Перелом щиколотки з підвивихи стопи: класифікація, діагностика зміщення гомілки і розриву синдесмоза

1. Класифікація
2. Однолодижечний
3. Двухлодижечний перелом гомілки зі зміщенням
4. З вивихом стопи
5. З розривом синдесмоза
6. причини
7. Діагностика гомілковостопного суглоба
8. лікування
9. реабілітація
10. Підсумки
11. корисне відео

Травму гомілкостопа в 25% випадків супроводжуються ізольованими і закритими лодижечно переломами з підвивихи, в 2% випадків діагностуються відкриті ушкодження. Перелом з підвивихи латеральної (зовнішньої) або медіальної (внутрішньої) щиколотки виникає при непрямій травмі, що супроводжується обертальним зміщенням структур голеностопа.

Пошкодження в зоні зчленування небезпечні розвитком нестабільності, що виникає при розриві «кільця». Воно утворено гомілкової, таранної кісткою і з'єднують зв'язками. При порушенні цілісності кільця формується нестабільність стопи.

ВАЖЛИВО: Несвоєчасна діагностика перелому з підвивихи або вивихом призводить до зміщення відламків щиколотки, неправильного зрощення, травмі кровоносних судин і нервових волокон.При неадекватної терапії формуються хибні суглоби медіальної кісточки.Самолікування перелому з підвивихи і невиконання рекомендацій травматолога - часта причина розвитку деформуючого остеоартрозу з хронічним больовим синдромом, обмеженням рухливості стопи.

Класифікація

Класифікація лодижечно переломів враховує анатомію, механізм травми, пошкодження межберцовогоСиндесмоз.

Травматологи користуються такими класифікаціями переломів щиколотки:

• анатомічної;
• за механізмом пошкодження;
• по Lauge-Hansen;
• AO / ASIF;
• по Danis-Weber.

Згідно анатомічної класифікації виділяють однолодижечние, двухлодижечние і трехлодижечние переломи, які можуть супроводжуватися підвивихи або вивихом.

За типом травми виділяють пошкодження:

• супінаціонние;
• пронаційне;
• ротаційні.

Близька до такого поділу класифікація Lauge-Hansen, яка визначає можливі пошкодження, спираючись на механізм:

• супінаціонно-аддукціонно (SA) - стопа вивертається носком всередину;
• супінаціонно-еверсіонние (SER) - обертання стопи всередину;
• пронаційне-Абдукціонно (PA) - відведення з виворотом стопи назовні;
• пронаційне-еверсіонние (PER) - обертання з виворотом назовні;
• пронаційне-дорсіфлексіонний (PD) - поворот назовні з розгинанням стопи.

Найбільш інформативною вважають класифікацію АТ / ASIF. В її основі - поділ переломів на три типи (A, B, C), потім виділення груп і підгруп. При цьому враховується морфологія ушкоджень, тяжкість, складність терапії та прогноз.

Система поділу переломів AO / ASIF заснована на класифікації по Danis-Weber, яка включає три типи ушкоджень. За умовну точку відліку прийнятий межберцовогоСиндесмоз - переломи формуються вище або нижче його рівня або діагностуються чрезсіндесмозние пошкодження.

Однолодижечний

Зовнішня кісточка ламається при відведенні стопи з підняттям латерального краю. Такий механізм називається пронаційне. Закриті переломи з підвивихи діагностують на різному рівні, відламки костей не зміщуються.

Пацієнт скаржиться на болі в зоні зчленування, які при пальпації щиколотки, тиску посилюються. Голеностоп і стопа набрякають, збільшуються в обсязі, шкіра червоніє. У місці удару видно гематоми.

Якщо стопа надмірно наводиться з поворотом підошви всередину - формується ізольований перелом, пошкоджується латеральна кісточка. Лінія його проходить поперечно, нижче неушкодженого синдесмоза. Зсув уламків не діагностується. Зовнішня поверхня голеностопа опухла, видно синці.

ДОВІДКА:З переломом без зміщення пацієнт настає на травмовану стопу, може пересуватися.Через стертих симптомів пошкодження іноді залишається недіагностованим, що призводить до неправильного зрощення уламків, ущемлення малогомілкового нерва і подальшим звичним вивихів і підвивихів стопи.

При пронаційне пошкодженнях медіальна кісточка ламається на рівні щілини зчленування. Супінаціонние переломи вертикальні. Потерпілий відзначає біль в гомілкостопі, набряк щиколотки, крововиливи на внутрішній поверхні гомілки. Рухи стопою при ізольованому переломі можливі.

Латеральний лодижечно перелом зі зміщенням уламків відбувається при пронаційне, ротаційному, супінаціонном механізмі ушкодження. Травмує сила при цьому значна, часто діагностуються пошкодження гомілкових кісток і внутрішньої кісточки.

