- Переломи кісток передпліччя
- Переломи ліктьового відростка
- Техніка фіксації за методом А. П. Олекси
- Переломи головки і шийки променевої кістки
- Переломи діафізів кісток передпліччя
- Ізольовані переломи діафізів променевої та ліктьової кісток
Переломи кісток передпліччя досить часто трапляються як у дітей (понад 30%), так і у дорослих (близько 25% всіх травм кістяка).
Переломи кісток передпліччя
За локалізацією розрізняють наступні переломи кісток передпліччя:
1) ліктьового відростка;
2) венечного відростка;
3) головки і шийки променевої кістки;
4) діафізарні обох кісток передпліччя;
5) ізольований діафіза променевої кістки;
6) переломовивіхі Монтеджа і Галеацці:
7) променевої кістки в типовому місці з відривом або без відриву шиловидного відростка ліктьової.
У дітей зустрічаються дистальні і проксимальні епіфізеоліз кісток передпліччя.
Така кількість видів переломів кісток обумовлено як складністю анатомо-функціональних особливостей ліктьового суглоба і передпліччя, так і різновидом механогенеза травми.
Неправильні оцінка ушкоджень, вибір тактики і методів лікування ведуть до Незрощення або неправильного зрощення переломів, підвивихів і контрактур, різко порушує багатогранну функцію верхньої кінцівки і призводить до інвалідності .
Для того щоб відновити функцію верхньої кінцівки при переломах і переломовивіхах кісток передпліччя, слід ідеально відновити їх анатомічне співвідношення, а після зрощення перелому провести повноцінне комплексне лікування.
Переломи ліктьового відростка
Переломи ліктьового відростка відносяться до внутрішньосуглобовим і складають 1-1,5% всіх переломів скелета. Виникають вони найчастіше внаслідок прямої травми (удар при падінні), рідше зустрічаються відривні переломи і епіфізеоліз від різкого скорочення триголового м'яза плеча, яка кріпиться до відростка.
Площина зламу є поперечної або косопоперечние. При прямій травмі вона розміщена звичайно посередині півмісяцевої вирізки або біля основи відростка, а при непрямої - ближче до його верхівки. Ступінь відмінності уламків між собою залежить від сили удару і скорочення триголового м'яза. Якщо під час травми не дуже пошкоджуються фіброзні волокна сухожилля, які перекривають відросток на всьому протязі і зберігають свою цілісність, тоді буває перелом без зміщення. У більшості випадків в результаті прямої травми фіброзні волокна розриваються, і відламки розходяться між собою на 1-2 см.
Симптоми і діагностика. При огляді рука наполовину разогнута, і хворий підтримує її здоровою рукою. Ліктьовий суглоб в результаті гемартроза опухлий, з синцем від крововиливу в тканини, контури його згладжені. При переломі без зміщення уламків пальпаторно визначають тільки локальний біль, при зсувах - щілина перелому, а також ступінь відмінності уламків. Пасивні руху різко збільшують біль, а активне розгинання обмежена і болісно, оскільки здійснюється під масою передпліччя і кисті.
Щоб перевірити ступінь можливого активного розгинання передпліччя потрібно плече відвести до 90 ° і обертатися його всередину, тоді передпліччя буде звисати під кутом 90 ° в лікті.
Рентгенологічно визначають характер перелому, наявність дрібних осколків і ступінь відмінності уламків.
У дітей діагностика перелому грунтується в основному на клінічній симптоматиці, оскільки ядро окостеніння ліктьового відростка з'являється тільки на 10-12 році життя, а його злиття - на 18-20 році. Тому при переломах у підлітків використовують порівняльну рентгенографію зі здоровою рукою.
Лікування. Якщо є переломи ліктьового відростка без зміщення уламків, накладають задню гіпсову шину від плечового суглоба до головок п'ясткових кісток в зігнутому до 100 ° передпліччя і в середньому положенні його між супінацією і пронацією. Термін фіксації 2-3 тижні, потім - відновна терапія. Термін непрацездатності 6-8 тижнів.
