Вагітність - це нормальний фізіологічний стан для жінки, проте її перебіг може супроводжуватися розвитком ряду неприємних симптомів, зокрема, скарг з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ). До подібних скарг відносяться: нудота, переважно вранці, і блювота в I триместрі вагітності. У вагітних жінок можуть зустрічатися ознаки шлункової і кишкової диспепсії, холестаз, загострення хронічного холециститу, порушення стільця по типу констіпаціі, а також порушення мікрофлори травної трубки [1]. Більшість авторів виділяють «печію вагітних» як окремий симптом, що з'являється на тлі вагітності і обумовлений їй [2]. Актуальність проблеми печії вагітних обумовлена її високою поширеністю, зв'язком з розвитком ГЕРХ (ГЕРХ) і зі зниженням якості життя.
Згідно з результатами багатьох наукових робіт, печія при вагітності турбує 30-50%, за деякими даними, до 80% вагітних жінок [1, 3]. У масштабній роботі Naumann CR et al. при спостереженні 2731 вагітної жінки виявлено, що 95% відсотків з них відчувають печію і / або нудоту і блювоту [4]. Як правило, печія рідко турбує жінок в I триместрі (9,5%), частіше виникає у II триместрі (43,1%) і особливо часто спостерігається в III триместрі (54,1%), не різко виражена і має тимчасовий характер [ 5]. За даними Буркова С. Г., при обстеженні 55 вагітних жінок встановлено, що печія турбувала 65,4% з них, причому її поширеність в I триместрі становила 7,2%, в II - 18,2% і в III - 40% [2].
Настільки висока поширеність печії у вагітних призводить до того, що багато лікарів-гінекологи розглядають її як нормальний прояв вагітності і не надають їй великого значення, в той час як поява печії може бути ознакою ГЕРХ, що вимагає призначення лікарських засобів, обстеження і спостереження.
Важливим є спостереження, що вагітні жінки зі скаргами на печію змушені значно частіше вдаватися до допомоги фармакотерапії, ніж вагітні жінки зі скаргами на нудоту і блювоту (47% проти 11% відповідно) [4].
Якщо говорити про післяпологовому періоді, то слід зауважити, що далеко не у всіх жінок симптоми зникають безслідно. Так, встановлено, що 19,7% жінок, що мають скарги на печію під час вагітності, повідомляли також про післяпологовий печії [4].
До факторів, що призводять до розвитку печії у вагітних, на думку ряду авторів, можна віднести: наявність печії перед вагітністю, багатоплідної вагітність, високий індекс маси тіла перед вагітністю і значне збільшення ваги при вагітності [4]. Жінки, які віддають перевагу м'ясну їжу, під час вагітності страждають печією частіше, в порівнянні з вегетаріанками [5].
Причини появи скарг на печію у вагітних жінок можна розділити на дві категорії: фізичні (механічні) і гормональні.
Основним гормональним механізмом розвитку печії у вагітних вважається зниження тонусу НСС в результаті дії прогестерону [6]. Майже у всіх жінок тонус НСС падає до 36? Му тижні вагітності і відновлюється після пологів [6]. Під впливом гестаційних гормонів зменшується тонус гладкої мускулатури кишечника, а також відбувається порушення чутливості хеморецепторів кишечника до серотоніну і гістаміну. Ці фактори призводять до зниження перистальтики кишечника, і згодом потенціюють розвиток не тільки запорів і порушення кишкової мікрофлори, а й порушення евакуації кислого вмісту зі шлунка і виникнення кислого рефлюксу.
До фізичних причин відносяться: збільшення розмірів матки, в результаті чого відбувається порушення взаєморозташування внутрішніх органів і підвищення внутрішньочеревного тиску і тиску в шлунку. Крім того, при порушенні розташування органів черевної порожнини шлунок зміщується до діафрагми, порушується функція НСС і підвищується ризик розвитку грижовоговипинання шлунка в стравоходу отвір діафрагми. Також знижується перистальтика товстого кишечника і затримується видалення кислого вмісту зі шлунка [6].
