Пахова грижа: 10 найактуальніших питань про пахових грижах

1. Визначення поняття, поширеність захворювання
2. Короткий екскурс по ембріології і анатомії пахової області
3. будова грижі
4. Які існують види пахових гриж?
5. У напрямку
6. Як з'являється пахова грижа?
7. Симптоми ущемлених і неущемлённих гриж
8. Пахові грижі у дітей
9. Діагностика пахової грижі
10. Як проходить огляд пацієнта з пахової грижі?
11. Сучасне лікування пахових гриж
12. консервативне лікування
13. хірургічне лікування
14. Лапароскопічні методи лікування
15. Лікування ущемленої пахової грижі
16. післяопераційне лікування
17. Хірургічне лікування пахової грижі у дітей
18. Реабілітація після оперативного лікування
19. Найактуальніші питання про пахових грижах
20. Висновок

Зміст статті

Визначення поняття, поширеність захворювання

Пахова грижа - захворювання, що виявляється опухолеобразние випинанням в паховій області, при якому органи черевної порожнини (великий сальник, сечовий міхур, петлі кишечника, яєчник) виходять за передню черевну стінку через таке анатомічне утворення, як паховийканал. Вони складають приблизно 75 - 80% всіх гриж, а на частку чоловіків припадає близько 95% всіх випадків.

Короткий екскурс по ембріології і анатомії пахової області

Спочатку яєчка ембріонів чоловічої статі формуються в животі і знаходяться там до III місяців внутрішньоутробного життя. Потім відбувається процес поступового їх опускання. На VII місяці вони проходять через пахової канал і підтягують за собою "кишеню" з очеревини, який називається вагінальним відростком. Приблизно на IX місяці яєчко спускається в мошонку, у свою чергу вагінальний відросток заростає. У разі його незарощення виходить вроджена пахова грижа (випинаються петлі кишечника, великий сальник і інші органи), а неповного зрощення - фунікоцеле (водянка сім'яного канатика).

При огляді передньої черевної стінки з внутрішньої сторони можна побачити 5 складок очеревини і поглиблення (своєрідні ямки), які, можливо, в майбутньому стануть місцями виходу пахових гриж. розрізняють:

• медіальну (серединна, ближня до серединної площини) пахову ямку, яка є місцем виходу прямої пахової грижі ;
• латеральну (бічну) ямку, через неї проходять косі види гриж.

Паховийканал - це щелевидное поглиблення, заповнене насіннєвим канатиком (funiculus spermaticus) у чоловіків, а у жінок - круглої зв'язкою матки (ligamentum teres uteri). Він розташований над пахової зв'язкою з обох сторін живота в нижній частині черевної стінки. Довжина приблизно 4,2 - 4,6 см. Також в даній області знаходиться ще одна важлива освіта - паховий проміжок, утворений внутрішньою косою, а також поперечної м'язами живота. У нормі він має щілинну або веретеноподібну форму; трикутна форма свідчить про слабкість пахової зони (схильність до пахову грижу).

будова грижі

Грижа (hernia) - це результат виходження внутрішніх органів, покритих очеревиною, через природні або штучні отвори організму людини в різні порожнини організму або під зовнішні покриви тіла. Результат виходу внутрішніх органів через освіти, не покриті очеревиною, називають евентрація. Важливими компонентами справжньої грижі виступають:

• грижові ворота - це утворення, дефект, частіше округлої форми в м'язовому і апоневротическом шарі черевної стінки, місце виходу грижового вмісту;
• грижової мішок - ділянку очеревини, що вийшов через грижові ворота. Підрозділяється на гирлі, яке є початковою частиною, шийку - найвужчий відділ, тіло і дно, тобто кінцевий відділ. Розрізняють одно- або багатоінсценує грижової мішок;
• грижове вміст. У разі пахової грижі - це петлі кишечника, яєчник (у жінок), сечовий міхур і великий сальник.

Які існують види пахових гриж?

Залежно від походження

• вроджені пахові грижі (основна маса гриж у дітей - 90 - 95% випадків, у дорослих рідше 10%), виникають при незаращении вагінального відростка очеревини;
• придбані, обумовлені ослабленням м'язів черевного преса або надмірними фізичними зусиллями. Зустрічаються в більш дорослому віці.