Вважають, що консервативне лікування доцільно застосовувати і при розбіжності уламків, але не більше ніж на 0,3-0,5 см, тобто при відсутності розриву нарівні з переломом апоневроза триголовий м'язи плеча, що містить уламки між собою. У таких випадках при розгинанні передпліччя відламки зближуються між собою, і розслабляється триголовий м'яз, чим створюються умови для їх зрощення.
Під місцевою анестезією 10 мл 1% розчину новокаїну передпліччя розгинають до кута 140-150 ° і одночасно притискають верхівку відростка до його ложу. Накладають задню гіпсову шину строком на 3-4 тижні.
При консервативному лікуванні хворих з переломами ліктьового відростка і розігнутим в лікті передпліччям дуже швидко розвивається екстензійного контрактура, яка усувається важче, ніж флексіонние.
Для профілактики екстензійного контрактури через 10 днів рекомендують кілька зігнути (до 110-120 °) передпліччя, замінивши гіпсову шину, але обов'язково з подальшим рентгенологічним контролем. Оскільки при такому висновку передпліччя відламки часто знову розходяться, від нього відмовилися і застосовують закритий черезшкірний компресійний метод репозиції і фіксації ліктьового відростка за методом А. Единак або А. П. Олекси.
Техніка фіксації за методом А. П. Олекси
Під місцевою анестезією 1% розчином новокаїну спицю Кіршнера проводять через верхню третину діафіза ліктьової кістки перпендикулярно до її осі. Потім гвинтоподібним цвяхом з опорною площиною наколюють з верхівки відламаний ліктьовий відросток по його осі. Відхиляючи вісь швяха і розгинаючи передпліччя, репоніруют відламки і докручують цвях так, щоб частина його зайшла в ліктьову кістку і вперлася опорною площиною в верхівку відростка. Потім накладають дугу, кінці якої прикріплюють до спиці Кіршнера, проведеної через ліктьову кістку, а центр дуги - до цвяха. Спеціальним шурупом дотягують апарат.
При такому способі фіксації гіпсову шину застосовують і через 2-3 дні рекомендують виконувати руху в лікті.
При невдалої закритої репозиції відламків і діастазі між ними застосовують відкриту репозицію і фіксацію відламків. Під наркозом або місцевою анестезією роблять поперечний або поздовжній напівкруглий розріз - від верхівки відростка вниз, відступаючи латерально на 1 см від гребеня ліктьової кістки. У дітей складено відламки фіксують лавсановим круговим швом, у дорослих - гвинтом, стрижнем або дротом-стяжкою через кістку. Після остеосинтезу зшивають над переломом фіброзний апоневроз і зашивають рану.
При осколкових переломах при складанні уламків важливо відновити конгруентність суглобової поверхні відростка, щоб забезпечити функцію суглоба. Вільні дрібні уламки по ліктьовий поверхні можна видаляти.
Після операції хворого лікують так само, як при переломах ліктьового відростка без зміщення уламків. Працездатність відновлюється через 6-8 тижнів.
Переломи вінцевого відростка зустрічаються надзвичайно рідко (0,2-0,3%), супроводжують задньому вивиху передпліччя і виникають внаслідок прямої травми. Діагноз перелому вінцевого відростка встановлюють за даними рентгенограми, зробленої в бічній проекції, оскільки клінічні симптоми перекриваються симптомами гемартроза, вивиху і т.п.
Якщо є перелом вінцевого відростка, то для того, щоб притиснути його і адаптувати до місця зламу, передпліччя згинають при повній супинации до кута 60-70 ° і в такому положенні фіксують задньою гіпсовою шиною терміном на 2-З тижні.
Після зняття шини розробляють руху в ліктьовому суглобі. Термін непрацездатності - 4-5 тижнів. У випадках, коли зміщений осколок або утворений у нього осіфікат обмежує обсяг рухів в суглобі, перешкода усувають оперативно.
Переломи головки і шийки променевої кістки
Цей вид переломів становить близько 2% загальної кількості переломів і виникає внаслідок непрямої травми - падіння на випрямлену руку з радіальним відхиленням передпліччя, коли головка вдаряє в головку виростка плечової кістки. Залежно від сили і кута удару є різні види перелому: отколку краю або половини головки, роздроблення головки, перелом шийки, а у дітей - епіфізеоліз або остеоепіфізеоліз.
