Синдром гіперактивності з дефіцитом уваги (СДУГ) - найпоширеніша причина порушень поведінки і труднощів навчання в дошкільному і шкільному віці. Формування концепції СДУГ має тісний зв'язок з розвитком уявлень про мінімальних мозкових дисфункціях і розглядається як наслідки перинатальної патології мозку.
У науковому центрі для дітей з СДУГ міста Казані було обстежено 202 дитини у віці від 6 до 14 років, з основними скаргами батьків і вчителів на гіперактивність, імпульсивність та неуважність. Багатьом з пацієнтів, які звернулися діагноз СДУГ був виставлений психіатром, педіатром або неврологом без необхідного для постановки даного діагнозу тестування. Діагностика синдрому проводилася в нашому дослідженні відповідно до критеріїв МКБ-10 і DSM-IV. Наявні в класифікаціях ознаки були основними критеріями включення хворих у дослідження. Критеріями виключення з дослідження були: соматична патологія, психічні захворювання і зниження інтелекту. Всім пацієнтам проводилися: класичне неврологічне обстеження, тестування по коректурним пробам Бурдона, таблиць Шульте, такі додаткові методи дослідження, як електроенцефалографія (ЕЕГ), в частині випадків ЕЕГ-моніторинг, ультразвукова доплерографія (УЗДГ) судин головного мозку, рентгенівська краніографія і спондилографія шийного відділу хребта в разі виявлення анамнестичних даних або клінічних симптомів цервікальної патології. Всі дослідження дітям проводилися з інформованої згоди батьків.
Діагноз СДУГ був виставлений 32% (65 пацієнтів) обстежених. «Масками» СДУГ виявилися астеноневротичний синдром (47%), гіперактивні порушення поведінки у дітей з інтелектуальною недостатністю (16%), захворювання психіки (15%), особливості виховання (4%), туговухість (2%), хронічний моторний тик (2 %). Не дивно, що серед які звернулися дітей з діагнозом СДУГ 9% (19 пацієнтів) були здоровими. Цифри гіпердіагностики приблизно однакові за даними різних науково-дослідних центрів.
У 92% випадків (60 дітей) був значно обтяжений акушерський анамнез. До патології вагітності ми відносили два і більше факторів: несприятливий перебіг попередньої вагітності, що включає мертвонародження, повторні викидні, передчасні пологи виявлені у 40 матерів (62%); загроза переривання вагітності, яка спричинила необхідність медикаментозного збереження у 57 матерів (88%), токсикоз протягом усієї вагітності у 14 жінок (22%), перенесені майбутньою матір'ю ГРВІ відзначили 12 матерів (18%), стреси - 14 пацієнток (22%), анемія, що вимагає лікування, була виявлена в 12 випадках (18%), хронічна фетоплацентарна недостатність (ХФПН) виявлена у 7 матерів дітей з СДУГ (11%).
Показники інтранатальних ушкоджень виявилися не менш значущими. Самостійні пологи відзначені в 75% випадків (49 жінок), в той час як кесарів розтин було проведено у 16 породіль (25%), причому у 6 з них (38%) - за екстреними показаннями, в процесі ускладнилися перебігу родового акту. В асфіксії народилися 13 (20%) дітей. У 35 пацієнтів (54%) неврологічна симптоматика була виявлена в пологовому будинку. У зв'язку з цим 10 (15%) новонароджених були переведені у відділення патології новонароджених (ОПН), а ще 5 (8%) вимагали екстрених реанімаційних заходів. У всіх пацієнтів, які проходили етап виходжування, верифицирована церебральна ішемія II-III ступеня. Майже всі діти до одного року спостерігалися у невролога. 34% (22 дітей) відвідували невролога в зв'язку з так званим синдромом гіперзбудливості: частий плач, неспокійний нічний сон, відрижки, не пов'язані безпосередньо з годуванням, багаторазово повторювані протягом дня, гиперєкстензия голови при цій симптоматиці також хвилювала батьків і описувалася неврологом. У 4 (6%) дітей з СДУГ відзначені афективно-респіраторні пароксизми, 43 пацієнта (66%) проходили 2-3 курсу лікування у невролога в зв'язку з пирамидной недостатністю, коли опора навшпиньки була стійкою і обмежувала дитини в руховому розвитку. 17 (26%) матерів зверталися до невролога з приводу кривошиї, що обмежує поворот головки дитини. Із затримкою в руховому розвитку отримували лікування 38 немовлят (59%). Особливу увагу привернули вказівки мам на затримку темпів мовного розвитку у 16 (25%) дітей, зазначену неврологами в медичних картах і послужила приводом до лікування.
