Первинна діагностика та лікування миофасциального больового синдрому обличчя в умовах амбулаторного стоматологічного прийому

Больові синдроми в області особи, зумовлені різними за характером причинами, є найбільш складними в діагностиці та лікуванні на амбулаторному стоматологічному прийомі. Дана ситуація пов'язана з обмеженими діагностичними можливостями стоматологічних клінік.

Стоматологія в останні роки ознаменувалася успіхами, пов'язаними з використанням новітніх досягнень матеріалознавства і новими технологіями. Разом з тим в різні стоматологічні клініки все частіше звертаються хворі з головними і лицьовими болями, клацанням в скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС), закладенням вух, утрудненим рухами нижньої щелепи. Це контингент хворих, які ставлять складні діагностичні завдання не тільки перед стоматологами, а й в першу чергу перед невропатологами, отоларингологами, вертебрології, а іноді і психіатрами [1, 14]. Лікар-стоматолог, надавши, з його точки зору, необхідну допомогу пацієнтові, не завжди має можливість виконати необхідне обстеження пацієнта для виявлення причини подібних скарг. Причини цих болів можуть бути пов'язані з порушенням функції СНЩС, але найчастіше обумовлені міофасціальним больовим синдромом особи (МФБСЛ), який проявляється змінами в жувальної мускулатури і обмеженням рухів нижньої щелепи.

У поясненні етіологічного початку дисфункції СНЩС існує дві основні точки зору. Одні автори захищають теорію окклюзионного дисбалансу, інші - психофізіологічну. За твердженням перших оклюзійні порушення є першопричиною функціональних розладів в СНЩС і усунення окклюзионного дисбалансу призводить до лікування або поліпшення. Існування груп хворих з нормальною окклюзией, що мають функціональні розлади, свідчать, що не тільки порушення оклюзії може стати причиною захворювання.

Шварц, ввівши термін «скронево-нижньощелепний больовий синдром», припустив, що психофізіологічний стан хворого має більше значення, ніж порушення оклюзії. За твердженням Laskin дана заява була першим значним зрушенням на шляху вузької механістичної концепції оклюзійної етіології до психофізіологічної теорії. Спостереження Schwartz поклало початок першим дослідженням, в результаті яких стало можливо в 1969 р введення психофізіологічної теорії для пояснення дисфункционального синдрому СНЩС. Першість в цьому плані належало центру вивчення СНЩС і лицьової болю при університеті в Іллінойсі. І хоча їх теорія досить значно відрізнялася від концепції Schwartz, обидві теорії не були взаємовиключними. За твердженням Schwartz, спазм жувальної мускулатури є первинним чинником, відповідальним за ознаки і симптоми больового синдрому дисфункції СНЩС. М'язовий спазм може бути результатом їх травми, м'язового стомлення, наднапруження, сверхсокращенія. Подальший процес протікає по схемі, наведеній на рис. 1.

Незалежно від того, чим спричиняється спазм, пацієнт починає відчувати біль і обмеження відкривання рота, тобто виникає больова м'язова дисфункція. Розвинені порушення є на даній стадії функціональними. Однак якщо стан є постійним, це може привести до органічних змін в зубощелепної системі, м'язах і СНЩС. Односторонній спазм однієї або декількох жувальних м'язів, особливо латерального крилоподібного, може викликати легкі зміни в положенні щелепи. Цей стан відноситься до гострого порушення оклюзії. Якщо ненормальне становище нижньої щелепи зберігається протягом декількох днів і більше, зубочелюстная система може значно змінюватися і акомодувати до нової позиції. У таких випадках дане невідповідність не видно в положенні центральної оклюзії. Однак коли спазм припиняється або слабшає і м'язи повертають нижню щелепу до її початкової позиції, пацієнт відчуває оклюзійну дисгармонію. Зміни в позиції нижньої щелепи, супроводжувані постійним міоспазм, можуть викликати анатомічні порушення суглобових структур, приводячи, в кінцевому підсумку, до дегенеративних змін.

Патофизиологическая теорія дисфункционального больового синдрому СНЩС має переваги, так як пояснює початкові ознаки і симптоми, а також показує, як оклюзійна дисгармонія може виникати раніше появи ознак захворювання. Стрес, емоційні чинники, тривога і напруга призводять до м'язової гіперактивності, м'язового спазму, парафункцій і болю [2].

