Анатомічні дані.
ахова грижа утворюється в межах пахового трикутника (рис.8). Нижньою стороною цього трикутника є пупартова зв'язка (lig. Pouparti), верхній - горизонтальна лінія, що з'єднує точку, що знаходиться на межі верхньої та середньої третини пупартовой зв'язки, з краєм прямого м'яза живота.
Третя сторона трикутника представлена лінією, що йде від лонного горбка (tuberculum pubicum) перпендикулярно до верхньої лінії трикутника. В межах цього трикутника під час операції виявляються такі тканини (рис.9):
- Шкіра з підшкірної клітковиною, в якій проходить a.epigastrica supcrficialis.
- Поверхнева фасція, щільно поєднана з підшкірно-жировим шаром, і глибокий її листок (томпсонова фасція), що прилягає до апоневрозу зовнішнього косого м'яза.
- Апоневроз зовнішнього косого м'яза, що є безпосереднім продовженням косого м'яза живота. Нижній край апоневрозу підкручується донизу і всередину, лягає на кісткову дугу переднього відділу тазового кільця і утворює апоневротический жолобок, що прикріпляється до передневерхней ості клубової кістки і до лонної кістки. Цей жолобок створює пупартову связку.Над лонної кісткою, ближче до середньої лінії живота апоневроз утворює дві ніжки, між якими знаходиться зовнішній отвір пахового каналу. Через нього у чоловіків проходить насіннєвий канатик, а у жінок -круглая зв'язка матки.
- Внутрішній косий і поперечна м'язи живота тісно прилягають один до одного. Нижній край цих м'язів в жолобі пупартової зв'язки підходить до сім'яного канатика, інтимно прилягаючи до нього, а потім, перетинаючи канатик, йде під прямий м'яз живота.
- Поперечна фасція, що є частиною внутрішньочеревної фасції, буває різної щільності.
- Предбрюшинная клітковина, що має вигляд жирової тканини.
- Очеревина. Якщо подивитися на черевну стінку з боку черевної порожнини, можна побачити п'ять складок і поглиблень (ямок), які є місцями виходження гриж. Зовнішня пахова ямка являє собою внутрішній отвір пахового каналу.
Паховийканал має чотири стінки. Передня стінка пахового каналу утворена апоневрозом зовнішнього косого м'яза живота, задня - поперечної фасцією живота, верхня - вільним краєм внутрішнього косого і поперечного м'язів живота, нижня - пупартовой зв'язкою. Цей канал має косий напрямок і два отвори: підшкірне (зовнішнє) - зовнішнє пахові кільця і черевний (внутрішнє) - внутрішнє пахові кільця.
Мал. 10, Знижуючи яєчка і сім'явивідних протоки тяжем яєчка в мошонку
Формування пахового каналу обумовлено процесом опускання яєчка з черевної порожнини в мошонку (рис. 10). Утворений вагінальний відросток очеревини поступово заростає на всій його довжині, що відмежовує порожнину мошонки від черевної порожнини. Якщо вагінальний відросток очеревини не заростає, створюються умови для освіти вродженої пахової грижі (рис.11). В цьому випадку насіннєвий канатик буде розташовуватися всередині грижового мішка.
Мал. 11. Вроджена (зліва) і придбана (праворуч) коса пахова грижа (схема): 1 - очеревина: 2 - поперечна фасція: 3 - тонка кишка; 4 - грижової мішок: 5 - яєчко: 6 - вагінальна оболонка яєчка; 7 - м'ясиста оболонка: 8 - шкіра: 9 - грижової мішок (вагінальна оболонка яєчка); 10 - внутрішня фасція сім'явивідної протоки
Діагностика пахових гриж.
Розпізнати пахову грижу досить легко. Хворі скаржаться на больові відчуття у відповідній пахової області, які пов'язані з появою в цій області пухлиноподібного утворення. Останнє зазвичай виникає у вертикальному положенні пацієнта і зникає в положенні лежачи. Воно з'являється при напруженні, фізичних навантаженнях. При огляді хворого з пахової грижі у вертикальному положенні в паховій області визначається пухлиноподібне утворення, що збільшується при кашлі або напруженні м'язів передньої черевної стінки. У положенні лежачи це утворення зникає, вправляється в черевну порожнину.
Мал. 12. Дослідження зовнішньою отвори пахового каналу
При дослідженні зовнішнього отвору пахового каналу за допомогою вказівного пальця, введеного в паховий канал через мошонку (рис. 12), вдається визначити симптом «кашльового поштовху» - при покашлюванні хворого відзначається поштовх в нігтьову фалангу пальця грижовим освітою.
Якщо грижа виходить з черевної порожнини через зовнішню пахову ямку і розташовується по ходу пахового каналу (до пахова грижа), то поштовх відчувається кінчиком пальця. Якщо грижа виходить з черевної порожнини через внутрішню пахову ямку і через паховий канал не йде (пряма пахова грижа), то поштовх відчувається бічною поверхнею нігтьової фаланги. Відрізнити косу пахову грижу від прямої можна і за зовнішнім виглядом грижі. Коса грижа частіше має довгасту форму, а пряма - кулясту. Нерідко пряма пахова грижа буває двосторонньою.
При невправімой пахової грижі пухлиноподібнеосвіта в паховій області не змінює своєї величини незалежно від положення хворого. Однак, вивчаючи анамнез захворювання хворого, вдається встановити, що це утворення раніше з'являлося після фізичного навантаження і вправляється в черевну порожнину в положенні лежачи, але в певний момент перестало зникати. При огляді хворого з пахової грижі необхідно звернути увагу на стан мошонки (промацати обидва яєчка) і обстежити паховийканал з протилежного боку.
