- Множинні переломи тазу
- Переломи таза з порушенням цілості тазового кільця
- Розрив сечівника
- Пошкодження прямої кишки і піхви
- Переломи таза з порушенням цілості переднього і заднього відділів тазового кільця
Переломи кісток таза складають 4-7% всіх переломів кісток скелета. Виникають вони переважно внаслідок прямої травми (при падінні з висоти, в автомобільних аваріях, обвали, від засипання землею і т.п.) у людей працездатного віку. Крайові відривні переломи, як правило, спостерігаються у підлітків і юнаків. Розриви лобкового симфізу трапляються під час пологів у жінок з вузьким тазом.
Множинні переломи тазу
Множинні переломи таза відносяться до важких травм з великою (близько 1%) смертністю в догоспітальному етапі. Важкий травматичний шок (близько 30% випадків) при множинних переломах кісток таза, зокрема його заднього відділу, обумовлений роздратуванням великої зони іннервації і масивної внутрішньої крововтратою (2 л і більше) внаслідок кровотечі з венозних лакун губчастих кісток і з пошкоджених судин. Крім цього, в деяких випадках тяжкість обумовлена пошкодженням органів тазу, що вимагає додаткових методів діагностики і невідкладних заходів лікування.
Залежно від механогенеза травми переломи мають різну локалізацію і ступінь зміщення відламків, що визначає тяжкість ушкодження. У зв'язку з цим розрізняють такі переломи таза:
1. Крайові переломи - переломи кісток поза тазового кільця, яке утворено лобковим, симфизом, прикордонною лінією і мисом з переходом в прикордонну лінію на другій половині таза. До цієї групи належать переломи верхньої або нижньої клубової ості, крила клубової кістки, сідничного бугра, куприкової і крижової кісток нижче крижово-клубового суглоба.
2. переломи таза без порушення цілості тазового кільця: перелом верхніх гілок однієї або двох лобковихкісток; одно- або двосторонні переломи сідничної кістки; перелом однієї гілки лобкової кістки з одного боку і сідничної - з іншого,
3. Переломи таза з порушенням цілості тазового кільця:
а) переломи переднього відділу тазового кільця: перелом обох гілок лобкової кістки з одного або двох сторін; перелом лобкової і сідничної кісток з однієї або з обох сторін (по типу метелика); розрив лобкового симфізу ;
б) переломи заднього відділу тазового кільця (півкільця): вертикальний перелом крижової кістки; розрив крижово-клубового суглоба; вертикальний перелом клубової кістки;
в) переломи переднього і заднього тазових півкілець: вертикальний перелом Мальгеня (перелом лобкової, сідничної і клубової кісток на одній стороні); перелом Вуаллемье (перелом горизонтальної гілки лобкової і сідничної кісток разом з вертикальним переломом крижової); діагональний перелом Нідерле (перелом лобкової і сідничної кісток з одного боку і перелом клубової - з іншого); переломовивіх таза (перелом лобкової і сідничної кісток з розривом крижово-клубового суглоба); розрив лобкового симфізу з переломом або вивихом клубової кістки.
4. Переломи вертлюгової западини:
а) переломи даху вертлюжної западини з заднім вивихом стегна (відносять також до крайових переломів);
б) перелом дна вертлюжної западини з центральним вивихом стегна.
5. Переломи таза з пошкодженням її органів (сечовипускального каналу, сечового міхура, прямої кишки, піхви).
Симптоми і діагностика. Крайові переломи і переломи без порушення цілості тазового кільця (перші дві групи) відносяться до порівняно легким переломів, оскільки при них, як правило, не буває шоку, а крововтрата незначна. Загальний стан хворого нетяжкий; скаржиться на біль в області перелому , А іноді може навіть ходити. При переломах передньої клубової ості або крила клубової кістки виникає характерний симптом заднього ходу, коли хворому легше йти спиною вперед, тому що в цьому випадку не скорочуються і не натягуються м'язи, які прикріплюються в області перелому.
При переломах лобкової кістки іноді виникає симптом прилиплої п'яти, оскільки при спробі підняти ногу клубово-поперековий м'яз, яка перекидається через кістку, скорочуючись, натискає на область перелому і викликає біль. Якщо хворому пасивно підняти ногу (зігнути стегно до 90 °), то він утримує ногу тому, що напрямок дії цього м'яза виходить за межі лобкової кістки.