Головка або її осколок під силою удару зміщується під кутом назовні і вниз; ступінь нахилу головки при цьому може бути різним.
Симптоми і діагностика. Хворий підтримує руку у вимушеному наполовину розігнути положенні. Ліктьовий суглоб опухлий зі значною вальгусной деформацією передпліччя. Пальпаторно - різкий біль з боку ліктьового відростка. Активні і пасивні згинально-розгинальні руху в лікті обмежені, а супінація і пронація через біль неможливі. Характер перелому і ступінь зміщення відламків уточнюють рентгенологічно.
Лікування. При переломах головки і шийки променевої кістки без зміщення відламків накладають задню гіпсову шину від плечового суглоба до головок п'ясткових кісток у среднефизиологическое положенні і зігнутому передпліччі. термін іммобілізації у дітей 10-14 днів, у дорослих - 3 тижні.
При виборі тактики лікування оцінюють ступінь зміщення відламків. У дорослих при переломі шийки променевої кістки нахил головки до 15 ° вважають допустимим зміщенням, оскільки воно не відбивається на функції кінцівки. У дітей залишене невиправленої зміщення відламків загрожує збільшенням деформації в міру зростання кісток. Отже, необхідна ідеальна репозиція головки променевої кістки.
При значному зміщенні головки роблять спробу вправити її консервативно. Під місцевою анестезією у дорослих і наркозом у дітей руку в лікті випрямляють при повній супинации і максимальному приведення передпліччя. Це створює простір для головки, яку пальцями втискують в її ложі.
Найбільш ефективний спосіб вправляння головки променевої кістки, зміщеною під кутом, це проведення під, наркозом багаторазових ротаційних рухів випрямленої передпліччя (супінації-пронации). При зігнутому до 160 ° передпліччя накладають задню гіпсову шину і роблять рентгенологічний контроль. Через 10 днів передпліччя згинають до 90 °. Подальше лікування проводять так само, як і при переломах без зміщення відламків.
При невдалому закритому вправленні показано оперативне лікування. Під наркозом задньобоковому доступом відкривають суглоб і оголюють голівку променевої кістки. Всі маніпуляції проводять так, щоб не травмувати навіть гачками глибокої гілки променевого нерва, яка лежить попереду, безпосередньо у капсули суглоба. Лопаткою виводять вивихнуту головку і візуально її репоніруют. При зігнутому до 80 ° і супинировать передпліччя головку фіксують спицею Кіршнера, проведеної через шкіру з задньої поверхні ліктя через головку виростка плечової кістки, суглобову щілину і головку, занурюючи спицю (на 5-7 см) в проксимальний кінець променевої кістки. Рану зашивають і накладають задню гіпсову шину на такий же термін, як і в попередніх випадках.
Хірурги, які не фіксують головки спицями, згинають передпліччя під більш гострим кутом, щоб притиснути головку променевої кістки в голівку виростка плечової і попередити можливість повторного зсуву. При осколкових переломах головки променевої кістки, коли практично немає можливості їх репоніровать, або є загроза деформуючого артрозу , Контрактури, головку викидають і вирівнюють площа зламу, так, щоб не виникло екзостозів і осіфікатов.
Після видалення головки руху передпліччя у всіх площинах цілком задовільні, хоча загальна сила кінцівки дещо знижується. Видалення головки променевої кістки у дітей неприпустимо, оскільки це загрожує значними деформаціями (косорукістю) внаслідок видалення або пошкодження епіфізарного хряща.
При переломах головки і шийки променевої кістки в лікті швидко розвивається контрактура, і особливо обмежуються ротаційні руху передпліччя.
Після зняття гіпсової пов'язки проводять комплексне відновне лікування, яке вимагає витримки і терпіння як хворого, так і лікаря.
Переломи діафізів кісток передпліччя
Переломи діафізів кісток передпліччя складають 20-30% всіх переломів кісток скелета і зустрічаються майже однаково часто як у дітей, так і у дорослих. Виділяють наступні переломи: обох кісток передпліччя, ізольований променевої кістки, ізольований ліктьової кістки, переломовивіхі передпліччя.
