- Як виглядає коса, пряма і канальна пахова грижа і де розташовується (з фото)
- Як визначити грижу у паховій області (мануальна діагностика)
- Стегнова грижа і її діагностика
- Чим небезпечна хвороба живота пахова грижа у чоловіків і жінок
- Обмеження пахової грижі у чоловіків
- Ознаки обмеження пахової грижі і клінічні симптоми
- Види диференціальної діагностики обмеження гриж (з фото)
- Прогресування копростазу веде до розвитку калового утиску.
Пахова грижа є складної хірургічної патології, що говорить про слабкість м'язового каналу. Найчастіше діагностується пахова грижа у чоловіків, оскільки їх праця пов'язана в більшості випадків з важкими фізичними навантаженнями. У жінок пахова грижа найчастіше є прямим наслідком проведеного хірургічного втручання на органах порожнини малого таза.
Стегнова пахова грижа діагностується з однаковою частотою у представників обох статей. Це випинання формується в щілини, утвореної м'язами стегнової і пахової зони. Важливо знати, як виглядає ця патологія і які прийоми мануального дослідження використовуються в діагностиці. Типові симптоми ущемлення дозволять своєчасно звернутися за медичною допомогою. Зверніть увагу на їх опис в матеріалі.
Подивіться, як виглядає пахова грижа - на фото випинання різної конфігурації і ступеня:
Як виглядає коса, пряма і канальна пахова грижа і де розташовується (з фото)
Найбільш поширена коса пахова грижа, вона може бути вродженою і набутою, одно- і двосторонньої. Починаючись з випинання очеревини у внутрішнє отвір пахового каналу, грижа йде паралельно сім'яного канатика (в складі його елементів) і виходить разом з ним через зовнішній отвір пахового каналу. Збільшуючись, грижа у чоловіків може спускатися в мошонку серед елементів сім'яного канатика (у жінок вона опускається у велику статеву губу). Розрізняють декілька етапів розвитку грижі. Багато в чому вони залежать від того, де пахова грижа даного типу розташовується.
Починається коса пахова грижа. Вершина її мішка починає розтягувати поперечну фасцію в зоні внутрішнього пахового кільця. Грижовоговипинання знаходиться біля входу в паховий канал. Хворий відчуває тягнуть болі в паховій області при фізичній напрузі. Грижовоговипинання ще не видно. Палець, введений в паховий канал через зовнішнє пахові кільця, відчуває в глибині легкий кашлевой поштовх або деякий «напіраніе» очеревини. Потрібно знати, як виглядає пахова грижа, щоб своєчасно диференціювати її від запалення лімфатичних вузлів.
Грижа пахового каналу, або канальна пахова грижа (неповна коса пахова грижа). Грижової мішок заповнює весь паховий канал, але не виходить за межі черевної стінки. При напруженні відчувається округле або довгасте випинання під апоневрозом у зовнішнього отвору пахового каналу.
При повній косою пахової грижі випинання видно під шкірою зовнішнього отвору пахового каналу. У хворих з тривало існуючими косими вправімой паховими грижами постійне підвищення внутрішньочеревного тиску (чинника, що призводить до утворення гриж) обумовлює значні зміни анатомії пахового каналу.
Так, при великих термінах гриженосітельства відбувається прогресуюче і незворотне руйнування задньої стінки пахового каналу внаслідок розширення в медіальному напрямку його внутрішнього отвору (місця виходу з черевної порожнини грижового мішка). Внаслідок цього у деяких хворих відбуваються практично повне руйнування задньої стінки пахового каналу і зміна його напряму: замість косого - пряме (зовнішній отвір каналу починає визначатися на одному рівні з внутрішнім). У цих умовах виникає одна з різновидів косих пахових гриж - коса грижа з випрямленою ходом - пахово-мошоночная.
У хворих з великими (гігантськими) пахово-мошоночних грижами відзначається значне збільшення мошонки в розмірах: статевий член ховається в складках шкіри, вміст грижі самостійно не вправляється в черевну порожнину.
Коса пахова грижа може поєднуватися з крипторхізм, розширенням вен сім'яного канатика, його кістою, періорхітом, періфунікулітом.