При переломах кульшової западини переважає клініка вивиху стегна (порушується лінія Шемакера, відстань між вертлюгом і верхньої передньої клубової остю зменшена). Діагностика переломів тазу грунтується в основному на даних анамнезу і рентгенологічного дослідження, локальної болючості при пальпації, загальний стан хворого.
Переломи таза з порушенням цілості тазового кільця
Переломи таза з порушенням цілості тазового кільця складають близько 50% і відносяться до важких травм тому, що більшість випадків супроводжується шоком, а іноді пошкодженням тазових органів.
Клінічно - положення хворого вимушене, нижні кінцівки напівзігнуті, а стегна кілька розведені (положення жаби - Волковича), при розривах лобкового симфізу - стегна зведені. Спроби розвести або звести їх різко збільшують біль. Добре виражений симптом прилиплої п'яти. Активні рухи через біль неможливі. На промежини і мошонці видно гематому, але синяк, як правило, з'являється через кілька годин або через добу. Пальпаторно визначаються локальний біль, а при розриві лобкового симфізу - щілину і диастаз в цій області. Різко збільшується біль при стисканні таза, натисканні на крила клубових кісток (симптом Вернея) або при їх розведенні (симптом Ларрея), що не слід робити у важких хворих.
Виміром відстані від мечоподібного відростка до передньої клубової ості визначають ступінь зміщення половини таза догори при переломах Мальгеня. Рентгенографічно в передньозадній проекції уточнюють характер перелому тазу і ступінь зміщення відламків.
Дуже важливо своєчасно діагностувати пошкодження органів таза при його переломах, які становлять близько 3% випадків. Несвоєчасна діагностика призводить до гнійно-септичних ускладнень або навіть смерті хворого.
Розрив сечівника
Розрив сечівника трапляється частіше і виникає в його фіксованою перетинчастої частини. Розрізняють повні та неповні розриви каналу сечівника.
Симптоми розриву:
1) крапля крові в зовнішньому отворі сечівника;
2) затримка сечовипускання ;
3) позиви на сечовипускання;
4) збільшено в обсязі сечовий міхур;
5) утруднення або неможливість катетеризації.
У разі необхідності діагноз уточнюють рентгеноконтрастной уретрографія.
Розрив сечового міхура за частотою займає друге місце. При травмі, як правило, розривається переповнений сечовий міхур. Розрізняють розриви сечового міхура внутрішньо- і внебрюшінние.
Ознаки розриву сечового міхура:
- невелика кількість сечі з домішкою крові, виділяється під час катетеризації;
- затримка певної кількості розчину фурациліну (1: 5000) після введення його в міхур через катетер;
- відсутність контурів міхура при перкуторному і пальпаторно дослідженні;
- відсутність чітких контурів стінки міхура на контрастною цісторентгенограме і поширення контрастної речовини за межі міхура;
- роздратування очеревини, ексудат в бічних каналах черевної порожнини, що проявляється перкуторно, позитивний симптом Блюмберга при внутрішньочеревно розривах міхура, коли вже почався перитоніт .
Пошкодження прямої кишки і піхви
Пошкодження прямої кишки і піхви зустрічаються рідко; виявляються переважно при пальцевому і візуальному обстеженні (ректороманоскопія і дзеркалом).
Лікування. При переломах таза велике значення має своєчасна і якісна перша медична допомога. Перш за все, необхідно оцінити загальний стан хворого, відповідно тяжкості травматичних пошкоджень. Оглянувши хворого, визначивши характеристики пульсу, артеріального тиску, дихання і поведінку хворого, вирішують, в якому обсязі слід надати першу медичну допомогу на місці нещасного випадку.
Якщо хворий знаходиться в стані шоку, проводять комплекс протишокової терапії з тим, щоб поліпшити загальний стан і доставити в лікарню. Перш намагаються зняти біль введенням 2 мл 1% розчину промедолу, правильним вкладенням хворого в позі жаби (валик, ковдру під коліна) на твердих носилках, негайним налагодженням системи для внутрішньовенного переливання протишокових рідин (великомолекулярних декстранов, які довго тримаються в кров'яному руслі), катетеризацією підключичної вени, внутрітазовой анестезією по Селіванова-Школьникова.
Техніка анестезії. Після анестезії шкіри, відступивши на 1 см всередину від передньої верхньої клубової ості, вколюють довгу голку і, спрямовуючи її перпендикулярно до тіла хворого, зісковзують по внутрішній пластинці клубової кістки вглиб, поступово вводячи 0,25% розчин новокаїну. Приблизно на глибині 10-12 см вістря голки потрапляє в гематому на місці перелому, що перевіряють відсмоктуванням крові. У деяких випадках можна відчути, що голка увійшла в осколок.