Пошкодження зі зміщенням діляться на закриті і відкриті. Відкриті виникають при дії сили або падінні з висоти. Для них характерне порушення цілісності шкірних покривів, виражене зміщення уламків, які легко промацати. Постраждалі скаржаться на різкий біль з внутрішньої сторони гомілки, припухлість, крепітація (відчуття хрускоту).

Двухлодижечний перелом гомілки зі зміщенням

При різкому подворачіваніе стопи всередину і назовні, повороті гомілки навколо осі пошкоджуються обидві щиколотки. Іноді до перелому кісточки із зсувом і підвивихи стопи призводить падіння, забій ноги важким предметом, здавлювання зчленування.

Ізольовані лодижечно пошкодження характерні для літніх людей з супутнім остеопорозом і підвищеною крихкістю кісток. Клінічна картина не завжди яскрава, пацієнт може припустити підвивих або забій і лікуватися самостійно.

Двухлодижечному перелому без зміщення властиві такі прояви:

• оперізуючий біль в зоні голеностопа;
• набряк в нижній частині гомілки;
• почервоніння шкіри, гематоми, садна;
• болючість при пальпації щиколоток;
• обмеження рухів.

Перелом кісточок зі зміщенням не рідкість в молодому віці при падінні з висоти, дорожньо-транспортній пригоді. Імовірність такого пошкодження зростає при заняттях екстремальними та травматичними видами спорту - паркуром, альпінізмом, сноубордом, футболом.

Нестабільний двухлодижечний перелом стопи супроводжується сильним болем, набряком, ушкодженням шкірних покривів (садна, гематоми). Пальпація зони голеностопа утруднена через хворобливості, прощупуються кісткові уламки, відчувається хруст. При тиску на гомілкові кістки посилюється біль в області суглоба.

При відкритих переломах щиколоток пошкоджується шкіра і м'язи, іноді видно фрагменти кісток. Травми нерідко ускладнюються розривом судин, здавленням нервів, інфікуванням рани.

При двухлодижечном переломі зі зміщенням необхідна невідкладна іммобілізація і адекватна медична допомога.

З вивихом стопи

Перелом щиколотки з підвивихи або вивихом діагностують при надмірному підворіть стопи і відведення її назовні. При цьому розривається дельтовидная зв'язка і відбувається відрив осколка медіальної кісточки. Латеральна - ламається гвинтоподібно.

Вивих стопи формується через переміщення кісток - таранної і зовнішньої щиколотки. При частковому зсуві стопи мова йде про підвивихи.

Вивих проявляється наступними симптомами:

• деформацією голеностопа;
• вимушеним положенням стопи (спрямована назовні);
• натягом шкіри в зоні медіальної кісточки, там же прощупується виступає великогомілкова кістка;
• відсутністю рухів;
• порушенням опори.

При важкій травмі з розривом зв'язкового апарату таранная кістка вклинюється між гомілковими. Такий вивих стопи називається центральним. Постраждалі скаржаться на сильний біль і набряк. Стопа вимушено згинається в області підошви, деформована. Травмована кінцівка вкорочена, наступити на ногу неможливо. Пасивні руху утруднені через сильний біль і нестабільності в суглобі.

При різкому підворіть стопи назовні формується відкритий перелом з підвивихи або вивихом. Больовий синдром при цьому сильний, опора на ногу неможлива.

При підворіть всередину формується супінаціонний перелом з вивихом або підвивихи. Тиск зміщеною таранної кістки призводить до отлому кісточок. Нога не виконує опорну функцію, стопа переходить в вимушене положення - направляється усередину. При тиску на середню третину гомілки (спереду назад) посилюється біль в області щиколоток. Там же видно деформовані голеностоп і стопа, кут між осями відкритий всередину. При дії надмірної сили відбувається розрив шкіри і формується відкритий супінаціонний перелом з вивихом або підвивихи.

З розривом синдесмоза

МежберцовогоСиндесмоз називається мембрана зі сполучної тканини, розташована між внутрішніми поверхнями гомілкових кісток. Вона забезпечує стабільність гомілки і стопи. Якщо дія сили припадає на зону синдесмоза, виникає частковий розрив. При надсіндесмозном пошкодженні мембрана розривається повністю.

На відношенні переломів до рівня синдесмоза заснована класифікація AO / ASIF. Вона представлена ​​наступними групами пошкоджень:

Процентне співвідношення травм гомілки у пацієнтів за класифікацією AO / ASIF

• A - ізольоване подсіндесмозное;
• B - пошкодження малогомілкової кістки чрезсіндесмозний;
• C - надсіндесмозное.