по розташуванню

• пахово-мошоночние грижі - розташовані в мошонці поруч з яйцем;
• канатіковую - знаходиться в мошонці поруч з насіннєвим канатиком, не доходить до рівня яєчка;
• пахова - біля зовнішнього отвору в паховій каналі.

У напрямку

• коса пахова грижа - дефект виходить через зовнішню пахову ямку;
• пряма - слід через внутрішню ямку;
• змінна (0,5 - 1,6% випадків) - якщо однією зі стінок грижового дефекту є орган, частково або повністю покритий очеревиною (кишечник - сліпа або висхідна ободова, сечовий міхур);
• комбіновані - більше двох не зв'язаних між собою гриж на одній стороні.

Рідкісні види

• грижа Літтре - особливий вид, при якому відбувається утиск дивертикулу Меккеля (Своєрідне випинання стінки клубової кишки) в паховій грижі. Особливість - некроз дивертикулу відбувається набагато швидше, ніж звичайної стінки кишки;
• грижа Ріхтера - є пристеночной грижею, в грижової мішок виходить тільки частина кишки протилежна прикріплення брижі (частіше правобічна);
• коса пахова грижа з випрямленою каналом - зустрічається у літніх людей з атрофією (виснаження, зменшення) м'язово-апоневротических структур;
• внутрістеночних пахова грижа - дуже рідкісна. Грижової мішок проникає між м'язами передньої черевної стінки;
• грижа Купера - осумкована пахова грижа. Особливість - два грижових мішка укладені один в інший. Якщо не розкрити внутрішній мішок, проникнути в черевну порожнину не вдасться;
• околопаховая грижа - виходить НЕ через зовнішнє пахові кільця, вона слід через отвір в апоневрозе косого м'яза живота.

Як з'являється пахова грижа?

Факторами для освіти пахових гриж є:

• недоношеність - так як органи і системи дитини НЕ дозрівають до кінця, виникає велика ймовірність незарощення вагінального відростка очеревини;
• спадковість - якщо у найближчих родичів є грижа, то ймовірність різко зростає;
• малорухливий спосіб життя - він значно послаблює м'язи черевного преса;
• виражена стомлюваність (виснаження, різка втрата ваги) - в нормальних умовах паховийканал містить значну кількість жирової тканини, без неї виникне слабкий ділянку, якою, можливо, послужить місцем виходу пахової грижі;
• вагітність - матка створює додаткове внутрішньочеревний тиск;
• тривалий кашель - підвищується внутрішньочеревний тиск;
• хронічні запори - створюють зайву напругу для м'язів черевного преса;
• ожиріння - підвищується навантаження на і так ослаблені м'язи преса, черевну порожнину;
• синдроми Елерса Данло і Марфана - порушена структура сполучної тканини.

Під дією вищенаведених факторів відбувається ослаблення задньої або передньої стінки пахового каналу, розширення пахового кільця, які і будуть місцями виходу різних пахових гриж.

Симптоми ущемлених і неущемлённих гриж

У пахової області виникає специфічне випинання, яке може сильніше проявлятися при кашлі або напруженні. Збільшення в розмірах однієї зі сторін мошонки може свідчити про наявність пахово-мошоночной грижі. Прояви симптомів захворювання безпосередньо залежить від розмірів грижі і органу, що знаходиться в грижовому мішку. Можуть турбувати незначні болі в області грижі або в животі, відчуття незручності при ходьбі. Пахові грижі у жінок зустрічаються набагато рідше, але частіше обмежуються. Через знаходження в грижовому мішку маткової труби або яєчника виникають болі, які посилюються при менструації. Саме в момент обмеження грижі виникає бурхлива клінічна картина. розрізняють:

• еластичне защемлення. При впливі вираженого фізичного напруження виходить надмірно великий обсяг внутрішніх органів через вузький грижової дефект. Самостійно випали органи не вправляються. У вузькому кільці виникає ішемія (порушений приплив крові) внутрішніх органів, наслідок - виражений больовий синдром. Якщо не ліквідувати обмеження протягом декількох годин, може статися некротізірованих (омертвіння) випали органів;
• калові обмеження. Протікає більш повільно, але може виникнути і при широких грижових воротах. Приводить відділ кишечника, який розташований в грижовому мішку, поступово наповнюється каловими масами і стискається разом зі своєю брижі, в результаті також виникає некроз ущемлених органів. При даному виді обмеження важливим є порушення моторної функції кишечника, його перегини, скручування, зрощення із стінками грижового мішка, уповільнення перистальтики. Калові обмеження частіше виникає у літніх осіб.