При односторонній анестезії вводять 200-250 мл 0,25% розчину новокаїну, а при двосторонній - по 200 мл з кожного боку. Введенням значної кількості слабкого розчину новокаїну досягають не тільки знеболюючого ефекту, а й підвищення внутрітазовую тиску.
Лікар по рації зв'язується з диспетчером станції швидкої медичної допомоги та просить попередити лікувальний заклад, куди повинні доставити важкохворого, щоб підготувалися до подальших діагностичних і лікувальних заходів.
При крайових переломах таза і переломах без порушення цілості тазового кільця загальний стан хворого неважкий, тому обмежуються введенням знеболюючих лікарських засобів, правильним вкладенням хворого на ношах і доставляють його в лікарню.
В умовах стаціонару хворих з переломами переднього відділу тазу укладають на щит, а нижніх кінцівок - на шини Белера, щоб розслабити м'язи, які кріпляться на ділянках переломів. Попередньо роблять місцеву анестезію 20-30 мл 1% розчину новокаїну. Термін постільного режиму 2-3 тижні. За цей час проводять ЛФК і масаж. Термін непрацездатності 4-6 тижнів.
Хворих з переломами крижової кістки і куприка укладають на такий же термін на широкий валик або в гамак, щоб розвантажити ділянку перелому. Але найголовніше - позбавити хворого болю, викликаної зміщенням уламків або самої травмою. При значних зсувах уламків крижової кістки або куприка допустима обережна репозиция пальцями через пряму кишку (під місцевою або епідуральної анестезією). Однак цієї маніпуляції остерігаються, щоб не травмувати слизової оболонки кишки, хоча в умілих руках вона ефективна і безпечна. Якщо є біль, після репозиції через день повторюють епідуральну блокаду (вводять 4-5 мл 1% розчину новокаїну), призначають свічки з аналгетичними засобами, теплі клізми з екстрактом крушини для легкого ослаблення і дієту.
Кокцігодінія - дуже неприємне ускладнення таких переломів у віддаленому періоді. У цих випадках слід вдатися до консервативного лікування або до операції - видалення куприка. Ця набридлива біль - фантомний, внаслідок неправильного лікування хворих протягом перших днів після травми (недостатня репозиція перелому і Неусунення біль).
Хворих з переломами кісток тазу і порушенням цілості переднього відділу тазового кільця без зміщення уламків кладуть на тверду ліжко в положення жаби (Волковича) терміном на 5-6 тижнів.
При переломах таза зі зміщенням уламків поряд з протишокової терапією, в тому числі і повторної внутрітазовой анестезією, хворого укладають в положення Волковича з манжетковимі тягами за обидві гомілки. При переломах типу метелики для розслаблення прямих м'язів живота хворому надають положення напівсидячи, а при розриві лобкового симфізу накладають гамак, за допомогою якого адаптують і утримують лобкові кістки. Надмірне стиснення таза гамаком при переломах типу метелика або при розривах симфізу іноді обумовлює ще більш зміщення - перекіс таза, бічні заходу і кутовий зсув лобкової і сідничної кісток. Тому застосовують апарат - ортез Трубнікова або Ковальова, яким стискають таз у фронтальній площині і після репозиції утримують 7-8 тижнів.
Запропоновано також інші апарати, наприклад стрижневий. Стрижні вводять в клубові кістки через передні верхні клубові ості і з'єднують їх між собою штангами, регульовані. За допомогою апарату репоніруют кістки таза і фіксують їх до повного зрощення.
Переломи таза з порушенням цілості переднього і заднього відділів тазового кільця
Вони відомі також як переломи Мальгеня; відносяться до важких травм, при яких зміщується вся половина таза. У комплекс протишокової терапії входить репозиція переломів тазу, яку проводять за допомогою системи скелетного витягування. Хворого кладуть на підняту в ногах ортопедичне ліжко (противагу), а нижні кінцівки - на шину Белера, причому симетрично, щоб не перекосити таз. Спицю Кіршнера проводять через дистальний метаепіфіза стегнової кістки на стороні перелому тазу і накладають вилучення. Залежно від сили м'язів і маси тіла вантаж (7-12 кг) дозують індивідуально, контролюючи ступінь вправлення виміром відстані від мечоподібного відростка до остей клубових кісток або рентгенологічно. Для того щоб утримати таз в правильному положенні, накладають дисциплінують манжетки тяги за обидві гомілки вантажем 2-3 кг. Після репозиції відламків вантаж зменшують.