Група A включає:

• A1 - латеральний лодижечно перелом з відривом фрагмента і пошкодженням зв'язки;
• A2 - підгрупа A1 в поєднанні з медіальний лодижечно переломом;
• A3 - пошкодження з підгрупи A1, що супроводжуються крайовим великогомілкової переломом.

Група B включає:

• B1 - перелом простий або осколковий, з порушенням цілісності синдесмоза, відривом горбка великогомілкової кістки або фрагмента зовнішньої щиколотки.
• B2 - поєднання з медіальний лодижечно і великогомілкової переломом або пошкодженням дельтоподібного зв'язки. Виділяють прості і осколкові переломи, що супроводжуються розривами переднього краю синдесмоза.
• B3 - простий або осколковий перелом гомілкових кісток, медіальної кісточки, розрив дельтоподібного зв'язки.

Група C включає:

• C1 - малогомілкової перелом над синдесмоз в поєднанні з пошкодженням внутрішньої кісточки, заднього відділу, дельтоподібного зв'язки.
• C2 - осколкові лодижечно і малогомілкові переломи.
• C3 - пошкодження малогомілкової кістки, іноді перелом заднього відділу, порушення цілісності дельтоподібного зв'язки. Супроводжується зміщенням уламків по довжині (укорочением кістки).

Механізм пошкодження синдесмоза - різкий поворот стопи назовні в положенні розгинання. Розрив межберцовая мембрани часто діагностується у спортсменів - футболістів, волейболістів, баскетболістів, любителів регбі.

Для розриву синдесмоза характерний больовий синдром в наступних зонах:

• передня і латеральна поверхні гомілки;
• від верхівки медіальної кісточки до низу стопи (там розташована дельтовидная зв'язка);
• приздавленні гомілкових кісток з боків на рівні середньої частини гомілки.

При такому пошкодження гомілковостопного зчленування втрачає стабільність, руху стопою обмежені.

СЛІД ЗНАТИ: Чим більше часу пройшло з моменту травми, тим менш виражені симптоми.Запізніле звернення до лікаря призводить до діагностичних помилок.Підсумок самолікування - хронічна нестабільність голеностопа, розвиток деформуючого артрозу, порушення опорної функції ноги.

причини

Провідна причина переломів щиколотки з підвивихи - непряма травма, викликана надмірною рухом гомілки або стопи. Сильний удар по області голеностопа, падіння предмета на ногу призводить до пошкоджень, але питома вага таких травм не перевищує 5-10%.

Провокуючими факторами перелому з підвивихи або вивихом стопи виступають:

• носіння нестійкою взуття або на високих підборах;
• пересування по слизькій поверхні (в дощ, снігопад, ожеледь);
• заняття екстремальними видами спорту;
• професійна діяльність, пов'язана з ризиком падінь;
• супутні захворювання - остеопороз, хондродисплазія, остеопатії, туберкульоз кісток, новоутворення або метастази, гіпокальціємія;
• неврологічні хвороби, що супроводжуються порушенням координації;
• попередні травми суглоба, щиколоток, звичні вивихи і підвивихи, застарілі переломи;
• прийом кортикостероїдів.

Діагностика гомілковостопного суглоба

Клінічна картина лодижечно пошкоджень не дозволяє встановити точний діагноз, так як на перший план виступають біль і набряк стопи. Підтверджують перелом з підвивихи або вивихом за допомогою рентгенівського знімка.

ВАЖЛИВО: Пряма проекція при травмах голеностопа малоинформативна, тому що не виявляє стан синдесмоза і зміщення гомілкових кісток.

Для візуалізації пацієнт повертає гомілку всередину на 5-10 градусів, така площина називається межлодижечной.

При ротації на 25-35 градусів гомілкові кістки не нашаровуються і добре видна передня частина міжгомілкового проміжку. Його розміри в нормі не перевищують 3 мм.

Найбільш інформативна порівняльна рентгенографія при переломі з підвивихи - здоровою і травмованої кінцівки в трьох проекціях. Важливо захопити зону колінного суглоба, так як пошкодження кісток іноді поширюються вище.

Для уточнення діагнозу лікар вдається до комп'ютерної томографії. У цьому дослідженні можлива тривимірна реконструкція пошкодження. Магнітно-резонансна томографія інформативна при травмі м'яких тканин і зв'язкового апарату, розрив межберцовогоСиндесмоз.