Виникають вони внаслідок прямої (удар) і непрямої травми (падіння на випрямлену руку з опорою на долоню). Залежно від механогенеза травми, інтенсивності діючої сили, кута нахилу і ротації передпліччя переломи бувають однієї або обох кісток передпліччя, а також на різних рівнях і з різною площею. Під час прямої травми, як правило, виникає поперечний разноосколковий перелом однієї або обох кісток передпліччя на одному рівні, а при непрямої - косі і гвинтоподібні переломи однієї або обох кісток на різних рівнях.
Напрямок та ступінь зміщення відламків після травми обумовлені рефлекторним скороченням м'язів, які прикріплені на різних рівнях до центрального і периферичного уламків з властивою для кожного з них функцією.
Симптоми і діагностика. При огляді рука в вимушеному положенні, полусогнута в лікті, передпліччя проновано, кисть звисає. Хоча активні рухи кисті збережені, але хворий не може стиснути руку в кулак посилення болю в переломі. Передпліччя деформований, припухле, частково вкорочене.
пальпацией визначають патологічну рухливість і локальний біль в переломі, який особливо посилюється при стисненні кісток між собою; супинация може супроводжуватися крепітацією уламків.
У дітей при поднадкостнічний переломах клінічна симптоматологія досить скупа - рухи активні, хоча і обмежені, але можливо, візуально помітна припухлість, деформація, пальпаторно вдається визначити кутовий зсув відламків. Навантаження по осі передпліччя збільшує біль в місці перелому.
Локалізацію переломів, характер і ступінь зміщення відламків уточнюють рентгенологічно. Рентгенограма повинна захоплювати ліктьовий і променезап'ястковий суглоби для того, щоб не пропустити вивиху головки променевої кістки при переломі ліктьової (переломовивіх Монтеджа), Переломовивихи дистального кінця променевої кістки (Галеацці) і інших пошкоджень.
Лікування. Складна анатомо-функціональна будова передпліччя, варіантність переломів з усіма видами зсувів уламків вимагають знання основних принципів і методів лікування.
При переломах обох кісток передпліччя без зміщення уламків накладають глибоку задню гіпсову шину від середини плеча до головок п'ясткових кісток при зігнутому до 90 ° лікті і полупронованом передпліччя.
У дітей при поднадкостнічний переломах не можна залишати навіть найменшого кутового зміщення, оскільки деформація з віком дитини буде збільшуватися. Через 1,5-2 міс у дорослих і через 3-4 тижні у дітей гіпсову пов'язку знімають і призначають комплексну відновну терапію. Середній термін непрацездатності 2,5-3 міс.
При переломах обох кісток передпліччя зі зміщенням уламків тактика хірурга залежить від виду перелому. Якщо за даними рентгенографії перелом поперечний, то, незважаючи на ступінь і вид зміщення відламків (в ширину, довжину, під кутом або ротаційне), можна застосовувати одночасну ручну або апаратну за допомогою дистракційного апарату (Соколовського, Дем'янова) репозицію і фіксацію гіпсовою пов'язкою, оскільки уламки без тенденції до повторного зміщення.
під наркозом тракцией за кисть по осі передпліччя усувають зміщення, дотримуючись принципу вправлення периферичного уламка до осі центрального.
При переломах у верхній третині кісток передпліччя центральний відламок променевої кістки в лікті зігнутий і максимально супинировать, а периферична частина передпліччя під впливом круглого і квадратного пронатор знаходиться в крайній пронации. Для того щоб вправити відламки, потрібно після деякої дистракции периферичні відламки також перевести в положення максимальної супінації і зіставити їх з центральними. При цьому потрібно стежити за достатньою шириною міжкісткової простору, оскільки кутовий зсув в бік звуження його різко обмежує пронацию і супінація передпліччя, веде до інвалідності.
При переломах в середній третині кісток передпліччя центральний відламок променевої кістки міститься в середньому положенні між супінацією і пронацією, оскільки противагою супинатора став круглий пронатор. При переломах нижньої третини кісток передпліччя дистальний відділ і кисть знаходяться в положенні пронації.
Отже, при переломах в середній третині необхідно вправляти відламки передпліччя в середньому положенні між супінацією і пронацією, а при переломах дистального кінця передпліччя - в деякій пронации.