Печія вагітних і ГЕРБ у вагітних
Печія може вперше почати турбувати жінку під час вагітності, наростати в міру перебігу вагітності і зникнути після пологів, але в ряді випадків печія розцінюється як симптом ГЕРХ, що турбує пацієнтку раніше [1]. У розвитку печії вагітних і ГЕРБ лежить один основний механізм - ослаблення тонусу НСС. Це диктує необхідність в ряді випадків говорити не про печію, а про ГЕРБ у вагітних.
Згідно з визначенням, ГЕРБ - це хронічне рецидивуюче захворювання, обумовлене попаданням шлункового і / або кишкового вмісту в стравохід незалежно від того, чи розвивається при цьому запалення його слизової чи ні. Отже, при веденні вагітних необхідно враховувати, що у пацієнток з ГЕРБ, що передує настанню вагітності, висока вірогідність погіршення перебігу захворювання під час вагітності. У той же час виникнення печії під час вагітності може розглядатися як фактор ризику розвитку ГЕРХ після пологів. Так, в дослідженні турецьких вчених було виявлено, що при виникненні печії хоча б під час однієї вагітності ризик подальшого розвитку ГЕРБ склав 17,7%, а під час більше двох вагітностей - 36,1%. При цьому ризик розвитку ГЕРХ не залежав від віку і наявності ожиріння [7].
В діагностиці ГЕРХ важливим є ретельний збір анамнезу. Типові прояви ГЕРХ: скарги на печію, що посилюється після їди, після прийому продуктів, що послаблюють тонус НСС (тваринні жири, алкоголь, каву, шоколад, цитрусові), в положенні лежачи, при нахилах і наявність будь-яких еквівалентів печії, що виникають при тих же умовах, дозволяють поставити діагноз ГЕРХ без проведення ендоскопічного дослідження. Клінічно пацієнток з ГЕРБ, крім печії, можуть турбувати атипові симптоми захворювання, або еквіваленти печії. Так, іспанськими вченими при обстеженні 263 вагітних жінок було встановлено, що несерцевих загрудинний біль турбувала 9,1%, дисфагія - 12,6%, відчуття клубка в горлі - 33,1%, кашель - 26,6%, відрижка - 66, 2% і гикавка - 19,0% жінок [8].
Слід зауважити, що у вагітних важкі ускладнення ГЕРХ досить рідкісні, внаслідок цього проведення фіброезофагогастродуоденоскопіі (ФЕГДС) всім вагітним з печією не є необхідним [3]. До групи пацієнток, які потребують проведення ФЕГДС, можна віднести жінок з вираженими скаргами (печія, що турбує кілька разів на день, погано піддається купированию антацидами), з попереднім тяжким перебігом ГЕРХ (III-IV ступінь по Лос-Анжелесской класифікації), із зазначенням в анамнезі на розвиток ускладнень ГЕРБ (виразки стравоходу, кровотеча із стравоходу, стравохід Барретта).
При необхідності ендоскопічне дослідження може і повинно проводитися у вагітних (за показаннями) на будь-якому терміні. Даний метод при правильному і дбайливому виконанні безпечний для матері та плоду. Протипоказаннями до виконання ФЕГДС можу стати: деформація шийно-грудного відділу хребта, різко виражені викривлення хребта (кіфоз, сколіоз, лордоз), звуження стравоходу, ригідність глотки, великий зоб, надмірна блювота вагітних, нефропатія вагітних, еклампсія або прееклампсія, передлежання плаценти [2 ]. При проведенні ендоскопічного дослідження необхідно визначити варіант ГЕРБ по клініко-ендоскопічної класифікації: ендоскопічно негативна, або неерозівная рефлюксна хвороба (включаючи катаральний езофагіт), або ендоскопічно позитивна, або ерозивно рефлюксна хвороба: ступінь AD по Лос-Анжелесской класифікації (включаючи ускладнення), т. к. від варіанту перебігу ГЕРХ залежить тактика лікування.
Внутріпіщеводного добове рН-моніторування та манометр стравоходу у вагітних використовується рідко. Рентгенологічне дослідження стравоходу і шлунка призначається тільки за життєвими показаннями в зв'язку з високим ризиком для плода.
Лікування жінок з печією вагітних і ГЕРБ має бути комплексним і поєднувати дієтичні рекомендації, модифікацію способу життя і прийом лікарських препаратів.