Згідно психофізіологічної теорії захворювання протікає по схемі, наведеній на рис. 2.

Copland, Kydd, Franks, Berry показували збільшення активності м'язів, пов'язане зі стресом. Schwartz, Cobin, Ricketts, Berry відзначали, що біль, пов'язаний з м'язовим спазмом, з'являється набагато раніше болю, що виникла в самому суглобі. Як наслідок, мікротравми суглобових елементів в результаті зміни оклюзії, запалення, дегенеративних змін, заднього зміщення виростка. По суті, обидві теорії визнають, що біль при дисфункції СНЩС носить міогенний характер. Основним патогенетичним фактором є дискоординація жувальних м'язів, спазм.

Публікації в професійних стоматологічних виданнях за останні кілька років відображають зростаючий інтерес до проблеми больових синдромів особи, що пояснюється значною кількістю таких хворих, недостатньою вивченістю цього питання, надзвичайним поліморфізмом, труднощами діагностики та лікування і ставлять ці захворювання в ряд важливих проблем здоров'я населення [10] .

Запропоновані терміни: синдром Костена (1934), «больовий дисфункціональних синдром скронево-нижньощелепного суглоба» (Schwartz, 1955), «міофасціальний больовий дисфункціональних синдром особи» (Laskin, 1969), «синдром больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба» (П. М . Єгоров та І. С. Карапетян, 1986) відображають основні клінічні симптоми: біль в очах, хворобливість при дослідженні жувальних м'язів, обмеження відкривання рота, клацання в скронево-щелепно суглобі. Коста пояснював розвиток больового синдрому наслідком втрати зубів і зниження оклюзійної висоти, що призводить до виникнення тупий постійної біль в привушної області, особливо поблизу зовнішнього слухового проходу, що розповсюджується на потиличну область і шию, болі у фронтальній групі зубів, ксеростомии, запаморочення, головного болю, шумі у вухах, клацання в СНЩС. Simons і Travell в 1980 році опублікували дані про провідних факторах в механізмах виникнення такого виду порушення функцій жувальної мускулатури, в якій виявляються хворобливі ущільнення з ділянками гіперчутливості - м'язові тригерні точки (ТТ) [17]. Автори виділяють два періоди - період дисфункції і період хворобливого спазму жувальної мускулатури. Основними причинами виникнення больового синдрому є психоемоційні порушення, які призводять до рефлекторного спазму жувальних м'язів. В спазмованих м'язах виникають хворобливі ділянки - «куркові» або «тригерні» м'язові зони, з яких біль іррадіює в сусідні області обличчя і шиї. Початок того чи іншого періоду залежить від різних факторів, що діють на жувальну мускулатуру.

Дисфункціональні стану СНЩС виникають на тлі порушень нейром'язового комплексу в результаті стресів, факторів механічної перевантаження м'язів, парафункций жувальних м'язів, аномалії прикусу, помилок у виготовленні ортодонтичних апаратів, м'язового спазму. Симптоми захворювання з'являються раптово і пов'язані з порушенням прикусу, хворобливістю при жуванні, почуттям незручності при змиканні зубів, клацанням в суглобі [12, 13, 16].

Нейромускулярного дисфункціональних синдром характеризується сильними невралгічних болями артрогенного походження, а також болем в м'язах, клацанням в суглобі, зміщенням (девіацій) щелепи в сторону, штовхоподібними, зигзагоподібними рухами, головним болем, запамороченням, шумом у вухах, почуттям «пересипання піску» або припливу крові в вухах, бруксизмом, при цьому рентгенологічні зміни в суглобі відсутні.