Крім больового синдрому при обмеженні пахової грижі можуть виникати лихоманка, відчуття нудоти, іноді блювота, ціаноз (посиніння) або гіперемія (почервоніння) шкірних покривів над грижовим дефектом, припухлість великих статевих губ, набряклість мошонки.

Перераховані вище симптоми є приводом для негайного звернення до лікаря

Пахові грижі у дітей

Найчастішим видом гриж у дітей є пупкові грижі, хоча пахові набагато більш небезпечні своїм обмеженням.

Огляд дитини дитячим хірургом в грудному періоді є обов'язковим заходом.

Найчастіше у дітей виникають вроджені пахові грижі, внаслідок незарощення вагінального відростка очеревини в період ембріонального розвитку плода. У хлопчиків вона виникає набагато частіше, чому дівчаток. Зазвичай виявляються до дворічного віку. Виявляється при кашлі, сміху, сильному плачі, фізичних навантаженнях. І, як правило, виникає косий вид грижі, частіше справа. Батьки можуть помітити її рідко, лише коли вона досягне великих розмірів. Кишечник - найчастіший орган, який є вмістом грижового мішка у обох статей. Якщо грижа у дитини стала дуже щільною на дотик, не вправляється назад в черевну порожнину, виникає сильна різкий нестерпний біль, блювота, відсутність апетиту, значить сталося утиск грижі.

Обмеження пахової грижі у дітей є жизнеугрожающим станом, негайно викликайте швидку допомогу.

Діагностика пахової грижі

До якого лікаря звертатися?

У дорослих над діагностикою та лікуванням пахових гриж працює хірург, у дітей - дитячий лікар-хірург. Можливий первинний огляд у лікаря терапевта чи педіатра. При наявності симптомів обмеження варто відразу викликати швидку допомогу з подальшою госпіталізацією в хірургічний стаціонар.

Як проходить огляд пацієнта з пахової грижі?

Первинно оглядають у вертикальному положенні - визначають асиметрію пахових областей, наявність грижового випинання, його форму, локалізацію, розміри. У чоловіків досліджують обидва пахових каналу в горизонтальному положенні. Лікар вказівним пальцем, вдавлюючи шкіру мошонки, потрапляє в отвір пахового каналу, розташованого усередині і трохи вище від лонного горбка. У чоловіків в нормі він пропускає лише кінчик пальця. При ослабленні задньої стінки можна завести палець аж за гілку лонної кістки. Хірург каже пацієнтові покашляти, грижової дефект після кашлю збільшується в розмірах (позитивний симптом кашльового поштовху свідчить про наявність грижі). Також лікар оглядає і пальпує органи мошонки (яєчка, їх придатки, насінні канатики).

У жінок і дівчат в зовнішній отвір пахового каналу ввести палець практично неможливо, у них діагноз ставлять при огляді та пальпації. Пахову грижу диференціюють у жінок від кіст (наприклад, круглої зв'язки матки), у чоловіків з кістою придатків яєчка, гідроцеле (водянка оболонок яєчка), варикоцеле (варикозно розширені вени сім'яного канатика), стегнової грижею.

Для діагностики також використовують:

• ультразвукове дослідження мошонки і пахових каналів. Дозволяє візуалізувати грижової мішок, вміст, яєчка, паховий канал, насінні канатики;
• ультразвукове дослідження внутрішніх органів. За допомогою даного методу можна визначити, які саме органи потрапили в грижової мішок;
• ультразвукове дослідження органів таза. Проводиться у жінок з метою визначення наявності в грижового мішку маткових труб або яєчників;
• герніографії - є контрастним рентгенографическим методом дослідження. Для візуалізації грижового дефекту використовують контрастні речовини, такі як сульфат барію або йодовмісні препарати;
• цистографія - використовується для дослідження сечового міхура;
• іригоскопія - для товстого кишечника.