Рекомендації по дієті і зміни способу життя полягають в наступному:
1) дробове харчування;
2) вживання продуктів, що володіють лужною реакцією (молоко, сметана, сир, парові омлети, відварене м'ясо);
3) уникати рясного прийому їжі і не їсти на ніч; після прийому їжі уникати нахилів вперед і не лягати; обмежити споживання продуктів, що знижують тонус НСС і надають подразнюючу дію на нього (тваринні жири, алкоголь, каву, шоколад, цитрусові, житній хліб, газовані напої);
4) не носити тісного одягу і тугий пояс;
5) відмова від куріння, т. К. Нікотин послаблює тонус НСС;
6) не допускати розвитку наполегливих запорів, щоб уникнути додаткового підвищення внутрішньочеревного тиску;
7) по можливості обмежити прийом ліків, що викликають рефлюкс (антихолінергічні, седативні, транквілізатори, інгібітори кальцієвих каналів, бета-адреноблокатори, теофілін, простагландини, нітрати);
8) спати з піднятим головним кінцем ліжка;
9) уникати тривалих нахилів;
10) уникати виконання гімнастичних вправ, пов'язаних з напругою м'язів черевного преса.
Особливості фармакотерапії ГЕРБ у вагітних полягають в тому, що більшість антисекреторних препаратів, показаних при даній патології, проникають через гематоплацентарний бар'єр і можуть бути потенційно небезпечні для плода. Важливим критерієм можливості застосування ліків при вагітності є рекомендації Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських препаратів в США (Food and Drug Administration, FDA) - однієї з провідних світових організацій по вивченню безпеки лікарських засобів (табл. 1).
З наведеної таблиці видно, що абсолютно безпечних препаратів для застосування в період вагітності серед вищевказаних лікарських засобів немає. Слід зазначити, що використання препаратів класу В, особливо прокинетиков, необхідно здійснювати за суворими показаннями і під постійним контролем, в тому числі з-за небезпеки розвитку побічних ефектів. Так, використання Н2? Блокаторів супроводжується розвитком "синдрому відміни", а при використанні ІПП може розвиватися синдром надлишкового бактеріального зростання внаслідок різкого зниження бактерицидної здатності шлункового соку; зворотне збільшення секреції соляної кислоти внаслідок збільшення концентрації в крові гормону гастрину за принципом зворотного зв'язку; порушення засвоєння кальцію [10, 11]. Використання препаратів групи антацидів дає швидкий, але короткочасний ефект і також може супроводжуватися розвитком ряду негативних ефектів. Так, в 1977 р W. Kaehny і співавт. виявили підвищення рівня алюмінію в плазмі і сечі після прийому алюминийсодержащих антацидів у людей з нормальною функцією нирок, тоді як раніше вважалося, що він не всмоктується при прийомі всередину [12]. За даними Berthon G., 2002 при взаємодії алюмінію гідроксиду, що входить до складу антацидів, з кислотою в шлунку може всмоктуватися від 17% до 30% утворюється алюмінію хлориду [13].
Таким чином, зберігає свою актуальність пошук нових лікарських засобів лікування ГЕРБ у вагітних. Значні перспективи в зв'язку з цим можуть базуватися на впровадженні в схеми лікування альгинатов - групи препаратів на основі альгінової кислоти, одержуваної з морських бурих водоростей, зокрема, з Laminaria hyperborea. Альгінової кислоти (від лат. Alga - морська трава, водорість) - це полісахариди, молекули яких побудовані із залишків бета-D-маннуроновой і альфа-L-гулуроновой кислот, що знаходяться в пиранозной формі і пов'язаних в лінійні ланцюги 1-> 4-глікозіднимі зв'язками [14]. Блоки, побудовані з поліманнуроновой кислоти, надають в'язкість альгінатних розчинів, блоки гулуроновой кислоти відповідальні за силу гелю і специфічне зв'язування двовалентних іонів металів.
