Плечова кістка - це та кістка, яка розташовується між ліктем і надпліччя. Зазвичай плечем називають ту частину тіла, яка розташовується між шиєю і плечовим суглобом, але це невірно: плече розташовується нижче.
Плечова кістка, як і всі трубчасті кістки, складається з трьох частин: верхньої (проксимальної), середньої (діафіза) і нижньої (дистальної).
Верхня (проксимальна) частина плечової кістки має досить складну анатомію і разом з лопаткою утворює плечовий суглоб. У проксимальному відділі плечової кістки виділяють головку напівсферичної форми, за рахунок чого можливі рухи в плечовому суглобі. Головка покрита хрящем. Нижче головки є звуження - анатомічна шийка. Під анатомічною шийкою розташовуються два горбка - великий і малий, до яких прикріплюються м'язи. До великого горбка прикріплюються мала кругла, подостная, і надостная м'язи (обертають плече назовні і утримують його в суглобі). До малого горбка прикріплюється підлопаткова м'яз (обертає плече всередину). Всі ці м'язи утворюють так звану копіювальний (обертальну) манжету плеча. Між горбками є борозна, в якій проходить сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча. Під горбками є ще одне звуження, яке називають хірургічної шийкою. Детальніше про анатомію плечової кістки і плечового суглоба ви можете прочитати на нашому сайті.
Перелом плечової кістки може статися в будь-який з її частин: проксимальної, середньої (діафіза) і дистальної. Як правило, перелом локалізується в одній частині, але іноді лінія перелому проходить через дві (наприклад, перелом зачіпає проксимальную і середню частини кістки). Кожен з варіантів має свої особливості, тому ми опишемо їх в окремих статтях.
Коли виникає перелом?
Найчастіше перелом проксимального відділу плечової кістки відбувається у літніх людей, у яких є остеопороз, тобто кістка має невелику міцність. Однак перелом проксимального відділу плечової кістки може виникнути і у молодих людей.
Типова травма, при якій з'являється перелом - падіння на руку, але перелом може виникнути і при прямому ударі по верхній частині плеча. Крім того, зустрічаються і так звані відривні переломи, і переломовивіхі, про які ви можете прочитати в окремій статті на нашому сайті .
симптоми
Відразу після перелому потерпілий відчуває біль в області плечового суглоба, рухи стають різко болючими, але частіше руху плечем взагалі неможливі. Плече може деформуватися.
Може виникнути порушення чутливості кисті, передпліччя або плеча. Оніміння або відчуття мурашок, голок може бути обумовлено як пошкодженням нервів при переломі, так і в результаті набряку, який при переломі виникає практично завжди.
Через кілька годин після травми виникає набряк, пізніше, приблизно через добу, в області плечового суглоба з'являється синець (його помилково називають гематомою, але насправді це просто синяк - Подкожножировая клітковина просочується кров'ю). Протягом декількох днів або навіть тижнів цей синяк може збільшуватися в розмірах і «сповзати» вниз, навіть до кисті.
Перша допомога:
По-перше, переконайтеся, що потерпілий знаходиться в повній безпеці.
Якщо пацієнт не може йти, викличте швидку допомогу. В інших випадках можна дістатися до лікаря самостійно на таксі - що може виявитися набагато швидше.
Не намагайтеся рухати ушкодженою рукою. Це може стати причиною пошкодження кровоносних судин, нервів і м'яких тканин.
Якщо відламки кісток виступають з рани (відкритий перелом), не намагайтеся їх вправити назад.
При відкритому переломі накладіть стерильну пов'язку (зупиніть будь-який автомобіль, в аптечці якого повинні бути стерильні бинти).
Чи не накладайте джгут! Просто туго забинтуйте рану і надайте руці положення вище рівня серця потерпілого.
Якщо накласти пов'язку важко, просто укрийте рану стерильними серветками або бинтом до прибуття бригади швидкої допомоги.
Якщо медична допомога недоступна, а пацієнт повинен бути переміщений, обездвіжьте (іммобілізірующую) пошкоджену кінцівку за допомогою тимчасових шин або косинки.