лікування

Лікування переломів щиколоток з підвивихи і вивихом включає першу долікарську допомогу і спеціалізовану терапію в медичній установі. При травмі гомілковостопного суглоба необхідно:

1. Викликати бригаду «Швидкої допомоги» для транспортування в лікарню.
2. Звільнити ногу від здавлюють предметів, одягу, взуття.
3. При пошкодженні шкіри (підозрі на відкритий перелом) обробити область антисептиком, накласти стерильну пов'язку. Зовнішні антисептики - Хлоргесідін, Декасан. Перекис водню, розчин діамантового зеленого або йод при відкритих переломах з підвивихи малоефективні.
4. При триваючій кровотечі накласти пов'язку, що давить або джгут вище місця пошкодження. Знеболюючим і кровоспинну ефектом володіє холод. До травмованому суглобу прикладають пакет з льодом на 20 хвилин. Він викликає спазм судин, зменшує кровотечу, усуває набряк.
5. Иммобилизировать кінцівку. Для цього застосовують шини Дитерихса або пневматичні. В їх відсутність користуються дошками або прямими гілками дерев. Попередньо на ногу накладають м'яку пов'язку, щоб не пошкодити її імпровізованої шиною. За відсутності підручних засобів пошкоджену кінцівку фіксують до здорової ноги бинтом. Під кінцівку підкладають валик для піднятого положення.
6. Знеболити. Больовий синдром при переломі з підвивихи викликає розвиток шоку. Допускається застосування будь-яких анальгетиків - Анальгіну, Аспірину, НІМЕСИЛ, парацетамолу, Нурофен, мелоксикаму. Лікарі «Швидкої допомоги» для знеболювання використовують наркотичні анальгетики при неефективності звичайних.

Консервативне лікування показано при закритих переломах без зміщення і ізольованих переломах щиколоток з незначним зміщенням уламків, які можна легко зіставити.

У першому випадку кінцівку иммобилизируют шиною або ортезом, пацієнту дозволяють ходьбу і осьову навантаження на ногу.

У другому - після знеболювання зміщені відламки зіставляють вручну, суглоб фіксують шиною або пов'язкою (нога знаходиться в піднятому положенні декількох днів).

Потім кінцівку иммобилизируют на 5-6 тижнів, в динаміці проводять рентгенографію для контролю положення уламків. Після зрощення дозволяється осьова навантаження на ногу, а пов'язку замінюють короткою шиною.

Показання для оперативного втручання при переломі з підвивихи:

1. нестабільні ушкодження;
2. відкриті переломи з підвивихи або вивихом;
3. невдала консервативна репозиція уламків.

Хірургічне лікування проводиться з медіального, латерального або заднелатеральном доступу. Після операції кінцівку иммобилизируют шиною. Активні рухи в суглобі дозволені через 2-3 дня, повна осьова навантаження можлива через 6-12 тижнів. Терміни відновлення опорної функції ноги залежать від обсягу втручання.

реабілітація

Реабілітація двухлодижечного перелому з підвивихи стопи починається з першого дня після репозиції відламків. На ранніх термінах дозволено статичну електрику м'язів стегна і гомілки, рухи пальцями. При ізольованих переломах без зміщення в реабілітаційний процес втягується колінний суглоб - згинання та розгинання ноги.

Після зняття фіксуючої пов'язки хворий виконує вправи на згинання, розгинання, обертання, відведення і приведення стопи. Потім навантаження на кінцівку зростає - додається енергійне тил і підошовне згинання, ходьба на носках і п'ятах (під контролем інструктора ЛФК). Пацієнту потрібно носити ортопедичне взуття, яка захищає голеностоп. Види взуття, яку можна носити після перелому з підвивихи щиколотки читайте в статті «Яку ортопедичне взуття носити після перелому кісточки - рекомендації та поради лікаря ортопеда» .

Лікувальна фізкультура при пошкодженнях щиколоток з вивихом або підвивихи стопи доповнюється масажем і фізіотерапією (теплими ваннами, фонофорезом, парафінові і грязьовими аплікаціями, еластичним бинтуванням).

Спортсменам в відновлювальному періоді необхідно захищати суглоби від повторних переломів з підвивихи або вивихом за допомогою тейпірованіе .

Підсумки

Травма гомілковостопного зчленування призводить до різних ушкоджень гомілкових кісток, кісточок і зв'язок. Своєчасна допомога і ранній початок терапії перелому кісточки з підвивихи і вивихом перешкоджає розвитку ускладнень і погіршення функції суглоба. При пошкодженні цієї області самолікування неприпустимо, так як часті наслідки - порушення стабільності голеностопа і дегенеративні ураження суглоба. Відсутність іммобілізації після перелому з підвивихи призводить до зміщення відламків, пошкодження нервово-судинного пучка і погіршення прогнозу для потерпілого.

корисне відео

З відео ви дізнаєтеся про травмах гомілковостопного суглоба і переломах щиколоток з підвивихи і вивихом, провідних симптоми, методи лікування та реабілітації.