М'язовий спазм - це основа розвитку дисфункционального синдрому. Він виникає від надмірного розтягування; від скорочення; від втоми м'язів. На першому етапі в м'язі виникає залишкова напруга, а потім стабільний локальний гіпертонус. Локальні м'язові гіпертонус можуть бути причинами короткочасних хворобливих спазмів м'язів, наприклад, в щелепної області при зевании або форсованому відкриванні рота. В інших випадках гіпертонус призводить до стабільного м'язового напруження. При тривалому фіксованому локальному гипертонусе в м'язі виникають вторинні розлади: судинні, обмінні, запальні і т. Д. Локальні гіпертонус стають джерелом локальних і відображених болів і перетворюються в ТТ. На обличчі ТТ виявляються частіше в жувальних м'язах, скроневої, латеральної і медіальної крилоподібні м'язах. Оклюзійна дисгармонія, патології періодонта і пародонту сприяють порушенню нервово-м'язової функції і викликають спазм жувальних м'язів. Оклюзійні порушення не тільки можуть сприяти виникненню синдрому, але і значно ускладнюють його перебіг. Слід зазначити можливість розвитку больового синдрому після зубного протезування, коли функція жувальних м'язів не встигає адаптуватися до незвичної оклюзії. Зміни оклюзії можуть викликати мінімальні порушення в СНЩС, але в результаті тривалих незвичайних рухів нижньої щелепи в подальшому призводять до дегенеративних змін в одному або в обох зчленуваннях. Спастичні скорочення латерального крилоподібного м'яза викликають різкі болі в СНЩС, в періартикулярних тканинах і у місць прикріплення жувальних м'язів, асинхронне скорочення яких призводить до атипових рухам обох виростків в суглобових ямках, до травмування, здавлення окремих ділянок внутрисуставного меніска, ущемлення задніх і заднебокових відділів суглобової сумки , багатою первинними рецепторами. Перерозподіл м'язово-зв'язкового апарату, що веде до дисфункції, може виникнути в результаті надмірного відкривання рота під час позіхання; при крику; від сміху; при гримасах; при співі; при відкушуванні їжі; при інтенсивному кашлі, чханні; при бронхоскопії або ендотрахеальної наркозі; при лікуванні і видаленні зубів; при виробництві внутрішньоротових знімків. Під час стоматологічних маніпуляцій потужний вплив надлишкового аферентного потоку від слизової оболонки ротової порожнини, тканин пародонта і надмірного жувальної мускулатури можуть з'явитися пусковим, що провокує моментом у розвитку МФБСЛ. З цих позицій питання діагностики МФБСЛ, виявлення причин його виникнення на амбулаторному стоматологічному прийомі в даний час набувають все більшого значення, що послужило підставою для проведення даного дослідження.

Мета дослідження: обґрунтування алгоритму діагностики та лікування пацієнтів з МФБСЛ з позицій патогенезу.

Матеріал і методи дослідження. Для оцінки ефективності різних схем терапії МФБСЛ проведено обстеження і лікування 114 пацієнтів з больовими синдромами особи, що супроводжуються порушенням рухів нижньої щелепи. Всім пацієнтам було проведено комплекс клінічних і променевих методів діагностики, що включає рентгенографію, комп'ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію. Всі результати зафіксовані в уніфікованої діагностично-лікувальної карті, яка дозволила виділити пацієнтів з МФБСЛ і больовим синдромом, розвинувся внаслідок дисфункції СНЩС. Пацієнтам з дисфункцією СНЩС, що супроводжується больовим синдромом, проведено комплекс лікувальних заходів в залежності від анатомо-функціональних порушень [11, 15]. Вибір оптимального методу лікування пацієнтів з МФБСЛ визначався з урахуванням характеру больового синдрому, визначення можливих причин, його викликали, і наявності місцевих та загальних обтяжливих факторів. На клінічних базах кафедри факультетської хірургічної стоматології та стоматологічної імплантації НГМУ за період з вересня 2007 року по березень 2011 року було проведено лікування 41 пацієнта з МФБСЛ, що склало 35,9% від загального числа пацієнтів. Розподіл пацієнтів за статевою складу та віковими групами представлено наступним чином: 8 (19,5%) пацієнтів склали чоловіки і 33 (80,5%) пацієнта - жінки. За віком пацієнти були розподілені наступним чином: від 19 до 35 років - 2 (4,8%) пацієнта, від 35 до 44 - 12 (29,4%), від 44 до 60 років - 18 (43,9%), старше 60 років - 9 (21,9%).

Статистична обробка матеріалу включила визначення відносних величин розподілу пацієнтів з МФБСЛ по тривалості перебігу захворювання, причин розвитку больового синдрому, наявності патології СНЩС, аномалій прикусу, локалізації ТТ в жувальних м'язах.