Тимчасове шинування може бути здійснено за допомогою дощечок, гілок, картону або скручених журналів. Уникайте надмірного здавлювання руки.
Підвісьте руку на косиночной пов'язці. Косинка є відрізком тканини зі зв'язаними кінцями, що одягається на шию і підтримує пошкоджену руку.
Косиночная пов'язка
Які бувають переломи?
Існують кілька типових варіантів переломів:
Відрив великого горбка, перелом анатомічної шийки, перелом хірургічної шийки, відрив малого горбка, внутрішньосуглобової перелом (розколювання головки), переломовивіх.
Кожен з цих типових варіантів може поєднуватися з іншим, так що у конкретного пацієнта може мати місце поєднання, наприклад, відриву великого горбка і перелому хірургічної шийки, або будь-який інший варіант. Крім того, перелом може бути вбитий - якщо один уламок вдавлюється в інший. Для опису різноманіття можливих варіантів перелому травматологи найчастіше використовують класифікацію Neer, яка виділяє одно-, двох-, трьох- і чотирьох фрагментарні переломи.
Як ми вже згадували, до бугоркам прикріплюються м'язи, які мають різну спрямованість. Зважаючи на це відламки кістки часто зміщуються в тому напрямку, куди їх тягнуть відповідні м'язи.
Типові зміщення трехфрагментарних переломів (що складаються з трьох частин). Зліва - відрив малого горбка і перелом хірургічної шийки, праворуч - відрив великого горбка з переломом хірургічної шийки. Великий горбок мігрує вгору і назад.
Усунутий вгору і вкінці великий горбок буде порушувати відведення, так як при цьому він буде просто соударяющихся з акроміальним відростком лопатки, обмежуючи руху.
Повністю відірваний великий горбок може зміщуватися в подакроміальное простір, і, в такому випадку, в подальшому також буде неможливо відводити руку убік.
Усунутий в подакроміальное простір великий горбок (відзначений червоною стрілкою)
Взагалі варіантів переломів проксимальної частини плечової кістки дуже багато, докладніше про них ви можете почитати на нашому сайті .
діагноз
Діагноз перелому проксимального відділу плечової кістки виставляється за результатами огляду та додаткових методів дослідження (рентгенологічних, комп'ютерної томографії). Під час огляду лікар розпитає вас про обставини травми. Постарайтеся максимально докладно, але при цьому лаконічно розповісти про те, що трапилося. Будь ласка, повідомте про описані вище симптоми, якщо вони є (відчуття оніміння і т.д.).
Точний характер перелому не завжди можна встановити за рентгенограмами, так як варіантів переломів дуже багато, а на простих рентгенограмах відламки часто нашаровуються один на одного. Проте, спочатку завжди виконують рентгенограму в передньо-задній проекції. Якщо перелом простий, то цього достатньо, але якщо перелом складний, то необхідно виконувати або рентгенографію в додаткових проекціях (косих, осьових і т.д.), або виконувати комп'ютерну томографію. Рентгенограми в додаткових проекціях технічно складні, часто вимагають того, щоб руці надали особливого положення, а це часто неможливо через сильну хворобливості. Тому частіше хірурги вважають за краще комп'ютерну томографію.
У будь-якому випадку виконувати комп'ютерну томографію до звичайних рентгенограм не завжди доцільно. Магнітно-резонансна томографія має меншу інформативність в порівнянні з комп'ютерною томографією при діагностиці характеру перелому, але іноді, якщо лікар запідозрить пошкодження зв'язок або сухожиль, то виконується і це дослідження.
Як лікувати переломи проксимальної частини плечової кістки?
Існують два принципових способу лікування переломів - консервативний (без операції) і оперативний. Вибір способу лікування робиться з урахуванням характеру перелому, зміщення кісткових уламків, способу життя пацієнта, і супутніх захворювань.
Всі переломи проксимальної частини плечової кістки можна умовно розділити на два типи:
- ті, які можна з успіхом лікувати консервативно, тобто без операції і
- ті, які краще оперувати.
