хронічних випадках. Радіоізотопне сканування більш чутливо до виявлення остеомієліту на ранніх стадіях цього захворювання, але, на жаль, це дороге і тривале за часом дослідження. МРТ є найбільш ефективним з наявних в даний час методів візуалізації. Воно дає найбільш точне зображення, а також забезпечує надійний спосіб вивчення глибоких інфекцій м'яких тканин.
Золотим стандартом для діагностики остеомієліту є гістологічне дослідження запалених клітин і остеонекрозу з зразка кістки (за допомогою заходів по мінімізації забруднення).
Якщо є підозра на остеомієліт обстеження проводять ще раз, 2-4 тижнями пізніше. При класичних змінах, що вказують на остеомієліт (наприклад, пробкові ерозії) і якщо є хоч якась вірогідність в неінфекційної остеоартропатіі, лікування призначається після взяття відповідних зразків культури. Якщо результатів рентгенографії мало, повинен бути розглянутий один з наступних варіантів:
1. Проведення МРТ. Якщо результати припускають остеомієліт, проводять біопсію кістки.
2. Емпіричне лікування. Забезпечити лікування антибіотиками протягом 2-4 тижнів, а потім виконати рентгенівський знімок знову, щоб визначити, чи є кісткові зміни.
3. Біопсія. Зразок кісткового ураження (взятий оперативно або чрезкожних) рекомендується, якщо діагноз залишається під питанням після візуалізації. Культури зразків кісток забезпечують більш точні мікробіологічні дані, ніж ті, що взяті з м'яких тканин.
вибір терапії
Традиційно, вважається, що резекція кістки при хронічному остеомієліті має важливе значення для лікування. Останнім часом деякі заперечують необхідність хірургічної резекції. Нейропатія і зниження системних проявів інфекції може зробити остеомієліт прийнятним для пацієнта, і вибір лікування тоді на користь терапевтичних методів. Однак ці ускладнення діабету можуть маскувати прогресуюче руйнування кісткової тканини, і привести до некрозу м'яких тканин і незагойним ран. Нерідко для загоєння рани може знадобитися шкірна пластика місцевими тканинами або вільними клаптями, особливо це стосується остеомієліту п'яткової кістки.
Ці аргументи привели до лікування остеомієліту при діабетичної стопи практично без хірургічного втручання. Опубліковані звіти про нехірургічного лікування тривалим (3-6 місяців) курсом антибіотиків повідомили про клінічному успіху в 65% - 80% випадків. На жаль, ці нерандомізірованние серії досліджень часто не вказують складність остеомієліту та інші фактори. Тим часом, є чотири випадки, при яких підходять не хірургічне лікування:
1. Ні прийнятних хірургічних цілей, а радикальне лікування інфекції може викликати неприйнятні втрати функцій кінцівки.
2. Пацієнт має ішемії, викликані судинними захворюваннями.
3. Інфекція обмежується передньою частиною стопи, і є мінімальна втрата м'яких тканин.
4. Хірургічне лікування несе для конкретного пацієнта надмірні ризики.
При терапії остеомієліту не вдається, розглянути кілька питань. По-перше, чи був діагноз правильний? По-друге, чи є залишкова некротізація або інфікування кістки? По-третє, чи усунуто реальна причина виразки? Кожен випадок вимагає індивідуального підходу, і консультації досвідченого хірурга.
Метою лікування діабетичної інфекції ноги є викорінення клінічних ознак інфекції і запобігання втрати м'яких тканин і ампутації. Фактори, пов'язані з несприятливим результатом включають ознаки системної інфекції, неадекватною перфузії кінцівок, остеомієліт, наявність некрозу або гангрени. Рецидиви виникають у 20% -30% пацієнтів.
профілактика
Виявлення нейропатії, перш ніж настануть ускладнення - це найкращий спосіб, щоб запобігти інфекції. Навчання пацієнта важливості оптимізації глікемічного контролю, використання відповідної взуття, уникнення травм стоп, виконання щоденного самоаналізу ніг. Хворі з важкою нейропатией, істотною деформацією стопи, або критичною ішемією повинні перебувати під постійним контролем.
По-перше, чи був діагноз правильний?По-друге, чи є залишкова некротізація або інфікування кістки?
По-третє, чи усунуто реальна причина виразки?
