Загроза стравохідно-шлункової кровотечі є основним, але, як правило, запізнілим показанням до хірургічного лікування синдрому портальної гіпертензії у 25% -35% хворих на цироз печінки [3]. Летальність при першому стравохідно-шлунковому кровотечі досягає 50%. У 60% пацієнтів, які перенесли кровотечу з варикозно-розширених вен стравоходу і шлунка в минулому, протягом першого року виникає рецидив. Від нього гинуть ще від 30% до 70% хворих. Таким чином, саме гастро-езофагеальние кровотечі роблять портальну гіпертензію у хворих на цироз печінки хірургічної проблемою [1]. Незадовільні результати хірургічного лікування у хворих з загрозою портального кровотечі послужили поштовхом для розвитку малоінвазивних ендоскопічних методик [2,4].
У своєму повідомленні ми хочемо поділитися результатами комбінованого лікування у двох хворих з варикозно - розширенням вен стравоходу і шлунка та загрозою портального кровотечі на тлі цирозу печінки, що знаходилися на лікуванні в хірургічному відділенні ГУ Міжрегіональний клініко-діагностичний центр Міністерства охорони здоров'я Республіки Татарстан за період з листопада 2010 року по лютий 2011 року.
У одній з них ми застосували 2-ух етапний підхід до лікування проявів портальної гіпертензії,
На першому етапі ми провели лапароскопічну деваскулярізацію судин шлунка під інтубаційної наркозом. На другому етапі хворий було виконано ендоскопічне паравазального і інтравазального склерозування варикозно-розширених вен шлунка.
Хвора Д., 47 років, № історії хвороби 9407. Надійшла в клініку 23 листопада 2010 з діагнозом: цироз печінки вірусної етіології (хронічний вірусний гепатит С), низькоактивних фаза, компенсований клас А по Чайлд-Пью. Синдром портальної гіпертензії, внутрипеченочная форма. Варикозне розширення вен стравоходу I ступеня і шлунка III ступеня по А.Г. Шерцінгеру. Загроза портального кровотечі.
Пацієнтка вважала себе хворою з 04 грудня 2009 року, коли вперше виник епізод стравохідно-шлункової кровотечі. Протягом 2010 року епізоди портального кровотечі неодноразово повторювалися, з приводу чого неодноразово перебувала на стаціонарному лікуванні в ЛШМД МОЗ РТ р Набережних Човнів, після чого була направлена в хірургічне відділення ГУ Міжрегіональний клініко-діагностичний центр МОЗ РТ.
При надходженні загальний стан задовільний. Шкірні покриви бліді, артеріальний тиск -100/60 мм.рт.ст., пульс-85 ударів в хвилину, живіт-м'який, безболісний у всіх відділах. Гемоглобін 95 г / л, еритроцити 3.38х1012 / л, гематокрит 29%. Проведена ультразвукова доплерографія гепатобіліарної системи. При цьому виявлено, що нижня порожниста і печінкові вени не розширені, добре коллабіруют на вдиху. Селезінкова, воротная вени розширені, зі зниженими швидкісними показниками. Кровотік гепатопетальний.
При ендоскопічному дослідженні, з рівня 32 см на правій стінці одиночний стовбур варікозно- розширеної вени до 2 мм, майже повністю спадає при инсуффляции.
При інверсійної кардіоскоп в фундального відділі шлунка, у верхній третині тіла визначаються множинні ВРВ більше 1.0 см, слизова з плямами «стиглої вишні».
Складки нормальні, звичайного рельєфу, задовільно розправляються при инсуффляции. Слизова з неявно вираженими шлунковими полями, помірно гіперемована в тілі і антральному відділі.
З огляду на високий ризик розвитку шлункової кровотечі, 24 листопада 2010 року було виконано операція лапароскопічна деваскулярізація шлунка під інтубаційної наркозом із застосуванням ультразвукового скальпеля Harmonic TM (Endosurgery Inc. США). При проведенні операції - в черевній порожнині асцитичної рідина в помірній кількості. Печінка циротично змінена - мелкобугристая. Відзначається спленомегалія. Мобілізовані мала кривизна, стравохід, шлунково-ободова зв'язка. На ліву шлункову артерію і вену накладена лігатура. Контроль гемостазу. У подпеченочное простір встановлена однопросветному трубка. Доступи вшиті. Асептичні пов'язки.