Безопераційне лікування доцільно при простих переломах без зміщення або з мінімальним зміщенням уламків (менше 1 сантиметра). Крім того, консервативне лікування показано в тих випадках, коли в силу різних причин рука пацієнта не функціонувала до травми (після інсульту, наприклад).
Руку обездвиживают за допомогою спеціальних лонгет з гіпсу або з сучасних тверднуть матеріалів. Існують і набагато більш зручні в порівнянні зі звичайною гіпсової лонгетой сучасні ортези. Конкретний варіант відповідного ортеза або пов'язки визначається характером перелому. Терміни іммобілізації також визначаються характером перелому. Зазвичай при консервативному лікуванні тривало знерухомлення більше, ніж при оперативному.
В інших випадках зазвичай доцільно оперативне лікування, яке дозволяє усунути зміщення, фіксувати відламки і раніше почати руху в плечовому суглобі.
Варіант фіксації уламків визначається характером перелому. При відриву великого горбка його частіше фіксують дротом або гвинтом і дротом.
Фіксація великого горбка дротом.
При більш складних переломах виконують фіксацію інтрамедулярних штифтом або пластиною.
Фіксація перелому пластиною PHILOS фірми Synthes.
Вимоги до пластин для фіксації переломів проксимальної частини плечової кістки дуже високі. Вони повинні бути виготовлені з високоякісних сплавів, мати великий запас механічної міцності, гвинти повинні блокуватися в отворах пластини, а сама пластина повинна мати додаткові отвори для підшивки сухожиль ротаторної манжети і зв'язок плечового суглоба. Всі ці особливості визначають їх високу вартість, яка в нашій країні легко може перевищувати 1000 доларів США.
Зліва - остеосинтез гвинтами, праворуч - остеосинтез пластиною фірми Arthrex з отворами для підшивки сухожиль ротаторної (обертальної) манжети
Остеосинтез інтрамедулярних штифтом - зазвичай менш травматична операція, але вона має свої обмеження. Як правило, вибір на користь інтрамедуллярного штифта відбувається при більш простих переломах без відриву горбків, або в тих випадках, коли лінія перелому поширюється на діафіз. Втім, інтрамедулярний остеосинтез можливий і при більш складних переломах, але технічно ця операція дуже складна.
У літніх пацієнтів однієї з основних труднощів, супутньої переломів проксимального відділу плеча, є остеопороз. Кость - м'яка, «цукрова», і звичайні гвинти в такий кістки легко прорізуються і вся конструкція стає нестабільною.
Крім того, у літніх пацієнтів осколкові переломи часто взагалі не зростаються навіть при ідеальній репозиції (зіставленні уламків) і фіксації, за рахунок того, що з віком кровопостачання головки знижується. Тому, якщо лікар розцінює кровопостачання головки у літнього пацієнта як недостатнє, то виконувати не остеосинтез, а ендопротезування - тобто суглоб змінюється на новий штучний.
Ендопротези плечового суглоба фірми Zimmer® (Anatomical Shoulder ™, інверсні і реверсні)
ускладнення
Крім того, що операція дозволяє усунути зміщення кісткових уламків, їй властиві і недоліки. Зокрема, основними ускладненнями хірургічного лікування є:
Остеоліз (розсмоктування) головки. Таке ускладнення обумовлено недостатнім кровопостачанням головки плечової кістки, яка, будучи позбавленою харчування, поступово розсмоктується. Зазвичай це ускладнення виникає тоді, коли замість рекомендованого первинного ендопротезування виконують остеосинтез. Однак і такий вибір не позбавлений сенсу, так як остеосинтез - це спроба «врятувати» суглоб. У будь-якому випадку ризик остеолиза потрібно оцінювати у кожного пацієнта індивідуально і на підставі цієї оцінки планувати операцію. Таке ускладнення може виникнути як після операції, так і після консервативного лікування.