Після репозиції кінцівку фіксують протягом 2-2,5 міс задньою гіпсовою шиною, яку накладають від середньої третини плеча до головок п'ясткових кісток з хорошою викладенням тенара при среднефізіологіческом положенні кисті. Це роблять з метою виключення всіх рухів в лучезапястном суглобі. Пальці кисті вільні, і тому хворий рухає ними весь час.
Після зняття гіпсової шини розробляють руху в лікті, особливо звертаючи увагу на амплітуду пронации-супінації, зміцнюють м'язи кінцівки.
При косих, гвинтових і осколкових переломах обох кісток передпліччя недоцільно намагатися вправити відламки одномоментно, оскільки вони матимуть тенденцію до повторного зміщення. У таких випадках вдаються до оперативного лікування (репозиції і фіксації відламків за допомогою комцресійно-дистракційного апарата Ілізарова, Калнберза) або до відкритої репозиції і металлоостеосинтез - фіксаторами різних конструкцій (стрижні Богданова, цвях Крупко, балки, накісні пластинки і т.д.). З огляду на біомеханіку передпліччя, для остеосинтезу ліктьової кістки (як щогли) застосовують стрижні, а для променевої - пластини, таврову балку, є такі конструкції, які виключали б ротаційні руху в переломі.
Після інтрамедуллярного остеосинтезу за допомогою стрижнів накладають таку ж гіпсову пов'язку, як і після ручної репозиції перелому, з тим щоб виключити ротаційні мікроруху в переломі , Особливо променевої кістки. Термін фіксації і подальше лікування такі ж, як і при закритій репозиції відламків. Металоконструкції знімають після зрощення уламків і відновлення функцій передпліччя.
Ізольовані переломи діафізів променевої та ліктьової кісток
Ізольовані переломи діафіза променевої кістки зустрічаються частіше, ніж ліктьовий, і виникають, як правило, внаслідок прямої травми, рідше - при падінні з опорою на долоню. Перелом локалізується переважно в середній або среднедістальной третини. Лінія перелому і характер зміщення уламків залежать від механогенеза травми, проте зміщення в довжину буває незначним, оскільки парна неушкоджена кістка стає розпіркою.
Симптоми і діагностика. При огляді помітні припухлість і деформація в області перелому. Пальпаторно можна визначити місце перелому ліктьової кістки на бугристости, що не перекритої м'якими тканинами, крепитацию уламків.
Діагноз при переломі променевої кістки встановлюється за різким зростанням болю при бічному натиску на ділянку променевої кістки і при ротаційних рухах передпліччя. Можливі, як правило, обмежені сгибательно-розгинальні руху в лікті. Рентгенологічно за двома проекціями уточнюють місце перелому і характер зміщення уламків. При переломах ліктьової кістки на рентгенограмі має бути видно ліктьовий суглоб, щоб не пропустити можливого вивиху головки променевої кістки.
Лікування. При переломах діафіза однієї з кісток передпліччя без зміщення уламків на 5-6 тижнів накладають задню гіпсову шину від середини плеча до основи пальців кисті. Передпліччя при цьому слід зігнути до 90 ° в середньому між супінацією і пронацією положенні.
Якщо є поперечний перелом однієї кістки зі зміщенням уламків, їх вправляють під наркозом ручним способом або за допомогою дистракційного апарату. Накладають таку ж гіпсову шину строком на 6-8 тижнів.
При косих і полукосих ізольованих переломах діафіза ліктьової або променевої кістки відламки мають тенденцію до повторного зміщення. Це веде до вкорочення і косорукості з різким порушенням ротаційних рухів передпліччя, навіть до Незрощення перелому. Тому в таких випадках застосовують відкритий остеосинтез або компресійного-дистракційний апарат, і за допомогою репоніруют спиць (з опорними кульками) відламки вправляють і фіксують до їх зрощення.
Останнім часом дуже широко починають використовувати стрижневі апарати, які технічно легше застосовувати. Апаратний остеосинтез стабільно утримує відламки, що забезпечує можливість рухів у всіх суглобах кінцівки з перших тижнів після травми. Показання до оперативного лікування і післяопераційне ведення хворих такі ж, як і при переломах обох кісток передпліччя. Термін фіксації 2-2,5 міс. Тривалість непрацездатності залежить від професії і становить 3-4 міс.