Схема клінічного обстеження включила з'ясування анамнезу захворювання, визначення етіологічних чинників, виявлення скарг і визначення симптомів. При огляді та пальпації СНЩС і жувальних м'язів визначали обсяг відкривання рота і характер руху нижньої щелепи, проводився аналіз статичної та динамічної оклюзії.

Результати та їх обговорення. У клінічному обстеженні провідними діагностичними критеріями були: больовий синдром в жувальних м'язах, посилюється при рухах нижньої щелепи, обмеження рухливості нижньої щелепи, відхилення нижньої щелепи в сторону або вперед при відкриванні рота, біль при пальпації м'язів, що піднімають нижню щелепу. Больові відчуття були характерними, носили ниючий стискає, що тягне, ломить характеру, локалізувалися в щічної, привушної, скроневої, лобової областях, посилювалися при жуванні і емоційному стресі, иррадиировали в верхню і нижню щелепи і зуби, небо. Вранці обмеження рухливості нижньої щелепи було більш виражено. У 8 (19,5%) пацієнтів больовий синдром носив двосторонній характер.

За тривалістю перебігу захворювання терміни варіювали від 2 місяців у однієї пацієнтки до 8 років у трьох пацієнтів, в середньому 3-4 роки. Виникнення болю після відвідин стоматолога відзначили 22 (53,6%) пацієнта: у 8 пацієнтів болю з'явилися після протезування, у 7 - після видалення зубів, у 7 пацієнтів - після лікування зубів. 10 (24,3%) пацієнтів пов'язують розвиток больового синдрому з наявною патологією СНЩС, троє (7,3%) - з невралгією трійчастого нерва, четверо (9,7%) - з емоційним стресом і двоє (4,8%) - з травмою щелепно-лицьової області.

Загальносоматичний анамнез був обтяжений у всіх пацієнтів: у 8 (19,5%) виявлено бруксизм, у 7 (17,0%) - патологія щитовидної залози, гіпертонічна хвороба у 11 (26,8%), остеохондроз з залученням шийного відділу хребта зареєстрований у 25 (60,9%) пацієнтів. Порушення функції нижньої щелепи у вигляді обмеження відкривання рота було присутнє у всіх пацієнтів і варіював від 1 см між ріжучими краями верхніх і нижніх різців до незначного. Суглобові шуми у вигляді хрускоту від легкого до помірного при рухах нижньої щелепи визначалися у 15 пацієнтів (36,5%), клацання виявлені у 12 (29,2%) пацієнтів, які на підставі даних променевої діагностики склали клінічну групу без внутрішніх порушень СНЩС.

Всі пацієнти мали порушення оклюзії, пов'язані з аномаліями прикусу (глибокий прикус, нижня ретрогнатия), дефектами зубних рядів, стираемостью зубів. Остеоартроз СНЩС діагностований у 16 ​​(39,0%) пацієнтів, у 10 (24,3%) - хронічний вивих головок нижньої щелепи, у двох (4,8%) - хронічний вивих суглобового диска СНЩС.