Післяопераційний період протікав без особливостей. Хвора отримувала інфузійну терапію, аналгетики, гепатопротектори, антисекреторні препарати, гормональні препарати, бета - блокатори, діуретики. З другої доби дозволено було вживати теплу рідку їжу. Післяопераційні рани зажили первинним. Хвора на 9 добу перебування в стаціонарі була виписана в задовільному стані.
24 січня 2011 року хвора повторно була госпіталізована для проведення другого етапу лікування. При надходженні загальний стан задовільний. Шкірні покриви фізіологічної забарвлення, артеріальний тиск -110/80 мм.рт.ст., пульс-78 ударів в хвилину.
При ендоскопічному дослідженні, в динаміці зазначалося спадання варикозно-розширених вен з 1 см до 0,6 см, зникнення гастропатии і васкулопатий.
Виконали склерозування вени шлунка (найбільш розширений і близький до
кардії ВРВЖ) з використанням 3% -4.0 мл розчину етоксісклерола в розведенні з розчином омнипак в співвідношенні 1: 1. Діюча концентрація склерозанта 1.5%. Всього розчину було витрачено - 8 мл. Склерозант вводився інтравазального і паравазально (Рис.2).
Рис.2 інтравазального і паравазального введення склерозанта.
Операція виполнялясь з використанням рентгенологічного контролю. Дана методика дозволяє контролювати розподіл склерозанта по венах шлунку і зводить до мінімуму ризик розвитку таких ускладнень. Під час рентгеноскопії визначалися контрастували колатералі ВРВЖ субкардіі до 3.5-4 мм (Рис. 3).
Рис.3. Рентгенологічний контроль склерозування варикозно-розширеної вени шлунка.
Перша доба після маніпуляції хвора отримувала голод, антисекреторні препарати, нітрати, гепатопротектори. З другої доби дозволено було вживати рідку їжу. 31.01.11. на контрольному ендоскопічному дослідженні стравохід вільно проходимо на всьому протязі. З рівня 32 см на правій стінці одиночний стовбур варикозно-розширеної вени до 2 мм, майже повністю спадає при инсуффляции. Шлунок нормальний, перистальтика збережена, в просвіті невелика кількість прозорого секрету, слизу. При інверсійної кардіоскоп в фундального відділі в в / 3 тіла визначаються множинні варикозно-розширені вени діаметром від 0.6 до 1.2 см, слизова найбільшого варікозно- розширених вен шлунка (зона склерозування) гиперемированная. В динаміці зник один зі стовбурів варікозно- розширеної вени шлунка, що йде до малої кривизни по передній стінці від зони склерозування. Над слизової ВРВЖ (велика кривизна) одиничне пляма стиглої вишні.
03 лютого 2011 р хвора була виписана в задовільному стані і спрямована для постановки в лікувальний відділ МОЗ охорони здоров'я на трансплантацію печінки.
Хвора Х., 61 рік, № історії хвороби 0995 була госпіталізована в хірургічне відділення ГУ Міжрегіонального клініко-діагностичного центру 04 лютого 2011 року з діагнозом: внепеченочная форма портальної гіпертензії, внаслідок тромбозу ворітної вени. Варикозне розширення вен стравоходу III ст. Загроза кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу. Стан після стравохідно-шлункового кровтеченія з варикозно-розширених вен стравоходу (серпня 2009 року). Стан після мезентерікокавального шунтування, роз'єднання природних портосистемних колатералей шлунка (жовтень 2009 року). З анамнезу: у 1985 р перенесла спленектомію з приводу спленомегалії. Після перенесеної операції з'явилися непостійні тупий біль у правому підребер'ї. 02.08.2009 був епізод стравохідно-шлункової кровотечі - стаціонарне лікування в Високогірської ЦРЛ, де були виявлені варикозно-розширені вени стравоходу і шлунка. 21 жовтня 2009 р ГУ Міжрегіональний клініко-діагностичний центр виконано мезентерікокавальное шунтування, роз'єднання природних портосистемних колатералей шлунка. При надходженні загальний аналіз крові: гемоглобін - 113 г / л, еритроцити - 3.86Х1012 / л, гематокрит 34,6%. При ендоскопічному дослідженні стравохід: вільно проходимо на всьому протязі, починаючи з 24 см простежується чотири стовбури варікозно- розширених вен діаметром понад 0,5 см, не спадаються при инсуффляции, переходять на кардіо і малу кривизну шлунка, з плямами «стиглої вишні» на поверхні . Слизова без запальної реакції. Z - лінія чітко візуалізується, розташовується на рівні анатомічної кардії. Кардіальний жом: чи не замикається, по периметру розташовані шовні гранульоми. Шлунок: інсуффляція безболісна, просвіт розправляється повністю. Вміст: невелика кількість жовчі. Просування апарату по шлунку безболісне. Перистальтика задовільна. При інверсійної кардіоскоп кардіальний сфінктер в повному обсязі охоплює ендоскоп.
