Пахові грижі становлять 80-90% інших видів гриж. Серед хворих з паховими грижами чоловіки складають 90-97%, а жінки - 3-10%. Більш часте виникнення пахових гриж у чоловіків пов'язане з особливостями розвитку і анатомічної будови пахової області у чоловіків. Пахові грижі бувають вродженими і набутими.
Ембріологічні відомості про виникнення пахової грижі. З III місяці внутрішньоутробного розвитку зародка чоловічої статі починається процес опускання яєчок. В області внутрішнього пахового кільця утворюється випинання пристінковий очеревини - очеревинної-паховий відросток. У наступні місяці внутрішньоутробного розвитку відбувається подальше випинання дивертикула очеревини в паховий канал. В кінці VI- VII місяців яєчка починають опускатися в мошонку. До дня народження дитини яєчка перебувають у мошонці, очеревинної-паховий відросток заростає. При незаращении очеревинної-пахового відростка утворюється вроджена пахова грижа. У разі неповного зрощення очеревинної-пахового відростка на окремих ділянках його виникають кісти-водянки сім'яного канатика. Очеревинної-паховий відросток, що покриває яєчко, утворює власну влагалищную оболонку яєчка. Поперечна фасція живота утворює загальну вагінальну оболонку для яєчка і сім'яного канатика. Внутрішній косий і поперечна м'язи беруть участь в утворенні м'язи, що піднімає яєчко.
Мал. 89. Передня стінка живота і таза; вид зсередини.
Вроджені пахові грижі
Вроджені пахові грижі. Якщо вагінальний відросток очеревини залишається повністю незарощення, його порожнину вільно сполучається з порожниною очеревини. Надалі формується вроджена пахова грижа, при якій вагінальний відросток є грижовим мішком. Вроджені пахові грижі складають основну масу гриж у дітей (90%). Однак і у дорослих бувають вроджені пахові грижі (близько 10-12%).
Придбані пахові грижі
Придбані пахові грижі. Розрізняють косу зовнішню пахову грижу і пряму (внутрішню) пахову грижу. Коса пахова грижа проходить через зовнішню пахову ямку; пряма - через медіальну пахову ямку (див. рис. 89). У початковій стадії розвитку косою пахової грижі на око грижовоговипинання непомітно. При напруженні або покашлюванні хворого визначається овальної форми припухлість, швидко зникає після того, як тільки хворий припиняє напруженні, при канальної формі дно грижового мішка доходить до зовнішнього отвору пахового каналу. При канатиковой формі грижа виходить через зовнішній отвір пахового каналу і розташовується на різній висоті сім'яного канатика. При пахово-мошоночной формі грижа спускається в мошонку, розтягуючи її.
Тільки в початкових стадіях захворювання коса пахова грижа має косий напрямок. У міру збільшення грижі внутрішній отвір пахового каналу розширюється в медіальному напрямку, відсуваючи надчеревній судини досередини. Чим далі медиальнее розширюються грижові ворота, тим менше стає задня стінка пахового каналу.
При довгоіснуючих пахово-мошоночних грижах паховий канал набуває пряме напрямок, і поверхневе отвір його знаходиться майже на одному рівні з внутрішнім отвором (коса грижа з випрямленою ходом).
При великих грижах мошонка значно збільшується в розмірах, статевий член ховається під шкірою (рис. 90), вміст грижі самостійно не вправляється в черевну порожнину. При вправленні прослуховується бурчання в кишечнику.
Пряма пахова грижа виходить з черевної порожнини через медіальну ямку, випинаючи поперечну фасцію (задню стінку пахового каналу). Пройшовши через зовнішній отвір пахового каналу, розташовується біля кореня мощонкі над пупартовой зв'язкою у вигляді округлого освіти. Поперечна фасція перешкоджає спускання прямий пахової грижі в мошонку. Часто пряма пахова грижа буває двосторонньою (рис. 91).
Мал. 90. пахові-мошоночная грижа.
Мал. 91. Прямі пахові грижі.
Виділяють особливу групу внутрістеночних (інтерстиціальних) пахових гриж. При цих грижах грижовий мішок розташований між різними верствами черевної стінки. Виділяють пред-очеревинні грижі, коли грижової мішок розташований між очеревиною і поперечною фасцією; міжм'язові грижі, коли грижової мішок розташований між різними верствами м'язів і апоневрозом; поверхневі грижі, коли грижової мішок розташований за поверхневим пахових кільцем між апоневрозом зовнішнього косого м'яза живота і поверхневою фасцією. Клініка і діагностика: розпізнати сформувалася пахову грижу неважко. Типовим є анамнез: раптове виникнення грижі в момент фізичної напруги або поступовий розвиток грижового випинання, поява випинання черевної стінки при напруженні, в вертикальному положенні тіла хворого і вправлення грижі в горизонтальному положенні хворого. Хворих турбують біль в області грижі, в животі, відчуття незручності при ходьбі, диспепсичні явища, а при ковзних грижах сечового міхура виникають дизуричні явища.