Безпека альгинатов була оцінена Об'єднаною експертним комітетом з харчових добавок (The Joint FAO / WHO Expert Committee on Food Additives (JECFA), Продовольча і сільськогосподарська організація ООН (англ. Food and Agriculture Organization, FAO) / Всесвітня Організація Охорони Здоров'я (англ. World Health Organization , WHO)), який встановив прийнятне щоденне споживання як «необмежене» для альгінової кислоти і її солей, і підтверджена в численних дослідженнях [14]. Численні токсикологічні дослідження, проведені партією у світі в 40-70 роках ХХ століття, підтвердили безпеку використання альгинатов, зокрема, альгінату натрію.
Відомими представниками альгинатов є Гевіскон і Гевіскон форте, що розрізняються за кількісним вмістом окремих компонентів. Основний антірефлюксний механізм їх дії - це формування механічного бар'єру-плота (альгінат натрію), який попереджає закид вмісту шлунку в стравохід. При цьому не порушується механізм вироблення соляної кислоти в шлунку, а отже, і процес травлення. Що входить до складу Гевіскон форте гідрокарбонат калію, будучи джерелом СО2, надає плоту «плавучість», тоді як карбонат кальцію пов'язує один з одним довгі молекули альгінату для зміцнення утворився захисного бар'єру. Крім антирефлюксного дії, альгінати мають ряд корисних ефектів, що забезпечують їх ефективність в лікуванні ГЕРХ: прокінетичною, що обволікає, легкий проносний, цітопротектівний, гемостатичний ефект.
В узагальненому вигляді місце і властивості альгинатов на прикладі препарату Гевіскон серед інших засобів, що застосовуються для лікування кислотозалежних захворювань органів травлення, в тому числі ГЕРБ, представлені в табл. 2.
Ефективність Гевіскон форте підтверджена в ряді досліджень, в тому числі за участю вагітних жінок. Так, у відкритому, мультицентровом дослідженні 150 вагітних з печією на терміні 38 тижнів і менше виявлено, що призначення Гевіскон форте курсом протягом 4 тижнів призводить до згасання симптомів у 90% жінок [15]. В роботі інших вчених показано, що призначення Гевіскон форте 50 вагітним жінкам протягом 1 місяця сприяло достовірному зменшенню частоти, тривалості та інтенсивності скарг у 98%. Препарат чудово переносився жінками [16].
Згідно з даними наших досліджень, застосування суспензії Гевіскон форте в стандартній дозі: по 10 мл після їди 3 рази в день і 10 мл на ніч протягом 14 днів покращує показники добового рН-моніторування та значно зменшує відсоток часу з інтрагастрального рН менше 2 в нічні години у більшості пацієнтів з ГЕРБ (табл. 3) [17].
На тлі лікування відмічено майже повне купірування епігастральній болів, які мали місце у ряду пацієнтів, зникнення клінічних симптомів ГЕ протягом 2-3 днів. Більшість пацієнтів відзначили хороші органолептичні властивості Гевіскон форте. За час лікування побічних ефектів препарату і алергічних реакцій зареєстровано не було, що ще раз доводить його високу безпеку.
Отже, буде раціональним і виправданим починати терапію ГЕРБ у вагітних з використання альгинатов. Алгоритм лікування вагітних з печією і ГЕРБ представлений на малюнку [6, зі змінами].
Обговорюючи даний алгоритм, слід зауважити, що використання антацидів, що містять солі магнію і алюмінію, в період вагітності все ж має бути обмежена через існуючу ймовірності їх всмоктування і ризику негативного впливу на плід. З антисекреторних препаратів Н2 -гістаміноблокатори володіють менш вираженим кіслотосупрессівних ефектом, ніж інгібітори протонної помпи, крім того, для них характерний феномен «рикошету», т. Е. Синдром відміни. Отже, призначення Н2-гистаминоблокаторов має здійснюватися тільки в тому випадку, коли неможливо використовувати інгібітори протонної помпи, наприклад, у зв'язку з їх непереносимістю.
На Закінчення слід підкресліті, что в зв'язку з високим профілем безпеки и ефектівністю альгінаті, зокрема, Гевіскон форте, показані до использование в якості монотерапії, особливо при неерозівной рефлюксної хвороби, что Вкрай актуально для вагітних жінок, обмеження у віборі лікарськіх ЗАСОБІВ. У той же час Гевіскон форте можна застосовувати при ерозивно варіанті перебігу ГЕРХ, поєднуючи з прийомом інших антисекреторних засобів.