При детальному огляді пацієнтів з синдромом дефіциту уваги з гіперактивністю ми звернули увагу на відсутність вираженої неврологічної симптоматики. Неврологічний огляд виявив багато особливостей, які об'єднують наших пацієнтів. Несподівано високим виявився відсоток і ступінь вираженості дифузійної м'язової гіпотонії - 35 дітей (54%). У 34% (22 дітей) пацієнтів мами відзначали моторну незручність, саме в цих випадках нами були виявлені негрубі координаторні порушення. Поки дослідження не закінчено, ми не готові робити категоричні висновки про причини тих чи інших порушень, які в подальшому, без сумніву, зажадають трактування. Одне з припущень полягає в тому, що нейрони мозочка найбільш чутливі до гіпоксії, тому негрубі церебральна симптоматика часто зустрічається як наслідок ішемічних порушень. Описаний в нашій клініці синдром периферичної цервікальної недостатності був виявлений у 22% пацієнтів (14 дітей). Ми очікували більшого відсотка зацікавленості цервікальної області, але ця цифра повністю збіглася з 22% (14 дітей) хворобливості при пальпації остистих відростків шийних хребців, що передбачає розвиток раннього дегенеративного процесу в шийному відділі хребта. Саме у цієї групи пацієнтів спондилографія виявила нестабільність шийного відділу хребта. Порушення постави як одну з найбільш тривожних проблем шкільного віку ми виявили у 26 дітей (40%) і розцінили цей симптом коррелирующим з виразністю дифузійної м'язової гіпотонії, яка в рівній мірі була чіткою і в м'язах спини.
Всі властивості для лікування вищеперелічених симптомів володіє гопантеновая кислота (Пантокальцін). Пантокальцін, будучи природним метаболітом ГАМК у нервовій тканині, надає виражений вплив на функціональну активність ЦНС. Пантокальцін покращує біоенергетичні процеси і кровопостачання головного мозку, підвищує його стійкість до гіпоксії, має мембраностабілізуючу та церебропротекторною властивостями, що в поєднанні з відсутністю виражених побічних ефектів дозволяє широко застосовувати його при лікуванні неврологічних і психічних захворювань. Для оцінки ефективності гопантенової кислоти (Пантокальціна) ми розділили 65 наших пацієнтів з СДУГ на дві групи: 35 осіб склали основну групу і 30 - групу контролю. Обидві групи пацієнтів отримували стандартну терапію переважно судинними препаратами в поєднанні з фізіотерапією. Пацієнтам основної групи додатково до стандартної терапії призначали Пантокальцін в дозі 0,125 г 2 рази на день в першій половині дня протягом 30 днів. Діти з СДУГ в контрольній групі отримували тільки стандартну терапію. Лікування в обох групах проводилося трьома курсами по 30 днів, з перервою між курсами три місяці. Результати лікування оцінювалися через два тижні після першого курсу в обох групах. Порівняльна характеристика пацієнтів двох груп показала, що в основній групі пацієнтів вже через два тижні від початку терапії батьки відзначали нормалізацію сну, зниження гіперактивності, поліпшення мовного розвитку, зменшення емоційної лабільності, підвищення концентрації уваги. Анкетування батьків і вчителів підтвердило підвищення пізнавального процесу і пам'яті у дітей основної групи. Повторна оцінка результатів проводилася після трьох курсів лікування. Отримані дані порівняння основної та контрольної груп виявили, що поліпшення в неврологічному статусі у дітей основної групи було більш вираженим і супроводжувалося активацією психічних функцій. Крім того, перші симптоми поліпшення у пацієнтів, які отримували, крім стандартної терапії, Пантокальцін, з'являлися раніше і відрізнялися більшою стабільністю.