Далі показано, як виглядає пахова грижа у чоловіків на фото, що ілюструють характерні ознаки:
Пряма пахова грижа або внутрішня зустрічається приблизно в 5-10% випадків. Розвитку цієї форми пахової грижі особливо сприяє так званий м'який, піддатливий пах. Ці грижі частіше зустрічаються у людей зрілого віку, особливо часто - в похилому віці. Починається пряма пахова грижа у вигляді невеликого випинання задньої стінки пахового каналу через його зовнішній отвір. Разом з очеревиною випинається і поперечна фасція, яка покриває грижової мішок назовні. У зв'язку з цим пряма пахова грижа зазвичай не опускається в мошонку (статеву губу), оскільки її утримує непіддатлива fascia transversa.
Прямим грижам властиво набувати характеру «ковзної грижі», коли одній зі стінок грижового мішка є орган, частково покритий очеревиною, наприклад, сигмовидная і сліпа кишка, сечовий міхур.
Подивіться, як виглядає пахова грижа - на фото показані різні види цих патологій:
Як визначити грижу у паховій області (мануальна діагностика)
Діагностика пахової грижі починається з дослідження зовнішнього отвору пахового каналу у чоловіків включає 3 етапи:
- Вказівний палець руки досліджує, захоплюючи значну ділянку складчастої шкіри мошонки, вводять у напрямку до паховому каналу;
- • Визначають лонний горбок;
- Палець просувають кілька проксимальніше і вкінці, і він потрапляє в зовнішній отвір пахового каналу, гострі краї якого (ніжки апоневроза зовнішнього косого м'яза) визначаються досить чітко.
В ході дослідження визначають розміри грижі в паховій області і кашльовий поштовх. Перед тим, як визначити пахову грижу, потрібно перевірити симптом кашльового поштовху (сприйняття введеним в передбачувані грижові ворота пальцем поштовху при кашлі хворого) розцінюється як ознака неускладненій грижі живота. При ускладнених (невправимость, обмеження) грижах кашлевой поштовх не визначається. Порівнюють обидва зовнішніх отвори пахових каналів. У нормі зовнішній отвір пахового каналу пропускає тільки кінець вказівного пальця.
Введений через зовнішній отвір пахового каналу палець (особливо при прямій грижі або косою з випрямленою ходом) входить в контакт з парієтальної очеревиною передньої черевної стінки в області її медіальної ямки. Пальцеве струс цієї ділянки очеревини (при наявності випоту запального характеру в цій зоні внаслідок деструктивного апендициту) викликає появу або посилення болю в правій бічній (клубової) області - симптом Кримова. Дослідження зовнішнього отвору пахового каналу у жінок більш утруднено, ніж у чоловіків, і вдається лише при в'ялої шкірі і значне розширення його зовнішнього отвору.
Стегнова грижа і її діагностика
Стегнова грижа у чоловіків і жінок зустрічається значно рідше. Вона розташовується нижче пупартовой зв'язки, виходячи частіше досередини від стегнової вени, рідше - всередині судинного пучка. Зовнішнім отвором стегнової грижі у жінок є овальна ямка на стегні (внутрішній отвір стегнового каналу відповідає fovea femoralis). Грижової мішок покритий предбрюшінной клітковиною, fascia transversa, septum femoraie, fascia cribrosa з її жировою клітковиною (тут же розташовується лімфатичний вузол Розенмюллера-Пирогова).
При діагностиці стегнової грижі по розташуванню слід розрізняти її судинно-лакунарную, жімбернатово-зв'язкову і м'язово-лакунарную різновиди. Найчастіша різновид стегнової грижі - судинно-лакунарная, при якій грижа виходить з черевної порожнини між жімбернатовой зв'язкою і стегновими судинами; вийшовши з-під пупартовой зв'язки, вона розташовується в овальній ямці досередини від стегнової вени і наперед від горизонтальної гілки лобкової кістки.
Стегнові грижі частіше розташовуються у жінок через більшої ширини таза, його особливого нахилу, великих розмірів овального отвору і укорочення його верхнього роги, а також напрямки внутрішньочеревного тиску. Вроджених стегнових гриж не буває. Найчастіше грижі зустрічаються зліва, нерідко бувають двосторонніми. Стегнова грижа характеризується невеликою припухлістю, розташованої нижче пупартовой зв'язки в зоні овальної ямки стегна латерально донизу від лонного горбка. Вона супроводжується болями в паху, іноді в поєднанні з диспепсичними явищами, метеоризмом або запором. Правобічна стегнова грижа нерідко буває ковзної.