Сучасне лікування пахових гриж

Для лікування гриж показано тільки хірургічне втручання.

консервативне лікування

Воно полягає в використанні право-, лівосторонніх або двосторонніх бандажів. Носіння бандажа ніяк не виліковує від грижі, і воно показано лише при наявності протипоказань до хірургічного лікування, профілактично у спортсменів (бодібілдери, пауерліфтери) або в післяопераційному періоді для уникнення рецидиву пахової грижі. Розмір бандажа підбирається індивідуально.

Правила носіння:

• надягають його лежачи на спині;
• вкладиші-пелоти розташовуються обов'язково на місці грижового дефекту;
• прати в теплій воді з використанням нейтрального мила.

Протипоказаннями до застосування бандажа є:

• обмеження пахової грижі;
• захворювання шкіри в місцях старанності бандажа.

хірургічне лікування

Єдиним перевіреним і надійним методом лікування пахових гриж є хірургічне втручання. Протипоказаннями до нього є:

Спільними принципами операції по видаленням грижі при неускладненій грижі є наступні 4 етапи:

• здійснюється розсічення грижового мішка;
• його ревізія (огляд), лікар визначає, пошкоджені органи чи ні (кишечник, його брижа, сечовий міхур, яєчник, маткова труба, інші оболонки і тканини), проводиться вправлення органів;
• якщо було тривале обмеження визначається життєздатність органів (наприклад, ознаками життєздатності кишки є збереження перистальтики, пульсації її судин, блискуча поверхня з рожевим кольором), при необхідності виконується висічення омертвілих тканин і лише потім проводять вправлення грижі;
• розтягнуті частини грижового мішка січуть, зміцнюють передню і задню стінки пахового каналу, щоб уникнути рецидиву грижі.

В Європі та Америці найголовнішим, що не травматичним і високоефективним методом є "ненатяжной" пластика пахового каналу (саме задньої стінки) по Ліхтенштейну. Існують її різновиди з використанням складних протезів, таких як PHS і двошаровий протез. Відсоток рецидивів після застосування даної методики - менше 1%. Зміцнення передньої стінки пахового каналу з звуженням глибокого пахового кільця може бути застосоване у молодих чоловіків і дітей при маленьких косих грижових дефектах. Також можуть використовуватися такі види оперативного втручання:

• спосіб Жирара - це посилення передньої стінки пахового каналу. Суть методу - до пахової зв'язці пришивають краю внутрішньої косою і поперечної м'язів живота і зовнішню косу м'яз (верхній клапоть), потім створюється дубликатура апоневроза зовнішнього косого м'яза, закінчують операцію ушиванням рани;
• метод Спасокукоцького - також використовують для посилення передньої стінки. Є модифікацією операції по Боброву-Жирар і відрізняється тим, що до зв'язці одним швом підшивають поперечну і внутрішню косу м'яз разом з апоневрозом, а конкретніше, верхнім клаптем зовнішнього косого м'яза;
• шов Кимбаровского використовується для з'єднання тканин. Перший вкол голки у верхнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м'яза (приблизно на 1 см від краю), проводять голку через краю м'язів, знову прошивають апоневроз даного м'яза, в результаті тканини зіставляються;
• спосіб Бассини - для зміцнення задньої стінки. Під насіннєвим канатиком поперечну фасцію зшивають з внутрішнього косого і поперечними м'язами, їх апоневрозами і під'єднують до пахової зв'язці, канатик кладуть на новостворену м'язову стінку, накладають глибокі шви, що сприяють відновленню задньої стінки пахового каналу. Край в край зшивають апоневроз.
• метод Кукуджанова - шви накладають між зовнішнім краєм піхви прямого м'яза живота і Куперові зв'язки (верхньої лобкової). Потім внутрішню косу і поперечну м'язи разом з розсіченою поперечної фасцією підшивають до пахової зв'язці, далі створюється дубликатуру косого м'яза (її апоневроза), зовнішньої її частини;
• спосіб Постемпского - паховий канал і паховий проміжок повністю прибирають, створюють новий. Даний канал з насіннєвим канатиком повинен буде йти через м'язовий і апоневротический шар пахового каналу в косонісходящее напрямку. Насіннєвий канатик ставлять на апоневроз і над ним вшивають;
• спосіб Шоулдайса. Після видаленням грижі створюють дубликатуру поперечної фасції. Нижній край поперечної і внутрішньої косою м'язів підшивають до пупартової (пахової) зв'язці. Далі поверх канатика зшивають краю апоневрозу зовнішнього косого м'яза (у вигляді дублікатури);
• спосіб Ліхтенштейну. Від навколишніх тканин отсепаровивают (відокремлюють) насіннєвий канатик, під нього кладуть поліпропіленову сітку 8 х 6 см, фіксують безперервним швом до бічного краю прямого м'яза живота до горбка лонної кістки. Сітку далі фіксують до пахової і Куперові зв'язки, обидві частини протеза зшивають між собою навколо канатика, і край в край вшивають апоневроз зовнішнього косого м'яза живота.