Огляд хворого у вертикальному положенні дає уявлення про асиметрію пахових областей. При наявності випинання черевної стінки можна визначити розміри і форму грижі. При пальпації визначають поверхню, консистенцію грижового випинання, бурчання кишечника, при перкусії - перкуторний звук (тимпаніт, притуплення). Пальцеве дослідження зовнішнього отвору пахового каналу виробляють в горизонтальному положенні хворого після вправлення вмісту грижового мішка. Лікар вказівним пальцем, инвагинируя шкіру мошонки, потрапляє в поверхневе отвір пахового каналу, розташоване всередині і трохи вище від лонного горбка. У нормі поверхове отвір пахового каналу у чоловіків пропускає кінчик пальця. При ослабленні задньої стінки пахового каналу можна вільно завести кінчик пальця за горизонтальну гілку лонної кістки, що не вдається зробити при добре вираженої задній стінці, утвореної поперечної фасцією живота. Що знаходиться в паховій каналі палець лікаря при покашлюванні хворого відчуває передавальні штовханини внутрішніх органів - симптом кашльового поштовху. Досліджують обидва пахових каналу. Обов'язково треба досліджувати органи мошонки (пальпація сім'яного канатика, яєчка і його придатка).
Діагностика пахових гриж у жінок грунтується на огляді та пальпації, оскільки введення пальця в зовнішній отвір пахового каналу неможливо.
У жінок пахову грижу диференціюють з кістою круглої зв'язки матки, що проходить в паховій каналі.
Кіста круглої зв'язки матки на відміну від грижі не змінює свої розміри при горизонтальному положенні хворий, перкуторний звук над нею завжди тупий, а над грижею може бути тимпанічний. Лікування кісти круглої зв'язки матки, так само як і пахової грижі, хірургічне. Операція полягає у видаленні кісти з наступною пластикою пахового каналу.
Диференціальна діагностика між паховими грижами і стегнової грижею приведена при описі стегнової грижі.
Таблиця 4. Диференційно-діагностичні ознаки косою і прямої пахових гриж
ознаки
Коса пахова грижа
Пряма пахова грижа
Форма і розташування грижовоговипинання
Задня стінка пахового каналу
Напрямок кашльового поштовху
Ставлення грижового мішка до сім'яного канатика
буває вродженою
Частіше буває в дитячому та людей середнього віку
Довгастої форми припухлість по ходу пахового каналу.
Часто опускається в мошонку.
найчастіше одностороння
Виражена в початковій стадії утворення грижі
Кашлевой поштовх в початковій стадії утворення грижі відчувається збоку з боку глибокого отвору пахового каналу
Потовщення сім'яного канатика на стороні грижі
Частіше буває у літніх і старих людей
Округлої форми припухлість у медіальній частині пупартовой зв'язки.
Рідко опускається в мошонку.
Найчастіше двостороння (особливо у літніх хворих)
завжди ослаблена
Кашлевой поштовх відчувається прямо проти зовнішнього отвору пахового каналу
Грижовий мішок розташований досередини від сім'яного канатика
Невправімая пахово-мошоночная грижа, викликаючи збільшення розмірів мошонки, набуває схожість з водянкою оболонок яєчка. При водянці оболонок яєчка (гідроцеле) між листками власної оболонки яєчка накопичується рідина і в результаті збільшуються розміри мошонки.
Відмінність водянки оболонок яєчка від невправімой пахово-мошоночной грижі полягає в тому, що водянка має округлу або овальну, а не грушоподібної форми, плотноеластіческую консистенцію, гладку поверхню. Пальпируемое освіту не можна відмежувати від яєчка і його придатка. Велика водянка оболонок яєчка, досягаючи зовнішнього отвору пахового каналу, чітко від нього може бути відділена при пальпації. При паховій грижі пальпируемое в мошонці освіту має «ніжку», що йде в паховий канал, так як в грижовому мішку містять дані, що вийшло в нього з черевної порожнини. Перкуторний звук над водянкою тупий, над грижею може бути тимпаническим.
Діафаноскопія (просвічування) дає позитивний результат при водянці оболонок яєчка. Діафаноскопію виробляють в темній кімнаті за допомогою ліхтарика, щільно приставленого до поверхні мошонки. Якщо пальпируемое в мошонці освіту містить прозору рідину, то воно при просвічуванні матиме "червонуватий колір. Знаходяться в грижового мішку кишкові петлі, сальник не пропускають світлові промені.
З пахової грижею має схожість варикозне розширення вен сім'яного канатика (варикоцеле), при якому в вертикальному положенні у хворого з'являються тупі розпираючий біль і відзначається деяке збільшення розмірів мошонки. При пальпації можна виявити «змієподібне» розширення вен сім'яного канатика. Розширені вени легко спадаються при натисканні на них або при піднятті мошонки догори. Увага! Варикоцеле може, виникнути при здавленні пухлиною нижнього полюса нирки яичковой вени. Ось чому хворим з варикоцеле треба досліджувати нирки.
Довідник по клінічної хірургії, під редакцією В.А. Сахарова
Ще статті про грижах:
- Зовнішня грижа живота
- грижі живота
- Захворювання черевної стінки