Проведення пальпації виявило Зміни в жувальніх м'язах у виде болючих ущільнень, в товщі якіх визначавши ділянки гіперчутлівості - м'язові ТТ, при тиску на Які вінікала Біль, что розповсюджується на вушних раковину, скронево область, зуби верхньої и ніжньої щелепи. Дуже важліво на етапі пальпації жувальніх м'язів и веріфікації ТТ візначіті Глибина залягання останніх. Найчастіше уражається поверхнево частина жувального м'яза. Міофасціальній ТТ, локалізовані в поверхневій части жувальної м'язи, віклікають Біль головного чином у Нижній щелепі, в ніжніх молярах, слізовій оболонці в проекції молярів ніжньої щелепи, а такоже у верхній щелепі. При локалізації міофасціальніх ТТ в області переднього краю и верхнього кінця поверхневої части м'язи відображена Біль спостерігається у верхніх молярах, слізовій оболонці альвеолярного відростка верхньої щелепи в області жувальної групи зубів и в самій верхній щелепі. Біль у верхній щелепі часто оцінюється хворими як «синусит». ТТ, локалізовані трохи нижче середини черевця поверхневої частини м'язи, викликають біль в нижніх великих корінних зубах і в нижній щелепі. Від ТТ, локалізованих вздовж прикріплення м'яза до нижньої щелепи, біль поширюється в вигляді дуги через скроневу область в надбрівну частина чола, а також в нижню щелепу. ТТ, локалізована в жувальної м'язі на рівні кута нижньої щелепи, іноді викликає біль в області СНЩС. При локалізації ТТ в глибокій частині жувальної м'язи, що покриває гілка нижньої щелепи, біль поширюється дифузно в область щоки, куди проектується і латеральний крилоподібний м'яз, а іноді в СНЩС. Від ТТ, локалізованої в безпосередній близькості від прикріплення глибокої частини м'язи до заднього ділянці виличної дуги, біль відбивається в глибокі структури вуха. Крім того, ця ТТ може викликати дзвін у вусі. Широке розкриття рота може або викликати, або припиняти дзвін у вусі. Дзвін у вусі зазвичай описується хворими як низькочастотний шум і не пов'язаний з глухотою і запамороченням центрального походження. При локалізації ТТ в поверхневій частині жувальної м'язи обмеження відкривання рота (тризм) виражено сильніше, ніж при локалізації ТТ в її глибокій частині. Дивно, що хворі часто не знають про це обмеження, якщо рот відкривається досить широко, щоб їсти бутерброд. Однобічне ураження жувальних м'язів при м'язовому больовому синдромі призводить до відхилення щелепи в сторону ураження.

Локалізовані в латерального крилоподібного м'яза ТТ відображають біль глибоко в СНЩС і в область верхньощелепного синуса. Біль завжди пов'язана з функціональними розладами цього суглоба. Наші спостереження підтверджують, що ТТ, локалізовані в цій м'язі, є основним міофасціальним джерелом відображеної болю, що відчувається в області СНЩС. Інтенсивність миофасциальной болю має тенденцію посилюватися пропорційно інтенсивності жування. Клацання і області СНЩС, які характерні для внутрішніх порушень в суглобі, пов'язаних з дислокацією суглобового диска, можуть виникати в результаті дисфункції латеральних крилоподібні м'язів, хоча обмеження відкривання рота хворі можуть не помічати. Біль, супроводжувана порушенням оклюзійних взаємин, часто виникає при дисфункції жувальних м'язів і особливо латерального крилоподібного м'яза, але аномальна оклюзія сама по собі може бути також результатом порушень всередині СНЩС.

При ураженні тільки нижньої головки латерального крилоподібного м'яза спостерігається невелике обмеження відкривання рота до 3,5 см між верхніми і нижніми різцями і зменшення амплітуди зміщення нижньої щелепи в протилежну ураженої м'язі сторону. Коли хворий повільно відкриває і закриває рот, спостерігається відхилення траєкторії різців від середньої м'язи, вона коливається вперед і назад. Найбільш виражено при таких рухах відхилення нижньої щелепи в протилежну від ураженої м'язи сторону. Поразка інших жувальних м'язів, особливо медіального крилоподібного м'яза, також може вносити свій вклад в ці зміщення нижньої щелепи. Якщо під час відкривання рота хворий ковзає кінчиком язика по твердого піднебіння назад до його задньої кордону, функція латерального крилоподібного м'яза практично елімінується, тим самим це запобігає зміщення суглобової головки за суставному горбку. Якщо при повільному відкритті рота траєкторія руху різців наближається до прямої лінії, то м'язовий дисбаланс викликаний головним чином ураженням латерального крилоподібного м'яза. Якщо ж ця траєкторія має зигзагоподібну форму, то вражені інші м'язи і / або є внутрішні порушення в СНЩС, а латеральний крилоподібний м'яз в цьому випадку може бути і не вражена. При проведенні діагностичного тесту у вигляді вставляння мови між корінними зубами на хворому боці часто усувається біль при сильному стискання зубів, що вказує на ураження нижньої бічної головки латерального крилоподібного м'яза з хворої сторони. Латеральний крилоподібний м'яз (нижня головка), як правило, завжди втягується в міофасціальний або СНЩС-больовий дисфункціональних синдром [5].

