1 Конєв В.А. 1 Парфеев Д.Г. 1 Гаврилов О.М. 1
1 ФГБУ «Російський науково-дослідний інститут травматології і ортопедії ім. Р.Р. Вредена »МОЗ Росії
Проблема видалення металевих імплантатів зараз приділяється недостатня увага, хоча це одне з найчастіших оперативних втручань в світі. Часом видалення металоконструкцій перевершує по травматичності і тривалості їх установку. Остеосинтез кісточок є одним з найбільш частих оперативних втручань в травматології. Терміни видалення позиційних гвинтів чітко не визначені, що часто призводить до його деструкції та додаткової травматизації в області межберцовогоСиндесмоз. Прийоми і методи складного видалення металоконструкцій недостатньо висвітлені. Нами запропонований спосіб малоінвазивного видалення зламаного гвинта за допомогою порожнистої фрези з формуванням отвору на протилежному боці відносно введення гвинта. Орієнтиром для ферзевого отвори послужила спиця Кіршнера проведена паралельно гвинта у всіх площинах. Викручування гвинта здійснюється порожнистої трубкою відповідного гвинта діаметра з внутрішньої нарізкою або зажимами. Пропонований спосіб видалення позиційного гвинта, дозволяє спростити оперативне втручання. Можливостям зниження травматичності видалення металоконструкцій присвячено наше повідомлення.
перелом щиколоток
розрив синдесмоза
зламаний гвинт
остеосинтез
руйнування позиційного гвинта.
1. Hamid N., Loeffler BJ, Braddy W., Kellam JF, Cohen BE, Bosse MJ Outcome after fixation of ankle fractures with an injury to the syndesmosis: the effect of the syndesmosis screw // J. Bone Joint Surg. Br. 2009. Aug .; 91 (8), pp.1069-1073.
2. Lehtonen H., Jarvinen TLN, Honkonen S., Nyman M., Vihtonen K., Jarvinen M. Use of a сast сompared with afunctional ankle brace after operative treatment of an ankle fracture // J. Bone Joint Surg. Am 2003. Feb .; 85 (2), pp. 205-211.
3. Wiss DA Master techniques in orthopaedic surgery. - Lippincot Williams & Wilkins, 2006. - 795 p.
4. Омельченко Т.М. Переломи кісточок і бистропрогрессирующий остеоартроз гомілковостопного суглоба: профілактика і лікування / Т.Н. Омельченко // Ортопедія, травматологія і протезування. - 2013. - № 4. - С. 35-40.
5. Особливості пошкодження дистального межберцовогоСиндесмоз у хворих з пронаційне переломами гомілковостопного суглоба / Н.Ф. Фомін [и др.] // Травматологія і ортопедія Росії. - 2010. - № 2. - C.22-26.
6. Корнілов Н.В. Загальні питання травматології та ортопедії: керівництво по травматології та ортопедії / Н.В. Корнілов, Є.Г. Грязнухін. - 2006. - C. 470-472.
7. Павлов Д.В. Клініко-біомеханічна оцінка статико-динамічних показників після ендопротезування гомілковостопного суглоба / Д.В. Павлов, OB Воробйова // Питання травматології та ортопедії. - 2012. - № 3. - С.7-11.
8. Manjoo A., Sanders DW, Tieszer C., MacLeod MD Functional and radiographic results of patients with syndesmotic screw fixation: implications for screw removal // J. Orthop. Trauma. 2010. Jan .; 24 (1), pp. 2-6.
9. Segal AD, Shofer J., Hahn ME Functional limitations associated with end-stage ankle arthritis // J. Bone Joint Surg. Am 2012. May; 94 (9), pp. 777-783.
10. Порівняльний аналіз результатів лікування постраждалих з переломами дистального метаепіфіза великогомілкової кістки типів ВІС / В.В. Хомінець [и др.] // Травматологія і ортопедія Росії. - 2017. - № 3. - C.69-79.