Наше дослідження показало, що наявність при синдромі дефіциту уваги перинатальної патології вимагає проведення каузальної терапії, в тому числі спрямованої на відновлення церебральної гемодинаміки. Виявлення доброякісних епілептиформних патернів дитинства (ДЕПД) при ЕЕГ-моніторингу потребує подальшого вивчення і включення цього методу дослідження в алгоритм ведення пацієнта з СДУГ. Раннє виявлення неврологічних порушень, в тому числі і з використанням додаткових методів дослідження, дозволить уникнути формування СДУГ і багатьох коморбідних станів.
Інший наслідок перинатальної патології мозку - це епілепсія. Епілепсія - одне з найбільш значущих в медичному, психологічному і соціальному плані неврологічних захворювань. За визначенням Всесвітньої протиепілептичної ліги, епілепсія - захворювання мозку, що характеризується постійною схильністю до генерації нападів з їх Нейробіологічні, когнітивними, психологічними і соціальними наслідками.
Неонатальні судоми (НС) є одним з основних неврологічних синдромів дітей перших чотирьох тижнів життя. Мабуть, на сьогоднішній день - це одна з найбільш діскутабельнимі і маловивчених проблем неврології. Ми віддаємо перевагу точці зору більшості неврологів, які вважають НС першим достовірним ознакою важкого ураження головного мозку новонародженої, за винятком идиопатических судом, зустрічаються значно рідше. Частота НС коливається в різних країнах від 0,7% до 14%. Захворюваність вище у недоношених немовлят, від 57,5 до 132 на 1000 живонароджених (вага при народженні <1500 г). Великий розкид в статистиці найчастіше вказує на її недосконалість з багатьох об'єктивних причин. Мінімальний відсоток НС найбільш типовий для малорозвинених країн, де НС часто виявляються не поміченими і неонатологами, і батьками новонароджених, а методи діагностики не досконалі [4]. Трохи клініцистам відомо, що для новонароджених найбільш типові приховані судоми, їх також називають електрографічний нападами. Більшість електричних припадків не супроводжуються клінічними коррелянтов. У той же час не всі клінічні припадки корелюють зі змінами ЕЕГ навіть в іктальном періоді. НС відрізняються за клінічним описом від нападів у дорослих, і напади у недоношених дітей відрізняються від нападів у дітей, народжених в строк.
У дане дослідження були включені діти, які перенесли НС. Виняток становили новонароджені з идиопатическими НС. Ретельна оцінка акушерського та раннього постнатального анамнезу поєднувалася з неврологічним оглядом дитини. Всього дослідженню піддалися 85 дітей у віці від одного місяця до 17 років. Пацієнтів віком від одного місяця до одного року було 33 (1-я група), від одного року до п'яти років - 40 (2-я група) і від п'яти років до 17 років - 12 (3-я група).