Лапароскопічні методи лікування

Є ненатяжной методом. З використанням новітнього відеохірургіческого обладнання грижу вшивають синтетичним протезом через незначні проколи в передній черевній стінці. Існує 2 способи:

• тотальна екстраперітонеального герніопластіка;
• трансабдомінальна предбрюшинная герніопластіка.

Найбільш популярним видом на сьогоднішній час є другий спосіб пластики. Використовуються протези з поліпропілену, виконується під наркозом через 3 проколу в черевній стінці. Сітчастий протез укладають таким чином, що він прикриває всі слабкі місця, які можуть стати місцем виходу грижі, знижуючи тим самим рецидиви до нуля відсотків. Переваги лапароскопічного методу полягають в:

• можливості приступити до праці вже через 1 - 2 дні (короткий період одужання);
• низькому шанс рецидиву;
• низькою травматичності (всього 3 невеликих рубчика);
• незначному ризику післяопераційних ускладнень.

Єдиними мінусами лапароскопічної герніопластики (пластика гриж) є складності в технічному відношенні, дорога апаратура, тривала спеціальна підготовка хірургів.

Лікування ущемленої пахової грижі

Відбувається в екстреному порядку в умовах хірургічного стаціонару. Через ішемії (порушення кровообігу) защемленого органу можливий його некроз (омертвіння) в будь-який момент. Пізніше звернення може привести до загибелі пацієнта. Якщо є сумнів в життєздатності органа, вводять в нього розчин новокаїну і обкладають ділянку кишечника теплими вологими (змочені фізіологічним розчином) серветками, очікують. Якщо проявилися ознаки життєздатності органа (рожева блискуча поверхня, перистальтика, пульсація судин) його вправляють і переходять до подальших етапах операції. Після операції призначають антибактеріальну терапію строком на 3 дні. Відновлювальний період займає набагато більше часу.

післяопераційне лікування

При застосуванні сучасних методів лікування після операції на наступний день пацієнту вже дозволяють вставати, потім через три дні за сприятливого перебігу виписують, через тиждень знімають шви (розсмоктуються матеріали знімати не потрібно). При необхідності можна приймати знеболюючі препарати (анальгін, Ібупрофен та ін.) За призначенням лікаря - носіння бандажа для уникнення рецидиву пахової грижі. Протягом 1 - 3 днів проводять антибактеріальну терапію, щоб уникнути інфекційних ускладнень. Фізичні навантаження на 1 - 2 місяці протипоказані. Можливі післяопераційні ускладнення:

• сильні болі в області післяопераційної рани;
• кровотеча з рани;
• нагноєння в області швів;
• пошкодження нервів (наприклад, клубово-пахового);
• післяопераційний орхоепідідіміт (запалення яєчка і його оболонок);
• пошкодження сім'яного канатика.

Хірургічне лікування пахової грижі у дітей

Здійснюється розріз розмірами приблизно в 1,5 см в пахової області, виділяють грижовий мішок, відокремлюють від сім'яного канатика, прошивають і відтинають його. Також розкривається вагінальний відросток очеревини, оглядають його на наявність в ньому петель кишечника або інших грижових утворень, вшивають рану. Відмінність від хірургічних операцій, що проводяться в дорослому віці - дітям не зміцнюють стінки пахового каналу. На сьогоднішній день дітям використовують масочний тип наркозу, його перевагами є більш легкий вихід дітей зі стану загальної анестезії.