література
- Елохина Т. Б., Тютюнник В. Л. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба при вагітності // Експериментальна і клінічна гастроентерологія. 2009. № 3. С. 93-97.
- Бурков С. Г. Печія вагітних // Гінекологія. Додаток до журналу Consilium medicum. 2004. Т. 6, № 2 [електронний ресурс]: URL: http://old.consilium-medicum.com/media/gynecology/04_02/76.shtml (Дата звернення 12.11.2012).
- Richter JE Gastroesophageal reflux disease during pregnancy // Gastroenterology Clinics in North America.//2003. Vol. 32 (1). P. 235-261.
- Naumann CR, Zeling C., Napolitano PG, Ko CW Nausea, vomiting, and heartburn in pregnancy: a prospective look at risk, treatment, and outcome // The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2012. Vol. 25 (8). P. 1488-1493.
- Ramu B., Mohan P., Rajasekaran MS, Jayanthi V. Prevalence and risk factors for gastroesophageal reflux in pregnancy // Indian Journal of Gastroenterology. 2011. Vol. 30 (3). P. 144-147.
- Richter JE Heartburn, nausea, vomiting during pregnancy. Pregnancy in Gastrointestinal disorders. American college of Gastroenterology. C. 18-25. [електронний ресурс]. URL: http://beepdf.com/doc/164463/pregnancy_in_gastrointestinal_disorders.html (Дата звернення 13.11.2012).
- Bor S., Kitapcioglu G .., Dettmar P., Baxter T. Association of heartburn during pregnancy with the risk of gastroesophageal reflux disease // Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2007. Vol. 5 (9). P. 1035-1039.
- Rey E., Rodriguez-Artalejo F., Herraiz MA et al. Atypical symptoms of gastro-esophageal reflux during pregnancy // Revista Espanola de Enfermedales Digestivas. 2011. Vol. 103 (3). P. 129-132.
- Pregnancy category [електронний ресурс]. URL: http://en.wikipedia.org/wiki/Pregnancy_category (Дата звернення 16.11.2012).
- Laheij R., Stukenboom M., Nassing R. et al. Risk of community-acquired pneumania and use gastric acid-suppressive drugs // JAMA. 2004. Vol. 292. P. 1955-1960.
- Yang Y., Lewis J., Epstein S., Metz D. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fraction // JAMA. 2006. Vol.296. P. 2947-2953.
- Berthon G. Aluminium speciation in relation to aluminium bioavailability , metabolism and toxiety // Coord Ghem Rev. 2002. Vol. 228. P. 319-341.
- Kaehny W., Hegg A., Alfrey A. Gastrointestinal absorption of aluminum from aluminum-contaning antacids // N Engl J Med. 1977. Vol. 296. P. 1389-1390.
- Васильєв Ю. В. Гевіскон як похідне альгинатов в терапії ГЕРХ // Російський медичний журнал. 2012. № 15 [електронний ресурс]. URL: http://www.rmj.ru/articles_8299.html (Дата звернення 16.11.2012).
- Lindow SW, Regnell P. Sykes J., Little S. An open-label, multicentre study to assess the safety and efficacy of a novel reflux suppressant (Gaviscon Advance) in the treatment of heartburn during pregnancy // International Journal of Clinical Practice. 2003. Vol. 57 (3). P. 175-179.
- Uzan M., Uzan S., Sureau C., Richard-Berthe C. Heartburn and regurgitation in pregnancy. Efficacy and innocuousness of treatment with Gaviscon suspension // Revue Francaise de Gynecologie et d'Obstetrique. 1988. Vol. 83 (7-9). P. 569-572.
- Успенський Ю. П., Пахомова І. Г., Ткаченко Є. І. Перший в Росії досвід використання «Гевіскона» в лікуванні ГЕРХ // Російський медичний журнал. 2007. Т. 15, № 22. С. 1-4.
Ю. П. Успенський, доктор медичних наук, професор
Н. В. Баришнікова, кандидат медичних наук, доцент
ГБОУ ВПО Спбгму ім. І. П. Павлова, Санкт-Петербург
Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]
Купити номер з цією статтей в pdf
Майже у всіх жінок тонус НСС падає до 36?Так, використання Н2?