Під час перебування в ліжку хворому проводять масаж, ЛФК, догляд. Через 1,5-2 міс систему вилучення скидають і дозволяють ходити на милицях протягом 4-5 міс.
При переломах таза з розривом лобкового симфізу або крижово-клубового суглоба слід виготовити на протезному заводі пояс-тазоудержатель і тільки в ньому ставити хворого на ноги. Термін непрацездатності в середньому 6 міс, але людей важкої фізичної праці тимчасово (до року) переводять на інвалідність. При несвіжих розривах хворих оперують.
Хворих з переломами ділянки вертлюжної западини в залежності від ступеня зміщення відламків лікують консервативно або оперативно. При переломах даху вертлюжної западини без зміщення уламків, щоб попередити можливе вторинне зміщення і вивих стегна, лікують за допомогою скелетного витягнення, накладеного за надвиростковий область стегна. Кінцівка укладають на шину Белера. Вантаж для вилучення розраховують індивідуально (умовна маса кінцівки 4-сила скорочення м'язів). На витяганні через 3 тижні починають пасивні руху в суглобах за допомогою петлі на рівні колінного суглоба. Через 6 тижнів вилучення знімають і дозволяють ходити на милицях без навантаження ноги. Навантаження можливо лише через 2-2,5 міс.
При переломах даху вертлюжної западини зі зміщенням уламків і заднім вивихом стегна лікують також скелетних витяганням за стегно на шині Белера. За допомогою вантажу (12-14 кг) по осі стегна і бічного скелетного витягування за вертлюг або петлі у верхній третині стегна (3-4 кг) поступово вправляють вивих і зміщений уламок даху.
Форсоване вправлення іноді призводить до розгортання уламків даху від різкого перерастяжения-капсульного апарату суглоба. Після вправляння головки стегнової кістки бічну тягу знімають і зменшують вилучення по осі кінцівки до 8-10 кг. Систему вилучення знімають через 2-25 міс і дозволяють ходити на милицях, а після 3,5-4 міс - дозовано навантажувати ногу.
У випадках невдалого вправляння уламків або недостатнього вправляння вивиху через защемлення капсули суглоба показана відкрита репозиція вивиху стегна і уламки даху вертлюжної западини з фіксацією його до ложу гвинтами або короткими цвяхами. Перелом тазу з пошкодженням її органів вимагає поряд з протишокової терапією діагностичних прийомів і невідкладних лікувальних засобів.
При розривах сечівника, якщо не вдалося ввести в сечовий міхур катетера, щоб уникнути сечової інфільтрації тканин, виконують ургентну операцію. Оптимальним варіантом є первинне зшивання або пластику сечівника на катетері. Однак, з огляду на важкий загальний стан хворого, доцільніше обмежитися епіцістотоміей з дренуванням міхура гумовою трубкою.
Розрізом по білій Лінії живота над лобком заочеревинного оголюють Січових міхур . Підхоплюють его стінку двома нитками-держателями и между ними, на діаметр гумової трубки, розкривають міхур. Щоб січа НЕ попала в тканини, рану обкладають марлевими серветки. Введення в міхур трубку герметизують накладанням декількох швів. ! Застосування в даного випадка кисетного шва необов'язково. Рану пошарово зшивають і дренують залобковое (Ретциуса) простір гумотехнічних марлевою смужкою на 24 години. Пластичне відновлення сечівника проводять в плановому порядку - після зрощення таза. При рубцевих звуженнях уретри проводять бужування.
У хворих з розривом сечового міхура (як позабрюшінного, так і внутрибрюшинного) в ургентному порядку герметично зашивають місце розриву і дренують міхур за допомогою катетера, введеного через неушкоджений сечовипускальний канал. Більшість хірургів, боячись випадкового випадання катетера і виникнення недостатності швів від переповнення сечового міхура, закінчують операцію накладенням епіцістостоми (на 10-14 днів).
При пошкодженні прямої кишки проводять невідкладну операцію - накладення сігмостоми з перетином стінки виведеної кишки на половину її діаметра через 6-10 год. Накладення протиприродного заднього проходу недоцільно.
Розриви піхви при важкому стані хворого не вимагають ургентного зашивання, тому можна обмежитися його тампонадой на кілька днів. При пошкодженні тазових органів призначають антибактеріальну терапію і інші лікувальні засоби, проводять періодичне промивання сечового міхура розчинами антисептиків, стежать за функціями органів і загальним станом хворого.