11. Агаджанян В.В. Політравма: керівництво для вузів / В.В. Агаджанян, А.А. Пронських, І.М. Устьянцева, А.Х. Агаларян. - Новосибірськ: Наука, 2003. - 493 с.
12. Boyle MJ, Gao R., Frampton CM, Coleman B. Removal of the syndesmotic screw after the surgical treatment of a fracture of the ankle in adult patients does not affect one-year outcomes: a randomised controlled trial // Bone Joint J . 2014 Dec .; 96-B (12), pp. 1699-705.
13. Wagoner MR, Creech CL, Nolan CK, Meyr AJ Pictorial Review and Basic Principles of Foot and Ankle Hardware Extraction // Foot Ankle Spec. 2015 Aug .; 8 (4), pp. 305-13.
14. Шестерня Н.А. Пошкодження в зоні гомілковостопного суглоба: атлас / Н.А. Шестерня, С.В. Іванніков, А.Ф. Лазарєв, А.К. Морозов. - М .: БІНОМ, 2015. - 242 с.
15. Schepers T., Van Lieshout EM, de Vries MR, Van der Elst M. Complications of syndesmotic screw removal // Foot Ankle Int. 2011 Nov .; 32 (11), pp. 1040-1044.
Переломи кісточок в структурі травм опорно-рухового апарату є одним із перших місць. Це пов'язано з частотою виявлення й за значимістю їх анатомо-функціональних наслідків. Частота народження становить істотну частку переломів, це близько 174 перелому на 100 000 чоловік, що в структурі всіх переломів досягає 9%. Середній вік, в якому виникають такі переломи, становить близько 45,9 року, що в 60-70% випадках зустрічаються у осіб працездатного віку [1, 2]. Всередині і навколосуглобових переломи дистального відділу кісток гомілки складають близько 1% серед переломів всіх локалізацій і до 9% серед всіх переломів великогомілкової кістки [3]. Запропоновано велику різноманітність методів як консервативного, так і хірургічного лікування даної групи пацієнтів, при цьому кількість незадовільних результатів становить істотну частку 7-38% [4, 5]. До 40% незадовільних результатів лікування спостерігається при важких пронаційне переломах кісточок [6]. У 60% випадків після таких травм гомілковостопного суглоба розвивається артроз [7-9]. Інвалідизація пацієнтів при даній патології вирируется в широких межах і досягає від 8,8 до 46% [4, 10]. Найвища інвалідизація спостерігається при переломах кісточок з пошкодженням дистального межберцовогоСиндесмоз - 61% [6]. Омельченко Т.М. в своїй роботі вказує, що при консервативному лікуванні переломів кісточок без зміщення уламків, а також з незначним зміщенням (1-2 мм), у 12-17% хворих відбувається швидкий розвиток посттравматичного остеоартрозу [4]. Більшість переломів щиколоток супроводжується пошкодженням дистального межберцовогоСиндесмоз. В даний час проведення сіндесмозного гвинта є «золотим стандартом» при лікуванні пошкодження дистального межберцовогоСиндесмоз [11]. Терміни видалення фіксуючих гвинтів варіюють у різних авторів від восьми тижнів до року [12,13]. Раннє видалення позиційного сіндесмозного гвинта може призводити до рецидиву діастаза. Крім цього, несвоєчасне видалення позиційного гвинта, яке передбачається технологією остеосинтезу, може привести до його перелому [14]. У дослідженні Schepers T 2011 спостерігалося до 22% ускладнень при видаленні позиційного гвинта [15]. Радий авторів не підтримують видалення непошкоджених або зламаних сіндесмозних гвинтів. На їхню думку, пацієнти зі зламаним сіндесмозним гвинтом демонструють кращий клінічний результат в післяопераційному періоді [1].