Перфорація головки гвинтів. Якщо в ході остеосинтезу будуть використані занадто довгі гвинти, то вони перфорируют суглобову поверхню головки і бубут заважати рухам в суглобі. Це технічна помилка і уникнути її можна тільки ретельно дотримуючись правил виконання операції. Зокрема, операційна повинна бути обов'язково обладнана електронно-оптичним перетворювачем (ЕОП), який дозволяє хірургові виконати рентгенограми в кількох проекціях і переконатися в правильному положенні гвинтів.
Імпінджемент-синдром. Це синдром зіткнення, коли механічне перешкоду заважає рухам в суглобі. Найчастіше імпінджемент-синдром плечового суглоба обумовлений зіткненням зміщеного великого горбка або верхнього краю неправильно позиційований пластини про акроміальний відросток лопатки.
Заморожене плече. Іноді це ускладнення ще називають адгезивним капсуліту, хоча ці поняття не зовсім синонімічні. Таке ускладнення може виникнути як після операції, так і після консервативного лікування. Ускладнення проявляється різким обмеженням рухів.
Інфекційні ускладнення - остеомієліт. Для профілактики цього ускладнення необхідно дотримуватися вимог асептики, а пацієнт повинен отримувати антибіотики з профілактичною метою (призначають внутрішньовенно за 30 хвилин до операції). Частота розвитку цього ускладнення становить менше 1%
реабілітація
В післяопераційному періоді руку зазвичай иммобилизируют відводить ортезом або гіпсовою пов'язкою, можуть призначити знеболюючі препарати, такі як парацетамол або аспірин, ібупрофен.
Після нормального зрощення уламків функція плечового суглоба поступово відновлюється, але значна тяжкість самої травми іноді не дозволяє відновити функцію суглоба повністю.
При стабільній фіксації вправи для збільшення обсягу рухів і зміцнення м'язів можуть бути розпочаті, як тільки зменшаться больові відчуття. Необхідні контрольні огляди лікарем і контрольні рентгенограми, періодичність яких визначає лікуючий лікар. В ході цих оглядів лікар дає рекомендації по розширенню програми реабілітації або, навпаки, радить призупинити вправи.
Зразкові вправи для реабілітації ви можете подивитися на нашому сайті (Клікніть мишкою, щоб перейти).
Які питання варто обговорити з лікарем?
- Які у мене індивідуальні ризики ускладнень при хірургічному і консервативному лікуванні? Який метод лікування в моєму випадку дозволить розраховувати на максимальний успіх?
- Як ця травма позначиться на функції руки в подальшому?
- Чи можуть якісь мої індивідуальні фактори вплинути на результат лікування (супутні захворювання, такі як цукровий діабет і ін., Шкідливі звички)?
- Який імплант для остеосинтезу оптимальний при такому характері перелому?
- Наскільки повноцінно зможу обслуговувати сам себе після операції?
- Коли я зможу повернутися на роботу, якщо моя робота пов'язана з ...?
- Коли потрібно проводити контрольні огляди і рентгенологічні дослідження?
Стаття призначена виключно для всебічного інформування про захворювання і про тактику його лікування. З амолеченіе може зашкодити Вашому здоров'ю.
Автор статті - кандидат медичних наук
Середа Андрій Петрович .
Якщо у вас виникли питання, то їх можна задати по елетронній поштою: [email protected] або по телефону .
Прошу поставитися з розумінням в тому випадку, якщо я не зможу відповісти на дзвінок.
Як лікувати переломи проксимальної частини плечової кістки?
Які питання варто обговорити з лікарем?
Які у мене індивідуальні ризики ускладнень при хірургічному і консервативному лікуванні?
Який метод лікування в моєму випадку дозволить розраховувати на максимальний успіх?
Як ця травма позначиться на функції руки в подальшому?
Чи можуть якісь мої індивідуальні фактори вплинути на результат лікування (супутні захворювання, такі як цукровий діабет і ін., Шкідливі звички)?
Який імплант для остеосинтезу оптимальний при такому характері перелому?
Наскільки повноцінно зможу обслуговувати сам себе після операції?
Коли потрібно проводити контрольні огляди і рентгенологічні дослідження?