Якщо грижовоговипинання спускається в порожнину мошонки і воно з'явилося у хворого в дитячому віці, слід думати про вроджену пахову грижу. При цьому в момент знаходження грижі в порожнині мошонки пальпувати окремо яєчко і петлю кишки, що розташовується в грижового мішку, не вдається, оскільки яєчко теж знаходиться в грижовому мішку. У тих випадках, коли є велика придбана пахово-мошоночная грижа, яєчко вдається пальпувати окремо від грижового освіти. Паховомошоночних невправимую грижу слід диференціювати з водянкою оболонок яєчка. В цьому випадку необхідно застосувати діафаноскопію (досліджувати порожнину мошонки за допомогою променя світла). При водянці оболонок яєчка в порожнині мошонки визначається скупчення рідини, при паховомошоночних грижі в порожнині мошонки рідини немає, а виявляється вміст грижового мішка.
При обстеженні хворого з пахової грижі необхідно звернути увагу на функцію сечовипускання. Якщо відзначається утруднення при сечовипусканні, що часто буває при гіпертрофії тканин передміхурової залози, необхідно обстежити передміхурову залозу і визначити кількість залишкової сечі в сечовому міхурі після природного акту сечовипускання. Для цього може бути використано ультразвукове дослідження сечового міхура, що проводиться до і після сечовипускання. При виявленні великої (понад 50 мл) кількості залишкової сечі слід думати про доцільність проведення хворому хірургічного лікування. Якщо при появі грижовоговипинання в паховій області у пацієнта виникають неприємні відчуття в області сечового міхура і (або) він зазначає позив до сечовипускання, слід думати про наявність у нього ковзної пахової грижі (ковзає стінка сечового міхура) і бути обережним під час оперативного втручання.
Лікування пахових гриж тільки хірургічне. Метою операції є видалення грижового мішка і виконання пластики пахового каналу. У молодих пацієнтів при невеликих косих пахових грижах можна обмежитися пластичними операціями, які зміцнюють передню стінку пахового каналу, з обов'язковим ушиванням глибокого пахового кільця. Для зміцнення передньої стінки пахового каналу можуть бути використані способи Girard (рис.13, а), А.В.Мартинова (рис. 13, б), і С. І. Спасокукоцький (рис. 13, в, г).
Мал. 13. Варіанти пластики пахового каналу: а - спосіб Girard; б - спосіб AUМартинова: в - спосіб С. І. Спасокукоцький: г - спосіб С. І. Спасокукоцький із застосуванням шва М.А.Кімбаровского; д - спосіб Bassini; е-спосіб А.П.Кримова: 1 - поперечна фасція: 2 - внутрішня косий і поперечна м'язи живота: 3 - насіннєвий канатик; 4 - пупартова зв'язка; 5 - апоневроз зовнішнього косого м'яза живота
При прямих пахових грижах, при пахових грижах, що виникають у літніх пацієнтів, при рецидивах пахових гриж основною причиною утворення грижі є слабкість задньої стінки пахового каналу. Тому зміцнення пахового каналу в цих випадках має виконуватися за рахунок пластики його задньої стінки. Серед методів, що зміцнюють задню стінку пахового каналу, найбільш часто застосовуються способи Bassini (рис. 13, д) і А.П.Кримова (рис. 13, е).
При складних формах пахових гриж застосовуються методи Н.І.Кукуджанова, P.Postempski, Sholdice. Техніка оперативного втручання кожного з цих способів докладно викладена в спеціальних інструкціях але оперативної хірургії.
Починаючи з 1990 р JDCorbitt, R.Ger, KAZucker вперше повідомили про лапароскопічної внутрішньочеревно герніопластики при паховій грижі. У 1992 р першу лапароскопічну герніопластика в Росії виконав В.М.Седов.
На думку R.Gcr, лапароскопічна герніопластика має ряд переваг перед традиційними способами видаленням грижі. До цих переваг він відносить:
- можливість оглядової лапароскопії органів черевної порожнини до виконання операції;
- максимальну довжину операційних ран, складову 12 мм;
- атравматичность і безнатяжную технологію операції;
- зменшення ризику пошкодження сім'яного канатика і сечового міхура:
- можливість одночасного виконання герніопластики з обох сторін без додаткового розрізу шкіри;
- зменшення кількості післяопераційних ускладнень з боку операційної рани;
- мінімальні больові відчуття після операції;
- швидке одужання хворого.
Мал. 14. Лапароскопічна герніопластика: а - точки введення троакара; 6 - роздільна імплантація і фіксація поліпропіленової сітки при двосторонньої пахової грижі
Показання до лапароскопічної внутрішньочеревно герніопластики не відрізняються від таких при традиційному видаленням грижі. Лапароскопічна герніопластика має на меті зміцнити задню стінку паховій області (рис. 14). Лапароскопічну герніопластика не вдається виконати, а отже вона протипоказана при вагітності, вираженому спаечном процесі в нижньому поверсі черевної порожнини, при гігантських пахово-мошоночних грижах. Не слід виконувати лапароскопічну герніопластика при рецидиві лапароскопічної герніопластики.
Якщо ви знайшли помилку, будь ласка, виділіть фрагмент тексту і натисніть Ctrl + Enter.