Проблема ведення хворих з переломами кісточок в післяопераційному періоді остаточно не вирішена. Питання про силу навантаження, а також гіпсової іммобілізації в післяопераційному періоді, як і раніше актуальний. Рання навантаження небезпечна через можливий розбіжності уламків та інших причин, таких як міграція металоконструкції, здатних привести до незадовільного результату. За даними літератури недостатньо висвітлено питання про необхідність, а також терміни видалення сіндесмозного гвинта. Найчастіше, ми стикаємося з проблемою зламаного сіндесмозного гвинта, а саме - трудністю його видалення. У зв'язку з цим проблема вимагає подальшого вивчення. Ми пропонуємо малотравматичний спосіб видалення позиційного гвинта.
мета
Використовуючи відомі інструменти (порожниста фреза), знизити травматичність операції по видаленні зламаного позиційного гвинта.
матеріали та методи
Методика виконання малотравматичного видалення зламаного гвинта випробувана на базі РНІІТО ім. Р.Р. Вредена. Всього прооперовано 5 пацієнтів. У всіх пацієнтів був діагностований перелом сіндесмозного гвинта. Середній вік пацієнтів склав 48 років. Всі пацієнти на доопераційному етапі обстежені і підготовлені до операції за загальноприйнятою методикою. Поле операції всім хворим виконані рентгенограми оперованої кінцівки.
Клінічний приклад 1
Хворий А. 45 років, поступив у відділення з діагнозом зрощений перелом латеральної щиколотки і повним розривом дистального межберцовогоСиндесмоз, перелом позиційного гвинта. Термін з моменту операції 1 рік (рис.1). Хвора звернулася зі скаргами на болі в області нижньої третини гомілки, що виникають при ходьбі. Було прийнято рішення про видалення всієї металоконструкції.
Мал. 1. Рентгенограми правого гомілковостопного суглоба. Візуалізується зламаний сіндесмозний гвинт в двох стандартних проекціях
Техніка операції. В операційній, за загальноприйнятою методикою анестезії та антисептичної обробки шкіри, першим етапом виконано видалення пластини і гвинтів. Далі визуализировано отвір в кортикальної платівці латеральної щиколотки в проекції позиційного гвинта (рис. 2А). За допомогою порожнистої фрези виконано розсвердлювання кістки навколо гвинта (рис. 2Б), далі гвинт визуализирован (рис 2В) і віддалений (рис. 2Г).
А 
Б
В 
Г
Мал. 2. Етапи оперативного втручання при видаленні зламаного гвинта, розташованого в латеральної щиколотки. 2А - візуалізація отвори в кортикальної кістки, 2Б - фрезерування порожнистої фрезою навколо гвинта, 2В - візуалізація гвинта всередині кістки, 2Г - видалення гвинта
Далі ми приступили до основної проблеми хірургічного видалення зламаного сіндесмозного гвинта. Основною ідеєю було зведення до мінімуму наноситься оперативної травмі при пошуку і видалення глибоко лежачого в кістки гвинта.
Ключові етапи оперативного втручання
Напрямна спиця (Кіршнера) проводиться через обидві гомілкові кістки поруч з позиційним гвинтом. Важливо лоціювати вістрям спиці торець різьбової частини позиційного гвинта. У цьому випадку траєкторія направляючої спиці максимально збігається в усіх площинах з положенням фрагмента позиційного гвинта (рис. 3А). Через фрзевое отвір проведена спиця Кіршнера з виколи на протилежну сторону (рис. 3Б). М'які тканини розсікаються в місці виходу направляючої спиці через кістку. Наступний етап нагадує техніку, виконувану при блокуванні інтрамедуллярного стержня методом «вільної руки». Важливо! Зовнішньої ротацією гомілки необхідно досягти правильного круглого зображення фрагмента позиційного гвинта при рентгеноскопії (ЕОП_-контролюванні). Місце виходу спиці повинно (в ідеальному варіанті) бути максимально наближеним з проекцією вістря фрагмента гвинта на великогомілкової кістки (рис. 3В, 3Г).