Подивіться, як виглядає стегнова грижа у жінок - на фото представлені характерні зовнішні ознаки:
При розпізнаванні стегнової грижі її доводиться відрізняти від:
- Лімфаденіту області овальної ямки;
- Метастазу злоякісної пухлини в ЛУ;
- Натічного абсцесу при туберкульозі хребта;
- Ліпоми сім'яного канатика;
- Варикозного розширення вен в овальної ямці;
- Аневризми стегнових судин.
Далі показано, як виглядає стегнова грижа у чоловіків - на фото видно всі зовнішні ознаки цієї патології:
Чим небезпечна хвороба живота пахова грижа у чоловіків і жінок
Потрібно уточнити, чим небезпечна пахова грижа у чоловіків і жінок, які наслідки цієї патології зустрічаються. До ускладнень відносяться невправимость, обмеження, копростаз, запалення, пошкодження, новоутворення, сторонні тіла в грижі.
Особливість невправімой грижі в тому, що, за словами хворого, з деяких пір перестає піддаватися вправляння, але не супроводжується в області її локалізації болями в животі, пов'язаними з посиленням перистальтики кишечника вище місця перешкоди. Як показує огляд, хвороба пахова грижа може проявлятися припухлістю, не зраджувати величину і форму або кілька зменшуватися в горизонтальному положенні або при натисканні.
Шкіра над великими і тривало існуючими грижами (пупкова грижа) зазвичай стоншена. Перкусія грижового мішка, що містить сальник, дає тупий звук; тимпанит же визначається над міститься в грижовому мішку петлею. Пальпаторно в грижовому мішку визначають плотноватие (іноді хворобливі) жирові дольки великого сальника і тяжі спайок або мягкоеластіческой консистенції кишку.
Чітко промацати грижові ворота не представляється можливим. Кашлевой поштовх зазвичай не визначається (якщо він пальпаторно виявляється, то виражений менше, ніж при вправімой грижі). Симптоматика невправімой пахова грижа живота зазвичай виражена кілька яскравіше, ніж вправімой. Диспепсичні явища, особливо запор, бувають дуже часто. Невправімая грижа часто ускладнюється механічної кишкової непрохідності (зрощення, перегини, стриктури), запаленням оболонок-яєчка, її обмеженням.
Обмеження пахової грижі у чоловіків
Під утиском грижі розуміють здавлення вмісту грижового мішка в грижових воротах. Обмеження є наслідком раптового стиснення грижового вмісту в воротах (грижевом кільці), в гирлі (шийці грижового мішка), серед зрощень в грижовому мішку або у вході в природний, а також патологічний кишеню в черевній порожнині. Ущемлення пахової грижі у чоловіків піддаються будь-які органи, що знаходяться в грижовому мішку (кишка, сальник, дивертикул Меккеля), матка, її придатки, сечовий міхур; частіше обмежуються тонка кишка і великий сальник.
Іноді ущемляється лише вільний край кишкової петлі у вигляді «пристінкового» або «ріхтерівського» обмеження. Цей вид обмеження гриж, що представляє значні труднощі для своєчасної діагностики, характеризується обмеженням однієї (протилежної лінії прикріплення брижі) стінки - грижа Ріхтера. Вражена грижа живота з залученням лише частини стінки кишки (без брижі) проявляється частковою непрохідністю кишечника.
Приблизно такий же механізм лежить в основі обмеження малорухомих або нерухомих органів (наприклад, сліпої кишки, сечового міхура) при звичайній і ковзної грижі. Іноді ущемляється лише брижі - «ретроградний» обмеження.
Механізм обмеження може бути двояким. При еластичному обмеженні відбувається здавлення органу, що скоротилася отвором, яке при первісному раптовому розширенні пропустило ряд внутрішніх органів, що не відповідають його розмірами. В основі калового утиску лежить рясне надходження калових мас в кишкову петлю, що знаходиться в грижовому мішку. Її приводить відділ розтягується і, збільшуючись в розмірах, може здавити в грижових воротах відвідний кінець кишки. При цьому подальше просування вмісту кишки припиняється. При надходженні в приводить коліно кишки нових порцій вмісту вона розтягується ще більше і починає здавлювати не тільки відвідний кінець кишки, але і живлять її судини. Таким чином, може відбуватися утиск навіть в широких грижових воротах.
Ознаки обмеження пахової грижі і клінічні симптоми
Класичними клінічними ознаками обмеження пахової грижі є 3 симптому:
- Раптово з'явилася біль в місці грижового випинання або взагалі в животі;
- Швидке збільшення обсягу грижовоговипинання, яке було запроваджено напруженим, щільним, різко болючим при пальпації;
- Раптово зникла можливість вправляння грижі.