Локалізовані в медіального крилоподібного м'яза ТТ викликають відображену біль в недостатньо чітко обмежених зонах ротової порожнини (язик, глотка і тверде небо), в зоні, розташованій нижче і ззаду СНЩС, глибоко в вусі, але яка не відзначається в зубах. Деякі автори повідомляють про локалізацію болів, викликаних цими ТТ, в ретромандібулярний і подушного областях, а також в області латерального крилоподібного м'яза, в основі носа і в гортані. За описами пацієнтів біль, спричинений ТТ, локалізованими в медіального крилоподібного м'яза, носить більш дифузний характер, ніж біль, спричинений ТТ, розташованої в латерального крилоподібного м'яза [3, 4]. Іноді при ТТ, локалізованої в медіального крилоподібного м'яза, з'являється відчуття заповненості в вусі. Для того щоб м'яз, що напружує піднебінну фіранку, розширила слухову (євстахієву) трубу, вона повинна відтіснити прилеглі до неї медіальну крилоподібну м'яз і фасцію в сторону. У стані спокою медійна крилоподібні м'яз сприяє підтриманню слухової труби в закритому стані. Тугі тяжі з міофасциальний ТТ в цій м'язі можуть блокувати функцію м'яза, що напружує піднебінну фіранку, і, отже, блокувати відкривання слухової труби, викликаючи барогіпоакузіс (відчуття заповненості в вусі). При обстеженні чотирьох (9,7%) хворих з цим симптомом у всіх була виявлена ​​болючість в медіального крилоподібного м'яза. Найбільш характерна локалізація ТТ: передні відділи скроневої м'язи; ніжненаружного відділи власне жувальних м'язів, медійна крилоподібні м'яз у місця прикріплення до внутрішньої поверхні кута нижньої щелепи.

На рівні амбулаторного стоматологічного прийому доступним методом діагностики на сьогоднішній день при МФБСЛ є рентгенологічне дослідження. Лікувальні установи стоматологічного профілю в основному розташовують апаратами для проведення панорамної томографії зубів, що дозволяє оцінити характер межчелюстних контактів, рівномірність змикання зубів праворуч і ліворуч; на наявність адентії (вторинного або первинного походження); наявність протезів і якості їх виконання; загальний стан тканин пародонта; наявність структурних змін в альвеолярної кістки верхньої та нижньої щелепи (остеопороз, атрофія, наявність системних захворювань, пухлинних процесів і т. д.); стан зубів і наявність періапікальних кісткових змін. Проведення рентгенографії СНЩС в стандартних укладаннях обмежена внаслідок їх рідкісного виконання в загальносоматичних поліклініках і відсутність необхідної апаратури в стоматологічних закладах.

Виконання комп'ютерної томографії та магнітно-резонансної томографії проводилося з метою діагностики патології СНЩС, а також у напрямку невролога. Аналіз даних комп'ютерної томографії дозволив діагностувати остеоартроз СНЩС у 16 ​​(39,0%) пацієнтів, що виявляється у вигляді субхондрального остеосклероза головок нижньої щелепи, формування остеофітів. Магнітно-резонансна томографія дозволила уточнити анатомо-функціональні взаємини елементів СНЩС: у двох (7,1%) пацієнтів суглобовоїдиск при відкриванні рота деформувався у вигляді стиснення. Крім того, за рекомендацією невролога проводилася рентгенографія шийного відділу хребта.