А 
Б
В 
Г
Мал. 3. Етапи оперативного втручання при видаленні зламаного гвинта, розташованого в великогомілкової кістки. 3А - введення направляючої спиці, 3Б - вихід спиці на медіальної поверхні гомілки, 3В - рентгенограми отримані на ЕОП, під час проведення направляючої спиці пряма проекція, 3Г - рентгенограма в бічній проекції. В обох проекціях проведення направляючої спиці виконано належним чином
Полою фрезою (ми використовуємо фрезу діаметром 5 мм), одягненою по направляючої спиці, висвердлюється кортикальний шар великогомілкової кістки, після чого нема ніяких технічних труднощів візуалізувати і видалити фрагмент позиційного гвинта будь-якими прийомами (рис.4 А-В).
А 
Б 
В
Мал. 4. Етапи оперативного втручання при видаленні зламаного гвинта, розташованого в великогомілкової кістки. 4А - розсвердлювання порожнистої фрезою підлягає до гвинта кістки по направляючої спиці, 4Б - візуалізація гвинта, 4В - захоплення і видалення зламаного сіндесмозного гвинта
Результати та їх обговорення
За даними літератури немає єдиної думки щодо термінів видалення і тактики щодо зламаних сіндесмозних гвинтів. На нашу думку, проблема зламаного сіндесмозного гвинта безпосередньо пов'язана з термінами його видалення, а також з фізичною активністю пацієнта і його масою тіла. Труднощі видалення зламаних сіндесмозних гвинтів актуальні для багатьох травматологів. При виникненні такого специфічного ускладнення, ми пропонуємо малотравматичний спосіб видалення позиційного гвинта. Традиційне видалення зламаного позиційного гвинта має на увазі доступ до гвинта з боку його установки. Відносно зламаного позиційного гвинта такий доступ можливий тільки шляхом нанесення більшої оперативної травми, так як для візуалізації латеральної поверхні великогомілкової кістки необхідне виконання розширеної трепанації або остеотомії малогомілкової кістки. Розтин і ревізія міжгомілкового простору може супроводжуватися збільшенням ризиків ускладнень (пошкодження судин, перелом малогомілкової кістки, додаткове пошкодження синдесмоза). Запропонована нами послідовність хірургічних прийомів полягає в формуванні трепанационного отвори великогомілкової кістки з боку протилежній стороні введення гвинта (медіальної). Медіальний доступ в дистальної третини гомілки здійснюється через м'які тканини, які на даному рівні представлений шкірою і мінімальною товщиною підшкірної клітковини. Таким чином, даний доступ малотравматичен. Орієнтиром для формування трепанационного отвори є проведена паралельно і максимально близько до гвинта спиця Кіршнера, по якій порожнистої фрезою формується отвір. Викручування гвинта здійснюється порожнистої трубкою відповідного гвинта діаметра з внутрішньої нарізкою або зажимами.
висновки
Даний спосіб видалення з контрлатеральной боку можна використовувати для всіх зламаних гвинтів, якщо травматичність при даній методиці нижче, ніж при стандартній. Висвердлювання гвинтів порожнистої фрезою по направляючої спиці дозволяє уникнути додаткової травматизації внутрішньої поверхні зовнішньої кісточки і поверхні вирізки великогомілкової кістки на рівні межберцовогоСиндесмоз, що може привести в подальшому до прогресування деформуючого артрозу гомілковостопного суглоба або розвитку міжгомілкового синостоза, які достовірно погіршують віддалені результати лікування.
бібліографічна посилання
Конєв В.А., Парфеев Д.Г., Гаврилов О.М. ПЕРЕЛОМ позиційний ГВИНТА - специфічні ускладнення ОСТЕОСИНТЕЗУ щиколоток і СПОСІБ ЙОГО РІШЕННЯ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 6 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27317 (дата звернення: 27.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?