Іноді біль настільки інтенсивна, що хворий знаходиться в стані, близькому до шоку, поводиться неспокійно, стогне, кидається, волає про допомогу. Лише в рідкісних випадках, переважно у старих людей, сильних болів не буває. Болі іноді іррадіюють в область пупка і поперек. Над випинанням, при наявності в грижового мішку рідини, сальника, сечового міхура виявляється притуплення перкуторного звуку; якщо його вмістом є роздута петля кишки, визначається тимпаніт.
Будучи однією з форм странгуляційної кишкової непрохідності, обмеження кишки супроводжується і відповідними клінічними проявами. На тлі постійних больових відчуттів виникають переймоподібні болі в животі, пов'язані з посиленням перистальтики кишечника вище місця перешкоди, блювота, затримка стільця і газів, здуття живота. Згодом, незважаючи на триваюче обмеження, болі можуть слабшати, що ні в якому разі не повинно заспокоювати клініциста.
Зміни, що розвиваються в петлі защемленої кишки, пов'язані в першу чергу зі здавленням судин брижі. В результаті венозного застою виникають типові симптоми ущемлення пахової грижі: кишка набуває синюшного забарвлення, виникає набряк її стінки, відбувається пропотеваніе транссудата як в просвіт защемленої кишки, так і в порожнину грижового мішка - утворюється так звана «грижового вода». Через кілька годин з моменту обмеження внаслідок порушення артеріального кровообігу в стінці кишки розвиваються деструктивні зміни.
З'являються відповідні ознаки обмеження грижі: вона стає проникною для мікрофлори кишкового вмісту. Внаслідок транслокации мікроорганізмів інфікуються початково стерильні і прозорі грижові води. З прогресуванням захворювання розвивається гангрена защемленої кишки з подальшим її проривом. Що поступає в грижової мішок кишковий вміст викликає важке запалення з переходом на навколишні тканини - виникає флегмона грижового мішка.
При пахово-мошоночних невправімих грижах необхідно проводити диференційний діагноз з гангреною Фурньє - гострим некрозом тканин статевого члена і мошонки, обумовленим впровадженням в шкіру анаеробних мікроорганізмів.
Види диференціальної діагностики обмеження гриж (з фото)
У ряді випадків доводиться проводити диференційний діагноз між обмеженням грижі і копростазом. Існуючі види обмеження гриж часто не дозволяють проводити своєчасну діагностику пухлинних і запальних процесів.
Копростаз як ускладнення грижі є застій калових мас в петлі товстої кишки. Появі грижового мішка сприяє зниження тонусу кишкової стінки. Він частіше зустрічається у огрядних хворих, осіб похилого та старечого віку, які ведуть малорухливий спосіб життя і страждають запором, у чоловіків при пахових, у жінок при пупкових грижах. Нерідко копростазом страждають хворі з невправимими грижами.
Явища копростазу розвиваються повільно. У клінічній картині захворювання превалюють симптоми хронічної обтурації кишечника (завзятий запор , Болі в животі, нудота, іноді блювота, здуття живота), наростаючі в міру заповнення кишки каловими масами. Розроблено диференційно-діагностичні критерії копростазу і еластичного утиску.
Прогресування копростазу веде до розвитку калового утиску.
Хибне обмеження виникає при надходженні запального ексудату з вільної черевної порожнини в порожнину сполучається з нею грижового мішка. Найчастіше причинами помилкового обмеження служать гострі апендицит, холецистит, панкреатит, прорив порожнистих органів. Раніше вправимая грижа збільшується в розмірах, стає напруженою, хворобливою і невправімой. Встановленню істинного діагнозу допомагають анамнез захворювання і дані фізичного обстеження. Розвитку помилкового обмеження передують болю в животі, обумовлені відповідною хірургічною патологією, при ній відсутні ознаки гострої кишкової непрохідності, залишається позитивним симптом кашльового поштовху.
Подивіться, як виглядає обмеження грижі - на фото представлені варіанти клінічних ознак, характерних для різних видів ураження:
Запалення грижі - результат інфікування грижового мішка. До його розвитку наводять такі чинники:
- Гострі запальні зміни органів, що містяться в грижовому мішку, зокрема, червоподібного відростка, дивертикулу Меккеля, придатків матки, так само як і перфорація розташованих в грижі петель кишечника (пошкодження риб'ячою кісткою, кісточками плодів).