Аналіз причин, що викликали розвиток МФБСЛ і сприяють його розвитку і прогресуванню, дозволив встановити, що у п'яти пацієнтів причиною стала травма і бруксизм, не пов'язаний з патологією зубощелепної системи. Причини збільшення кількості пацієнтів з МФБСЛ обумовлені як зростаючими психоемоційними навантаженнями, відповіддю на емоційний стрес стискання зубів, так і порушень оклюзійних взаємин при аномаліях прикусу і втрати зубів. Оклюзійна дисгармонія, патології періодонта і пародонту порушує нервово-м'язову функцію і викликає спазм жувальних м'язів. Оклюзійні порушення не тільки сприяють виникненню синдрому, але і значно ускладнюють його перебіг. Слід зазначити можливість розвитку больового синдрому після зубного протезування, коли функція жувальних м'язів не встигає адаптуватися до незвичної оклюзії. Зміни оклюзії можуть викликати мінімальні порушення в СНЩС, але в результаті тривалих незвичайних рухів нижньої щелепи в подальшому можуть призвести до дегенеративних змін в одному або в обох зчленуваннях. Дистрофічні процеси в шийному відділі хребта, зокрема клінічно значимий шийний остеохондроз, також можуть бути причиною лицьових болів - МФБСЛ [7, 15]. Під час стоматологічних маніпуляцій потужний вплив надлишкового аферентного потоку від слизової оболонки ротової порожнини, тканини пародонту, перерозтягнення жувальної мускулатури можуть з'явитися пусковим, провокуючим фактором у розвитку МФБСЛ. З цих позицій питання діагностики МФБСЛ, виявлення причин його виникнення на амбулаторному стоматологічному прийомі в даний час набувають все більшого значення [5, 6].

На підставі клінічного досвіду нами була зроблена спроба створення плану ведення хворих відповідно до вимоги страхової медицини про необхідність формулювання та позначення діагнозу за МКХ-10, що відносить м'язову больову дисфункцію до синдрому больової дисфункції СНЩС (синдром Костена) (К07.60) (табл. 1-3) [11].

Таблиця 3. Обгрунтування плану лікування МФБСЛ

Проведене комплексне лікування пацієнтів грунтувалося на усунення можливих причинних факторів і вплив на патогенетичні механізми формування больового синдрому: санація порожнини рота, виборче прішліфовиваніе зубів, шіновая терапія. Особливе значення надавали нормалізації оклюзійних взаємин. При зниженні інтенсивності больового синдрому проводили раціональне протезування.

З огляду на, що внаслідок тривалого напруження жувальних м'язів, без їх подальшої релаксації, в м'язі виникає залишкова напруга, що приводить до формування локальних м'язових ущільнень, при цьому міжклітинна рідина трансформується в міогеллоідние ущільнення, розвивається асептичне запалення. Міогеллоідние вузлики є джерелом патологічної імпульсації в вищерозміщені відділи центральної нервової системи.

З метою купірування больового синдрому і розвивається в м'язах асептичного запалення, що виникає внаслідок каскаду метаболізму арахідонової кислоти, що супроводжується утворенням медіаторів набряку і запалення, доцільно використовувати нестероїдні протизапальні засоби. При виборі препарату слід враховувати можливість його застосування не тільки системно, а й локально на область ущільненого ділянки м'язів. Застосування препаратів цієї групи слід проводити з урахуванням їх фармакологічних властивостей, токсичності, вираженості протизапальної активності. При наявності факторів ризику, таких як літній вік, супутня патологія, препаратами вибору, безсумнівно, є інгібітори циклооксигенази-2. Даній категорії пацієнтів лікування проводили з використанням Найза в середньотерапевтичної дозуванні - 200 мг на добу, враховуючи його анальгетическую і протизапальну активність. Найз у формі гелю наносять на спазмовані м'язи 4 рази на добу в поєднанні з компресами 25% розчину димексиду і 2% розчину лідокаїну для зменшення тонусу м'язів.

Для зменшення тонусу жувальних м'язів проводилося призначення міорелаксантів (Мідокалм, Сирдалуд), блокад рухових гілок трійчастого нерва 2% розчином лідокаїну по Єгорову. Для поліпшення метаболізму м'язи і профілактики дегенеративно-дистрофічних процесів застосовували Актовегін протягом місяця також в поєднанні з місцевим застосуванням мазі або крему в області м'язів для поліпшення їх метаболізму. Вітаміни групи В використовували з метою зменшення вираженого болю в гострий період у вигляді ін'єкцій, поєднуючи з нікотиновою кислотою, для поліпшення метаболізму периферичних нервів в період стихання больового синдрому переходили на пероральні форми (Нейромультивит, Мильгамма). Позитивний ефект з метою корекції емоційної складової больового синдрому дало використання препаратів Афобазол, Грандаксин, Геларіум, Феварин [8].

Локальна терапія включала физиолечение: ультрафонофорез гелю ібупрофену або 1% мазі гідрокортизону, діадинамотерапія, флюктуоризація, КВЧ-терапія на область спазмированной м'язи.