У 1-й віковій групі у 76% пацієнтів в перші дні життя крім НС була верифікована церебральна ішемія II-III ступеня, причому у 24% новонароджених вона поєднувалася з внутрішньошлуночковими крововиливами і у 18% - з синдромом пригнічення ЦНС. Про неврологічних наслідки перинатальної патології мозку прийнято говорити до віку 12-18 місяців. У 52% пацієнтів з НС до першого року життя встановлений діагноз епілепсії, у 71% - сформувався стійкий неврологічний дефіцит. У всіх немовлят, за результатами УЗДГ, порушення кровотоку поєднувалися з ознаками перенесеної гіпоксії. Незаперечним загальноприйнятим алгоритмом обстеження новонароджених з НС в світі є нейровізуалізація (МРТ і КТ). Жодному новонародженому з обстежених нами дітей першої групи нейровізуалізація на першому місяці життя не було проведено. У 29% обстежених дітей з повторюваними епілептичними нападами, за даними МРТ та рентгенівської КТ, виявлені грубі зміни - до віку одного року превалювала картина внутрішньої шлуночкової гідроцефалії і кістозно-атрофічні зміни півкуль головного мозку. Нейросонографія (НСГ) як найбільш доступний метод діагностики була проведена не всім пацієнтам з НС (60%). У 9 обстежених дітей переважали перивентрикулярні кісти, у чотирьох - внутрішньошлуночкові крововиливи, ще у п'яти - ознаки внутрижелудочковой гідроцефалії. Дані офтальмоскопії, проведеної 65% пацієнтам, показали у 30% часткову атрофію зорових нервів, у 70% - явища ангиопатии сітківки різного ступеня вираженості.
При аналізі анамнезу 2-й вікової групи пацієнтів (1-5 років) великих статистичних відмінностей в симптоматиці перших днів життя ми не відзначили. Надалі у 60% дітей сформувався дитячий церебральний параліч, у 22% пацієнтів він поєднувався з симптоматичною фокальній епілепсією і у 18% - з симптоматичним синдромом Веста. Тобто до п'яти років більше третини (40%) дітей, які перенесли НС, страждали на епілепсію. За даними МРТ, проведеної 13 дітям з 40, у 13% виявлена змішана шлуночкова гідроцефалія, у 10% - кістозно-атрофічні зміни, у 7% відзначалася аномалія розвитку головного мозку, зокрема, гіпоплазія мозолистого тіла. За результатами УЗДГ у 30% пацієнтів переважала асиметрія кровотоку по хребетних артеріях більше 25%, причому у 20% з них вона поєднувалася з вираженою венозної дистонією, у 7% пацієнтів описані ознаки перенесеної гіпоксії.
У всіх 12 пацієнтів 3-ї групи (5-17 років) в періоді новонародженості відзначалася церебральна ішемія II-III ступеня. 100% показник ішемічних порушень в цій групі, на наш погляд, не має об'єктивних причин, але ще раз дозволяє відзначити високу частоту гіпоксії-ішемії у новонароджених з НС. Ступінь ішемії переважала у глубоконедоношенних дітей, також як і частота неврологічних наслідків. Дані неврологічного огляду і інструментальних методів дослідження не відрізнялися від двох попередніх груп, що дозволило нам зробити висновок про формування неврологічних результатів до віку 12-18 місяців у дітей з НС. Значущим відмінністю 3-й вікової групи від перших двох ми вважаємо частоту головних болів (73%) і когнітивних порушень у вигляді зниження пам'яті, сприйняття, концентрації уваги у 62% пацієнтів, які пройшли тестування у психолога. Саме в цій групі пацієнтів можна достовірно судити про віддалені наслідки НС. І найбільш частими з пізніх ускладнень виявилися цефалгии, по суті, перинатально обумовлені і синдром дефіциту уваги.
Діагноз епілепсії сьогодні вимагає обов'язкового проведення ЕЕГ-моніторингу, тобто продовженої записи ЕЕГ. На жаль, ми виявили, що навіть рутинна ЕЕГ не проводиться всім пацієнтам з НС ні в перші дні життя, ні протягом першого її року. Приводом для проведення цього дослідження послужили тільки почалися напади, які вимагали диференціації з епілептичними. Безперервна ЕЕГ рекомендована для дітей з перинатальною патологією ЦНС і НС, щоб не пропустити судоми в разі їх візуального відсутності, визначити частоту і тривалість нападів. На жаль, доступ до ЕЕГ-моніторингу дуже обмежений в більшості клінік, і інтерпретація багато в чому залежить від фахівця, який проводить ЕЕГ, вимагаючи значного досвіду. Виявлення інтеріктальном порушень фонової ЕЕГ корисно для визначення прогнозу як у доношених, так і у недоношених новонароджених. Найгірший прогноз пов'язаний з патерном «спалах / пригнічення» і персистированием стійких низькоамплітудних хвиль.