Слизова оболонка: в усіх відділах еластична, виражено гіперемована і набрякла, з посиленим венозним малюнком в тілі.
11 лютого 2011 року хворий, з огляду на ризик розвитку портального кровотечі, хворий виконано ендоскопічне склерозування варикозно-розширених вен стравоходу, з використанням манжети-балона, фіксованою на ендоскоп і попередньо роздутою для профілактики тромбоемболії і створення тугого контрастування дистальнихвідділів стовбура варікозно- розширеної вени стравоходу під рентгенологічного та ендоскопічного контролем.
Виконали склерозування вени стравоходу з суперваріксамі 3% -4.0 мл розчину етоксісклерола в розведенні з розчином омнипак в співвідношенні 1: 1 (Рис.5).
Рис.5. Етап інтравазального введення склерозанта
Діюча концентрація склерозанта 1.5%, обсяг 6 мл. Під час рентгеноскопії визначаються контрастували колатералі варикозно-розширених вен субкардіі до 3.5-4 мм. (Рис.6).
Рис.6. Рентгенологічний контроль склерозування варикозно-розширеної вени шлунка. (відстеження надходження склерозанта в краніальному напрямку).
У зоні введення склерозанта відзначається розширення стовбура варикозно-розширеної вени стравоходу білястого кольору, який поширюється на 2-3 см в проксимальному напрямку (до рівня локалізації балона) (Рис.7) .Р
Рис.7. Ендоскопічна картина після введення склерозанта
Під час операції після вилучення інжектора відзначається кровотеча, яке самостійно зупинилося через 5 хвилин спостереження. Повітря з балон на ендоскопі аспірованої після експозиції 5-7 хвилин після закінчення склерозування.
Перша доба після маніпуляції хвора отримувала голод, антисекреторні препарати, нітрати, гепатопротектори. З другої доби дозволено було вживати рідку їжу. 18 лютого 2011 року хвора в задовільному стані була виписана зі стаціонару з рекомендаціями повторної госпіталізації в ГУ Міжрегіональний клініко-діагностичний центр через 3 місяці з метою оцінки ступеня вираженості варікозно- розширених вен і можливого повторного проведення сеансу ендоскопічного склерозування.
Таким чином, наш перший клінічний досвід свідчить про те, що застосування комбінованого способу лікування хворих з варикозно-розширеними венами стравоходу та шлунка з залученням лапароскопічної техніки та малоінвазивної методики ендосокпіческого склерозування в ряді випадків є альтернативою операції М.Д. Пациора ,. Це дозволяє в післяопераційному періоді, з одного боку досягти зникнення варикозно-розширених вен шлунка, а з іншого боку скоротити післяопераційний період. На наш погляд, даний метод потребує більш широкому застосуванні у даній категорії пацієнтів.
Л.Є. Славін, А.Ф. Галимзянов, А.Ф. Якупов, Р.Т. Зімагулов, І.М. Сайфутдінов,
С.Б. Сангаджи ,, А.М. Байтіміров, М.К. Тисну, Р.Р. Яхин
ГУ Міжрегіональний клініко-діагностичний центр
(Генеральний директор - д.м.н. Р.Н. Хайруллін)
Міністерства охорони здоров'я Республіки Татарстан