Реабілітація після оперативного лікування

У раціоні харчування повинні переважати продукти багаті клітковиною (висівки; цільнозернові каші - гречка, овес, сочевиця; сухофрукти, лляне насіння, сушені гриби та ін). Через 1 - 2 місяці після оперативного втручання потрібно вводити фізичні навантаження, без підйому важких предметів (особливо приділяти увагу тренуванням м`язів черевного преса), уникати надмірних зусиль. За рекомендацією хірурга носіння бандажа. Необхідно стежити за масою тіла, своєчасно лікувати захворювання, що супроводжуються тривалим кашлем. Обов'язковий відмова від куріння (провокує кашель).

Найактуальніші питання про пахових грижах

1. Чи є ймовірність, що після оперативного лікування пахова грижа з'явиться знову? Ймовірність рецидиву при проведенні сучасних пластик наближається до 1% (наприклад, спосіб Ліхтенштейну), при інших видах коливається від 5 до 20%.
2. Чи може пахова грижа "розсмоктатися" сама? Імовірність, що грижа пройде сама, прагне до нуля. Але екстреність хірургічного втручання залежить від розмірів грижі, загального стану здоров'я, віку.
3. Що буде, якщо не оперувати пахову грижу? Якщо вчасно не оперувати грижової дефект, росте ймовірність серйозних ускладнень, таких як обмеження грижового вмісту, яке загрожує омертвінням цілком життєздатного до цього моменту органу.
4. Чи можна займатися спортом, якщо була виявлена ​​пахова грижа? Заняття спортом повністю не протипоказані, помірні фізичні навантаження підуть тільки на користь. Перед заняттями все ж краще проконсультуватися у лікаря хірурга, можливо, знадобиться грижової бандаж.
5. Якими видами спорту можна займатися? Переваги надаються аеробних навантажень, наприклад: плавання, танці.
6. Чи може пахова грижа приводити до безпліддя ? Сама по собі пахова грижа причиною безпліддя бути не може.
7. Чи можна займатися сексом, якщо була виявлена ​​пахова грижа? Інтимне життя обмежувати не варто, але в разі виникнення болю під час статевого акту, краще звернутися за консультацією до лікаря хірурга.
8. Яким операціями віддається перевага в даний час? В даний момент у багатьох клініках використовують лапароскопічні методи пластик з використанням поліпропіленових сіток, методику по Ліхтенштейну. Буквально на наступний день після оперативного втручання можна повертатися до повсякденних турбот.
9. Чи можна за пахової грижі в дитячому віці просто спостерігати, якщо вона його не турбує? Грижового дефект повинен бути прооперований в найближчі терміни після встановлення діагнозу, спостережна тактика може бути небезпечна для життя дитини.
10. Які ще можуть бути ускладнення пахової грижі крім обмеження? Також розрізняють досить рідко зустрічається патологію - флегмона грижового мішка. Вона може виникати при обмеженні пахової грижі і проявляється найгострішої болем (аж до стану шоку), з'являється блювота з запахом фекалій, здувається живіт. В області грижового дефекту шкіра стає гарячою на дотик, різко червоною, дуже болючою. Дане захворювання загрожує омертвінням органу. Лікування тільки оперативне з наступною антибактеріальною терапією.

У разі виникнення інших питань для консультації можуть підійти лікар-терапевт, педіатр, хірург, дитячий хірург.

Висновок

В даний час хірургія досягла великих висот і пропонує безліч варіантів для такої проблеми, як пахова грижа. З впровадженням в практику лапароскопічних методик відновлення пацієнтів, які перенесли хірургічне втручання, скоротилося буквально до одного дня. А застосування таких високоефективних матеріалів, як поліпропіленові сітки, значно знизило можливість повторного прояви цієї недуги.

В даний час і проходжу навчання в інтернатурі за напрямом «Загальна лікарська практика» і продовжую працювати в ГУТКЦАПП поліклініки № 3 м Тирасполь.

оцінка статті

Ми доклали багато зусиль, щоб Ви змогли прочитати цю статтю, і будемо раді Вашій відкликанню у вигляді оцінки. Автору буде приємно бачити, що Вам був цікавий цей матеріал. Дякуємо!