- Запальні процеси шкірних покривів (піодермія, фурункульоз, мацерація, садна, расчеси) і органів, розташованих в безпосередній близькості від грижі (лімфаденіт, орхіт, епідидиміт).
При запаленні грижа збільшується в розмірах, стає болючою, з'являється почервоніння шкірних покривів над грижового випинанням. Прилеглі до нього тканини стають набряклими і інфільтрованими. Вправити грижовий вміст стає неможливим. Захворювання супроводжується ознаками системної відповіді на запалення (гіпертермія, тахікардія, лейкоцитоз) і розладами функції шлунково-кишкового тракту (метеоризм, затримка стільця і газів, нудота, блювота).
Пошкодження грижі може бути наслідком травми грижі (забиті місця, поранення) або мимовільного розриву полого органу, що міститься в грижовому мішку; виникає в результаті прямого удару або падіння. Забій може супроводжуватися ознаками пошкодження тільки м'яких тканин (шкіри і підшкірної клітковини) і проявлятися болючою припухлістю, крововиливами шкіри і підшкірної клітковини.
При більш сильному ударі може призвести до пошкодження органів, що знаходяться в грижовому мішку, крововиливи в стінку кишки, надриви серозного покриву, розриви кишки, відриви брижі. Розрив вмісту грижі може статися і при удар, завданий по животу далеко від грижі.
При такому ударі відбуваються скорочення м'язів передньої черевної стінки і підвищення внутрішньочеревного тиску, внаслідок чого в грижової мішок проникає кишка і розривається в ньому. Одночасний удар яєчка може взагалі супроводжуватися картиною шоку. Поранення холодною або вогнепальною зброєю може призвести до відкритого пошкодження кишки і її брижі, в результаті чого виникає кровотеча або відбувається виходження кишкового вмісту за межі грижового мішка.
Рідко зустрічається пошкодження грижі внаслідок самовільного розриву кишки в грижовому мішку при різкому раптовому підвищенні внутрішньочеревного тиску або розрив гігантської грижі при значному истончении і виразці шкірних покривів.
Новоутворення грижі представлені липомами, фібромами, фіброліпому, а також саркома і мезотеліома. Новоутворення супроводжуються збільшенням грижовоговипинання; при значному збільшенні грижа стає невправімой. В кінцевому підсумку новоутворення може призвести до ущемлення грижі.
Як чужорідних тіл в грижах можуть зустрічатися вільно лежать освіти у вигляді фібринозних відкладень (частих травм, асептичного запального процесу), які зазнали гіалінізаціі. Поверхня їх буває гладкою або шорсткою; відкладення вапняних солей роблять ці освіти щільними, схожими на кісткову тканину або конкременти.
Збільшені пахові або стегнові ЛУ при гострому лімфаденіті можуть створювати враження утиску. Як і при обмеженні, гострий лімфаденіт характеризується появою щільного, хворобливого освіти з чіткими контурами. Гіперемія шкірних покривів, нерідко супроводжує гостре запалення, може бути помилково прийнята за що починається грижового флегмону. При диференціальної діагностики слід враховувати, що для гострого запалення ЛУ характерно більш повільний розвиток захворювання з підвищенням температури тіла, числа лейкоцитів периферичної крові, збільшенням ШОЕ, відсутністю симптомів кишкової непрохідності та вказівок в анамнезі на наявність грижі. Як правило, при гострому лімфаденіті вдається виявити і вхідні ворота інфекції, частіше в дистальних відділах відповідної кінцівки (інфіковані тріщини, потертості, садна).
Діагностичні помилки іноді виникають при метастазах злоякісних пухлин у ЛУ, розташованих в місцях фижевих випинань (стегнових, пахових, пупкових). Подібні метастази можливі при раку прямої кишки, геніталій, шлунка. Уражені ЛУ щільної консистенції, невправімие, але на відміну від защемленої грижі безболісні. Правильна оцінка анамнестичних даних, результатів фізичного обстеження та виявлення первинної пухлини дозволяють виключити ущемлену грижу.
Гострий тромбоз венозного вузла великої підшкірної вени у місця її впадіння в стегнову вену може симулювати ущемлену стегнову грижу. При тромбозі, як і при защемленої грижі, під пахової зв'язкою визначається щільне, невправімое і хворобливе освіту, однак відсутній біль у животі, немає симптомів кишкової непрохідності і виявляються розширені вени на гомілки.
Подивіться, як діагностується пахова грижа у чоловіків - на відео продемонстровані всі прийоми і техніки мануального дослідження:
