В даний час відзначається тенденція до збільшення середньої тривалості життя людей. За даними епідеміологічних досліджень, середній вік настання менопаузи складає 49 ± 0,5 років, таким чином, приблизно 1/3 свого життя жінка проводить в стані гіпоестрогенії. Клімактеричний період - це фізіологічний перехідний етап в житті жінки [1]. В цей час на тлі вікових змін у ряду пацієнток домінують клінічні прояви естрогенного дефіциту, обумовленого віковим зниженням, а далі і припиненням активної гормональної функції - «вимиканням» яєчників. Прояви патологічного клімактерію у жінок, а також захворювання, зумовлені станом гіпоестрогенії, носять поліморфний характер і займають прикордонне положення між різними областями практичної медицини. Найбільш значущими і що роблять вплив на якість життя жінки ускладненнями і проявами гіпоестрогенного стану є:
- клімактеричний синдром;
- урогенітальні зміни;
- дистрофічні процеси шкіри і її придатків;
- атеросклероз і його ускладнення;
- обмінно-метаболічні порушення;
- остеопороз;
- хвороба Альцгеймера та ін.
Час маніфестації і ступінь вираженості вищевикладених симптомів і патологічних станів варіабельні і схильні до значних індивідуальних коливань [2]. З проявів клімактеричного синдрому найбільш яскравими його є приливи жару. За даними різних авторів [3-5], частота даних проявів становить від 50% до 85%. Наявність в анамнезі жінки діагнозу цукровий діабет (ЦД) є обтяжливим фактором. Важливо відзначити, що основний приріст захворюваності на цукровий діабет 2 типу (ЦД 2-го типу) відбувається за рахунок збільшення кількості хворих в старших вікових групах населення (65-80 років) - періоди постменопаузи і сеніума. Це відбувається паралельно зі збільшенням маси тіла і зниження фізичної активності. Апетит і харчова поведінка у жінок в деякій мірі регулюються статевими гормонами. У клінічних дослідженнях доведено, що у жінок з регулярним менструальним циклом апетит залежить від рівня естрадіолу в крові [6]. Однак переконливих даних про гіперфагія у жінок, що знаходяться в різних періодах клімактерію, в доступній літературі не виявлено.
Доведено, що саме гіперглікемія при декомпенсованому ЦД призводить до Глікозилювання білків, оксидативного стресу, збільшення концентрації сорбитола всередині клітин, пошкодження клітинних мембран, поступового розвитку типових для СД ускладнень: пошкодження нервів (полінейропатії), ураження судин (мікро- і макроангіопатії), порушення функції різних органів і систем організму [7]. Таким чином, на тлі вегетативно-емоційних проявів при декомпенсованому ЦД відзначається, з одного боку, прогресування макро- і мікросудинних проявів, з іншого, на тлі гіпоестрогенії стану прогресують артеріальна гіпертензія (АГ), дисліпідемія і т. Д.
Важливо відзначити, що декомпенсований ЦД не дозволяє почати адекватну патогенетичну терапію естрогенвмісними препаратами [8]. Нашу увагу було звернуто на природний внутрішньоклітинний метаболіт, який присутній в організмі всіх тварин і людини, - таурин. Таурин знаходиться в організмі тварин в різних станах. У поєднанні з холевой кислотами він впливає на жовчовиділення, бере участь в обміні холестерину, у всмоктуванні жиророзчинних сполук і вітамінів. Решта таурин представлений у вільному, незв'язаному вигляді. Цей таурин бере участь у внутрішньоклітинної регуляції осмотичного тиску, впливає на фосфоліпідний склад мембрани і регулює внутрішньоклітинну концентрацію іонів кальцію (рис. 1). Але, виявляється, що не весь таурин, що не з'єднаний з холевой кислотами, перебуває непов'язаним. Деяка його кількість може з'єднуватися з хлором (за походженням від гіпохлорной кислоти, що виділяється нейтрофилами). Таким чином, утворюється хлортаурін - значно менш агресивний окислювач, ніж гіпохлорная кислота. При цьому значно знижується окисна модифікація ліпідів. Основна функція таурину в з'єднанні з хлором - боротьба з інфекцією. Крім того, хлортаурін зменшує запальний відповідь цитокінів через інгібування I-кappa-бі-кінази.
Виявилося, що додатковий прийом таурину проявляє свої позитивні ефекти на організм тільки при його нестачі. Таурин є необхідною і незамінною амінокислотою при СД - при цій хворобі концентрація таурину в клітинах знижується в 2 рази в порівнянні зі здоровими людьми. На сьогоднішній момент вже досить добре доведена ефективність додаткового прийому таурину при цьому стані. Ми припустили, що таурин здатний нормалізувати множинні складні порушення метаболізму у жінок менопаузального віку, у яких часто спостерігається не тільки порушення вуглеводного обміну, а й ожиріння, АГ, дисліпідемія і прояви патологічного клімактерію.
Метою цієї роботи було визначити і оцінити роль і місце сучасної «метаболічної» терапії в комплексному лікуванні жінок, які перебувають у періменопаузальном періоді, хворих на ЦД і мають прояви метаболічного синдрому (ожиріння або надлишкова маса тіла, дисліпідемія, АГ і ін.).
Матеріали і методи дослідження
У дослідження рандомізовано 45 пацієнток (вік від 43 до 61 року, 46,7 ± 2,1), що знаходяться в періоді менопаузи, з основними проявами метаболічного синдрому - ожирінням або надлишковою масою тіла, з ЦД 2-го типу (стаж СД від 3 місяців до 6 років), дисліпідемією, АГ (стаж від 0,6 до 18 років). Оцінка вуглеводного обміну проводилася за рівнями гликированного гемоглобіну (HbA1c), глюкози натще (Гн, Гл худий.), Постпрандіальної глікемії (ПГ), інсуліну натще, інсулінорезистентність обчислювалася за індексом HOMA-IR (Homeostasis Model of Assessment - Insulin Resistance). Для оцінки ліпідного спектра визначалися рівні загального холестерину (ОХ), тригліцеридів (ТГ), ліпопротеїнів високої (ЛПВЩ) і низькою (ЛПНЩ) щільності. У комплекс обстежень включалися динамічне визначення рівня артеріального тиску (АТ), електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіографія (ЕхоКГ), оцінка маси тіла за індексом маси тіла (ІМТ) (розраховувався за формулою Кетле) і окружність талії (ОТ). Якість життя хворих оцінювався за шкалою SF-36. Всі пацієнти пройшли навчання в спеціалізованій школі для хворих на ЦД. Тривалість спостереження склала 3 місяці.
Результати та їх обговорення
Методом випадкових чисел пацієнти були розділені на дві групи, ідентичні за основними лабораторно-метаболічним параметрам, сахароснижающей (глібенкламід (Манініл) 1,75-5 мг / сут або метформін (Багомет) 500-850 мг / добу) і гіпотензивної терапії (препарати групи інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) - каптоприл 12,5-25 мг / добу) (табл.)
Таким чином, у пацієнток і 1-й, і 2-ї груп в анамнезі мали місце патології, що є протипоказаннями для призначення патогенетичної естроген-замісної терапії. В анамнезі жодна з пацієнток не отримувала препарати групи замісної гормональної терапії, а також не проводилась корекція і лікування патологічних проявів клімактеричного синдрому препаратами інших груп (гомеопатичні, седативні або ін.).
Пацієнткам 1-ї групи до терапії пероральними цукрознижувальними препаратами додана метаболічна терапія препаратом Дібікор (таурин) в дозі 500 мг 2 рази на добу, у 2-й групі пацієнткам проводилася стандартна цукрознижувальна терапія. Протягом всього періоду спостережень корекції цукрознижувальної і гіпотензивної терапії (в бік збільшення дози препаратів) не проводилося.
При скринінгу у пацієнтів 1-ї групи середній рівень HbA1c становив - 8,7 ± 1,24%, через 3 місяці відзначено зниження до 6,4 ± 1,01% (р = 0,05), у 2-й групі відзначена тенденція до зменшення з 8,6 ± 1,1% до 7,9 ± 1,19% (рис. 2). Тенденція до зниження глікемії натщесерце відзначена вже протягом першого місяця спостереження в двох групах, однак до 3-го місяця в 1-й групі Гн зменшилася з 9,4 ± 2,18 ммоль / л (при скринінгу) до 6,0 ± 0 , 78 ммоль / л (р = 0,05), а у 2-й групі - з 9,2 ± 1,81 ммоль / л до 8,7 ± 1,78 ммоль / л. При скринінгу постпрандіальна гликемия становила - від 6,9 до 14, 7 ммоль / л, при цьому у пацієнток, які отримували Дібікор, відзначено зниження ПГ на 31,1%, а у хворих, які перебували на стандартному цукрознижувальні лікуванні, - на 15,9 %. Вже через 4 тижні терапії в 1-й групі відзначено зниження середньодобової амплітуди глікемічних коливань (за даними самоконтролю). Також при аналізі даних самоконтролю не виявлено епізодів гіпоглікемії і гіперглікемії вище 12-15 ммоль / л. У той же час в 1-й групі в анамнезі відзначалася гіперглікемія з найбільшими значеннями постпрандіальную до 14-17 ммоль / л, у 2-й - до 13-16 ммоль / л.
Відзначено зниження індексу HOMA-IR на 21% в 1-й групі, а у 2-й групі на 16% (рис. 3).
Важливо відзначити, що за даними таких великомасштабних досліджень, як DCCT і UKPDS, зниження рівня глікозильованого гемоглобіну на 1% сприяє зменшенню смертності від різних ускладнень ЦД на 21%, зменшення ризику розвитку гострого коронарного синдрому на 14%, зменшення прогресування мікроангіопатій на 37% і т. д.
У той же час підтримку адекватного рівня вуглеводного контролю знижує ризик розвитку ретинопатії на 76%, ризик прогресування ретинопатії на 54%, ризик розвитку мікроальбумінурії на 39%, ризик розвитку нейропатії на 60%.
Необхідно зауважити, що позитивна динаміка показників вуглеводного обміну відзначена без корекції вихідних доз цукрознижувальних препаратів. За весь період спостереження не відзначено гіпоглікемічних станів ні в 1-й, ні в 2-й групі.
Беручи до уваги високий ризик прогресування серцево-судинних захворювань у жінок, що знаходяться в різних періодах клімактерію, проводилася оцінка ліпідограмми. Загальний холестерин в 1-й групі знизився з 8,6 ммоль / л до 5,9 ммоль / л (р <0,001), у 2-й групі - з 8,7 ммоль / л до 7,9 ммоль / л. Рівень ТГ знизився в групі пацієнтів, які отримували препарат Дібікор, з 2,53 ммоль / л до 2,01 ммоль / л (р> 0,5), у 2-й групі - з 2,4 ммоль / л до 2,36 ммоль / л. Рівень холестерину ЛПВЩ в 1-й групі збільшився з 1,28 ммоль / л до 1,41 ммоль / л (р <0,005), а у 2-й групі - з 1,28 ммоль / л до 1,31 ммоль / л . Рівень холестерину ЛПНЩ в 1-й групі зменшився з 3,75 ммоль / л до 3,45 ммоль / л, а у 2-й групі - з 3,5 ммоль / л до 3,39 ммоль / л (рис. 4) .
Жодна з пацієнток не отримувала специфічної гіполіпідемічної терапії ні в анамнезі, ні в процесі спостереження і лікування.
На етапі скринінгу виявлено, що у всіх пацієнток є АГ, тому була проведена оцінка зміни показників артеріального тиску (рис. 5). Систолічний АТ знизилося в 1-й групі з 164 до 145,5 мм рт. ст. (Р <0,001), у 2-й групі - з 168 до 160 мм рт. ст. Діастолічний АТ знизилося в 1-й групі з 89,7 до 78,9 мм рт. ст., в той час у пацієнток 2-ї групи відзначена тенденція до підвищення з 88,9 до 90 мм рт. ст. Корекцію гіпотензивної терапії в сторону підвищення протягом 3 місяців спостереження не проводили в 1-й групі. Однак у 21,7% пацієнток з 1-ї групи в зв'язку з досягненням цільових значень АТ знижена доза гіпотензивного препарату Каптоприл з 25 мг / сут до 12,5 мг / сут. Пацієнткам 2-ї групи в зв'язку з незадовільним контролем рівня артеріального тиску до базової терапії доданий индапамид (ретардированная форма) в дозі 2,5 мг - 1 раз вранці.
При ЕКГ-дослідженні в групах 1 та 2 цієї статті не зазначено статистично достовірних змін. При ЕхоКГ в 1-й групі виявлено незначне збільшена фракції викиду на 2,6% і зменшення гіпертрофованої маси міокарда лівого шлуночка на 3,2%, у 2-й групі значущою динаміки виявлено не було.
Також в 1-й групі була виявлена тенденція до зниження ІМТ з 29,7 ± 3,6 до 28,9 ± 3,1, а у 2-й групі ІМТ змінився з 28,9 ± 3,56 до 28,6 ± 3,5. Об'єм талії в 1-й групі зменшився на 14%, у 2-й групі - на 8,6%.
Пацієнтки, що знаходилися в 1-й групі, відзначили, що дотримання дієтологічних рекомендацій їм було виконувати легше, ніж до лікування. Основними причинами недотримання рекомендацій по правильному харчуванню, на думку пацієнток (опитування проведене серед всіх 45 пацієнток), були такі:
- «Стрессорное заїдання» - 88,9%;
- проблеми в робочому графіку (немає фіксованого часу для прийому їжі або інтенсивний робочий графік) - 55,6%;
- «Зриви» в свята - 75,6%;
- «Їжа за компанію» - 37,8%;
- нічний голод - 33,3%;
- відсутність почуття ситості після їжі - 80%;
- інші - 53,3%.
Пацієнтки, що одержували метаболічну терапію препаратом Дібікор, відзначили, що відчуття насичення настає навіть при зменшенні звичної порції на 1/3, а також був менш виражений нічний голод. Оцінивши позитивну динаміку в зниженні маси тіла, пацієнткам стало легше уникати «їжі за компанію» і «святкових зривів». При аналізі харчових щоденників відзначено зниження порцій на 1/3, а також введення 2-3 перекусів.
При оцінці якості життя за шкалою SF-36 - «сприйняття загального стану здоров'я» покращився у 74,6% в 1-й групі і у 56,9% 2-ї групи; «Фізичне функціонування» на 67,4% в 1-й групі і на 57% у 2-й групі; «Психічне здоров'я» на 87,2% в 1-й групі і на 56,1% у 2-й групі (рис. 6).
Початково у 42,2% пацієнток виявлено вегетативні прояви патологічного клімактерію - припливи, відчуття жару, у 68,9% - «коливання» настрою, у 42,2% - диссомнические порушення, у 40% - інші прояви клімактеричного синдрому. У 1-й групі частота цих проявів знизилася на 54%, у 2-й групі статистично значущих змін не відзначено (рис. 6). Додатковою терапії, спрямованої на корекцію патологічного клімактеричного синдрому, не застосовували. Це було обумовлено наступними причинами - наявністю супутніх патологій, які є протипоказаннями для застосування замісної гормональної терапії (ЗГТ) естрогенвмісними препаратами, відмова самої пацієнтки від прийому ЗГТ і ін.
При опитуванні пацієнток про готовність надалі продовжити метаболічну терапію 95,6% жінок висловили готовність дотримуватися рекомендацій, що принесли полегшення стану. Також відзначена більш висока комплаентность при прийомі пероральних цукрознижувальних препаратів у пацієнток 1-ї групи. Побічних явищ ні в однієї з пацієнток 1-ї групи не виявлено.
висновки
- Додавання препарату Дібікор в комплексну терапію хворих метаболічним синдромом на тлі менопаузи сприяє поліпшенню показників вуглеводного обміну (без збільшення дози основних препаратів), позитивну динаміку в показниках ліпідного спектра крові, стабілізації артеріального тиску, поліпшенню якості життя, в тому числі за рахунок зменшення проявів менопаузального або клімактеричного синдромів.
- Додавання Дібікор в комплексну терапію хворих метаболічним синдромом на тлі менопаузи здатне знизити дозування інших препаратів завдяки більш ефективному досягненню цільових значень терапії і в цілому підвищити безпеку лікування.
- Дібікор при додаванні до стандартної терапії метаболічного синдрому дозволяє компенсувати складні нейрогуморальні зміни у жінок менопаузального віку, тому Дібікор можна розглядати в якості базисної патофізіологічною терапії при цих станах.
література
- Медицина климактерия. Під ред. В. П. Сметник. М .: ТОВ «Вид-во« Літера », 2009.
- Доськина Е. В. Діагностика та лікування кардіологічних ускладнень у жінок в період клімактерію. Автореф. канд. дис. М., 1999, 22 с.
- Stadberg E., Mattson LA, Milson I. Facors associated with climacteric symptoms and the use of hormone replacement therapy // Acta Obstet. Gynecology. Scan. 2000, v. 79, p. 286-292.
- Jokinen K., Rautava P. et al. Experience of climacteric symptoms among 42-46 and 52-56 year-old women // Maturitas. 2003 v. 46, p. 199-205.
- Freedman RR Menopausal hot flashes «Menopause: biology and pathobiology». 2000, p. 215-227.
- Milewicz A. Dietary habits and menopause // J. Ginecolog. Endocrinology. 1998 v. 12, p. 35-40.
- DCCT Research Group // Diabetes Care. 1996; 19, р. 195-203.
- Аметов А. С., Доськина Е. В. Принципи корекції патологій клімактеричного періоду у жінок // Медична газета. 2000, № 25 (684), 31.03.2000.
Е. В. Доськина, кандидат медичних наук
ГБОУ ДПО РМАПО МОЗ РФ, Москва
Контактна інформація про автора для листування: [email protected]
Купити номер з цією статтею в pdf