33 пацієнтам з НС у віці від трьох місяців до 17 років в умовах стаціонару проведено відео-ЕЕГ-моніторинг. При моніторуванні неспання в фонового запису в 60,6% випадків (20 осіб) на ЕЕГ зареєстровані органічні зміни. У переважної більшості - 72,7% пацієнтів (24 особи) під час дослідження зареєстрована епілептиформна активність. У 15,2% (5 осіб), госпіталізованих у відділення дітей грудного та раннього віку з ураженням центральної нервової системи та порушенням психіки з діагнозом «симптоматичний синдром Веста», відзначалися електроенцефалографічні зміни, характерні для різних варіантів модифікованої гіпсарітмія.
При сімптоматічної фокальної и мультіфокальної епілепсії реєструваліся Регіональні и мультірегіональні епілептіформні Зміни в 51,5% (17 осіб) віпадків, в 3% віпадків (1 людина) відзначаліся комплекси по морфології, что нагадують доброякісні епілептіформні Патерно дитинства. У однієї дитини на ЕЕГ зареєстровано пригнічення корковою ритміки.
21 пацієнту відео-ЕЕГ-моніторинг проводився після отримання результатів рутинної ЕЕГ. При первинному проведенні рутинної ЕЕГ епілептиформні порушення були виявлені у 23,8% дітей з НС в анамнезі. Відео-ЕЕГ-моніторинг неспання і сну виявив епілептиформні активності в 85,7% випадках, причому в 61,9% випадках епілептиформна активність була виявлена вперше лише при проведенні ЕЕГ-моніторингового обстеження, тобто метод рутинної ЕЕГ із застосуванням стандартної методики реєстрації біоелектричної активності мозку не виявив епілептиформних порушень. Ізольовано, тільки в стані сну, епілептиформна активність виявлена в 28,6% випадків, що збільшує значимість проведення ЕЕГ-моніторингових досліджень в даному фізіологічному стані.
Терапія НС - один з найбільш діскутабельнимі питань на сьогоднішній день. Головна мета в терапії НС - це купірування симптомів основного захворювання і підтримка оптимальних параметрів дихання, глюкозоелектролітного складу крові і теплового режиму. Найбільші дебати викликає питання - лікувати або не лікувати НС? Тривалі або погано контрольовані НС асоціюються з гіршим результатом, ніж рідкісні або легко контрольовані напади, але тяжкість лежачих в їх основі розладів може вести до поганого контролю нападів і несприятливого результату. Немає ніяких клінічних даних, які показують, що протисудомну лікування змінює неврологічний результат при контролі лежать в основі неврологічних порушень. Багато хто з найбільш часто використовуваних схем антиепілептичних препаратів (АЕП) є неефективними в купировании всіх нападів, клінічних або електричних. Аномальна активність ЕЕГ зберігається у значної частини новонароджених, які показують клінічно позитивну відповідь на АЕП.
Ймовірно, необхідно намагатися контролювати часті або тривалі напади, особливо якщо порушуються гомеостаз, вентиляція легенів і показники кров'яного тиску. Вважається за необхідне призначати АЕП при наявності трьох нападів на годину і більше або якщо один напад триває 3 хвилини і більше. Після клінічного контролю нападів зберігаються ЕЕГ-напади рідко лікують, оскільки вони, як правило, короткі і фрагментарні - подальше нарощування дозувань збільшує ризик побічних ефектів. Багато протисудомні засоби пригнічують дихання і порушують функції міокарда. Тривалість терапії також викликає чималі дискусії, але при контролі нападів протягом тижня і нормальному неврологічному статусі зазвичай АЕП скасовують.
Препаратом першого вибору в неонатальної практиці до цих пір залишається фенобарбітал в дозі 20-40 мг / кг / добу в 2 прийоми. У той же час останні дослідження показують, що фенобарбітал усуває тільки клінічний компонент судом і не впливає на частоту і тривалість «електричних нападів», тобто формується феномен електроклініческого роз'єднання. Наукові дослідження останніх років показують хороший ефект вальпроатов в дозі 20 мг / кг / сут. У невідкладних ситуаціях найбільш ефективними вважаються ін'єкційні форми АЕП. До рекомендованих ін'єкційним АЕП відноситься Конвулекс. Наукові дослідження показали, що внутрішньовенне введення конвулекс не пригнічує дихання і серцеву діяльність, не володіє седативними властивостями, дозволяє уникнути інтубації хворого, швидко досягає терапевтичної концентрації в плазмі крові, його ефективність виявилася достовірно більшою в порівнянні з бензодіазепінами. Планується провести оцінку ефективності конвулекс у пацієнтів з НС при контролі ЕЕГ-моніторингу. Діскутабельнимі залишаються тривалість призначення АЕП при НС і тактика ведення пацієнта з НС в цілому.
Висновки
- Перинатальна патологія мозку, перш за все ішемія, в перші години життя дитини є достовірним агентом, що ушкоджує з формуванням подальших неврологічних порушень.
- СДУГ - частий наслідок перинатальної, переважно ішемічної, патології мозку.
- Приєднання Пантокальціна до стандартної терапії СДУГ дає поліпшення неврологічного статусу на більш ранньому етапі, супроводжується активацією психічних функцій і відрізняється більшою стабільністю.
- Коморбідні стану СДУГ, що розвиваються до пубертатного віку, також можна пояснити з позицій їх перинатальної обумовленості.
- Неонатальні судоми можуть бути єдиним симптомом ураження мозку в періоді новонародженості і часто призводять до формування стійкого неврологічного дефіциту і епілепсії.
- Адекватна терапія в період новонародженості дозволить уникнути багатьох пізніх неврологічних ускладнень.
література
- Білоусова Т. В., Ряжіна Л. А. Перинатальні ураження центральної нервової системи у новонароджених. Методичні рекомендації. СПб, 2010. 96 с.
- Заваденко Н. Н. Фактори ризику для формування дефіциту уваги і гіперактивності у дітей // Світ психології. 2000; № 1, с. 121-135.
- Морозова О. А., Ратнер Ф. Л. Синдром дефіциту уваги з гіперактивністю: витоки, клініка, лікування. Казань, 2009. 82 с.
- Мубаракшіна А. Р. Асфіксія як фактор ризику розвитку синдрому дефіциту уваги з гіперактивністю у дітей // Ріс. вісник перінаталогіі і педіатрії. 2007; № 6, с. 67-72.
- Петрухін А. С., Володін М.М. Класифікація перинатальних пошкоджень ЦНС. М., 1999..
- Aicardi J. Clinics in Developmental Medicine. Diseases of the Nervous System in Chilhood. London: Vac Keith Press. 1998; p. 573-675.
- Belmont L. Handbook of Minimal Brain Dysfunction: A critical View. New York: Eds. H. Rie, 2000. P. 55-74.
- Micco Jamie A. et al. Anxiety and depressive disorders in offspring at high risk for anxiety: a meta-analysis // Journal of anxiety disorders. 2009 року; 23 (8): 1158-1164.
КДМУ, Казань
Контактна інформація про автора для листування: [email protected]
Купити номер з цією статтей в pdf
Найбільші дебати викликає питання - лікувати або не лікувати НС?