Висновки. Методи функціонального аналізу стану жувальних м'язів при МФСБЛ, такі як електроміографія, електрофізіологічне дослідження периферичної та центральної нервової системи, є реєструючими і підтверджують клінічну симптоматику, але вимагають наявності відповідного обладнання і фахівців. Стоматологи в даний час можуть провести корекцію наявної патології зубощелепної системи, виключити її як причинний фактор впливу на больовий синдром. Комплексна діагностика і планування лікування вимагають участі не тільки стоматологів, але і неврологів, фахівців з променевої та функціональної діагностики, психологів і терапевтів-інтерністів.

література

1. Беглярова М. А. Вторинний міофасціальний больовий синдром при невралгії трійчастого нерва. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005. 25 с.
2. Брега І. Н. Артрографія скронево-нижньощелепного суглоба. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1998. 25 с.
3. Гречко В. Е. Невідкладна допомога в нейростоматологіі. М .: Медицина, 1990. 256 с.
4. Єгоров П. М., Карапетян І. С. Больова дисфункція скронево-нижньощелепного суглоба. М .: Медицина, 1986. 130 с.
5. Козлов Д. Л., Вязьмін А. Я. Етіологія і патогенез синдрому дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба // Сибірський медичний журнал. 2007. № 4. С. 5-7.
6. Мінгазова Л. Р. Клініко-фізіологічний аналіз і лікування миофасциального больового синдрому обличчя. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005. 25 с.
7. Михайлов М. К., Хитров В. Ю., Силантьєва Е. Н. Міофасциальний больовий дисфункціональних синдром при шийному остеохондрозі. Казань: Изд-во рекламного агенства «Чара». 1997. 128 с.
8. Міцкевич І. І. Медико-психологічні аспекти діагностики і лікування хворих з розладами скронево-нижньощелепного суглоба // Огляд психіатрії та мед. психології ім. В. М. Бехтерева. 1996. № 3-4. С. 13-18.
9. Орлова О. Р., Мінгазова Л. Р., Вейн AM Міофасциальний больовий синдром особи: нові аспекти клініки, патогенезу та лікування // Нове в стоматології. 2003 № 1. С. 26.
10. Орлова О. Р., Мінгазова Л. Р., Соколова М. О., Вейн AM Міофасциальний больовий синдром особи: патогенез і комплексне лікування із застосуванням міофункціональна трейнера і антидепресанту Феварин (флувоксаміну) // Тези доповідей Російської науково-практичної конференції «Клінічні і теоретичні аспекти гострого і хронічного болю ». Нижній Новгород, 2003. С. 112-113.
11. Плани ведення хворих. Стоматологія / Под ред. Атькова О. Ю., Каменських В. М., Бесякова В. Р. М .: ГЕОТАР-Медіа, 2010. С. 201-209.
12. Петров Е. А. Комплексне лікування хворих з синдромом дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба і остеохондрозом хребта: автореф. дис ... канд. мед. наук. Іркутськ, 2003 24 с.
13. Пузин М. Н., Вязьмін А. Я. Больова дисфункція скронево-нижньощелепного суглоба. М .: Медицина, 2002. 160 с.
14. Силантьєва Е. Н. Міофасциальний больовий дисфункціональних синдром у хворих з шийним остеохондрозом: автореф. дис ... канд. мед. наук. Казань, 1995, 24 с.
15. Хитров В. Ю., Силантьєва Е. Н. Комплексне лікування миофасциального больового дисфункционального синдрому щелепно-лицевої ділянки при шийному остеохондрозі: Навчальний посібник для лікарів. Казань: «Прайд», 2007. 16 с.
16. Thilander B., Rubio G., Pena L., de Mayorga C. Prevalence of temporomandibular dysfunction and its association with malocclusion in children and adolescents : an epidemiologic study related to specified stages of dental development // Angle Orthod. 2002. № 72 (2). P. 146-154.
17. Travell J. Identification of myofascial trigger point syndromes: a case of atypical facial neuralgia // Arch. Phys. Med. Rehabil., 1981, 62, р. 100-106.

* НГМУ, ** Новосибірський міський неврологічний центр «Сібнейромед», Новосибірськ

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf