післяродовий ендометрит

актуальність

Незважаючи на впровадження в акушерську практику сучасних методів діагностики, профілактики і терапії післяпологових захворювань, виразної тенденції до зниження їх частоти не спостерігається. Це пов'язано з рядом факторів, що становлять особливості сучасної медицини і розширюють шляху інфікування вагітних і породіль: широке використання сучасних інвазивних методів діагностики і терапії, значне збільшення частоти оперативних втручань при пологах, нераціональне застосування антибактеріальних препаратів, що призводить до накопичення в клініках антибіотикорезистентних видів і штамів мікроорганізмів , застосування лікарських препаратів, в тому числі кортикостероїдів, що володіють імунодепресивною дією і т.д.

Крім того, змінився контингент вагітних і породіль v переважають пацієнтки з екстрагенітальні захворювання, з різними формами безпліддя, після гормональної та / або хірургічної корекції невиношування вагітності, зі змішаною вірусно-бактеріальною інфекцією, що відносяться до групи високого ризику інфекційних ускладнень. Також відзначається високий рівень урогенітальних інфекцій, що може привести до серйозних проблем під час вагітності та в післяпологовому періоді, а також внутрішньоутробного інфікування плода та новонародженого.

Однією з найбільш поширених форм гнойноvвоспалітельних захворювань в післяпологовому періоді є післяпологовий ендометрит. Частота його після мимовільних пологів становить 2-5%, після кесаревого розтину 10-20%, за деякими даними v до 50% (3,5,1). З 100 післяпологових ендометритів 80 пов'язані з операцією кесаревого розтину. Частота важких ускладнень ендометриту, до числа яких відносяться перитоніт, тазові абсцеси, сепсис, тромбофлебіт таза, становить менше 2% від загальної кількості ендометриту. Але саме на їх частку припадає значна кількість випадків материнської смертності. (5).

Ендометрит є початковим локалізованим проявом динамічно розвивається септичного процесу. Запізніла його діагностика та нераціональне лікування можуть привести до подальшого поширення інфекції, аж до виникнення її генералізованих форм. У ряді випадків післяпологовий ендометрит має стерте або безсимптомний перебіг. У цих випадках прогресування запального процесу в матці може наступити після виписки породіллі із стаціонару.

патогенез

Основними шляхами поширення інфекції при ендометриті є:

а) висхідний, що пов'язано з зростаючій роллю в етіології гнійно-запальних захворювань умовно-патогенних мікроорганізмів, що мешкають в піхву вагітної жінки. Особливо це властиво неспецифічним мікробам - стафілококів, стрептококів.

б) гематогенний;

в) лімфогенний;

г) інтраамніального, пов'язаний з впровадженням в акушерську практику інвазивних методів дослідження (амніоскопія, амніоцентез, кордоцентез, редукція ембріонів при багатоплідній вагітності та ін.). Запальний процес може розвиватися і в результаті активізації нормальної ендогенної флори піхви, наприклад, при ослабленні захисних сил організму або місцевого імунітету, змін ендокринної системи внаслідок зовнішнього впливу (пологи, аборт, внутрішньоматкові контрацептиви).

Істотна роль у виникненні та перебігу інфекційного процесу в післяпологовому періоді належить захисним механізмам і, зокрема, станом імунітету. Встановлено, що навіть у здорових жінок під час вагітності та в ранні терміни післяпологового періоду спостерігається транзиторний частковий імунодефіцит. Відзначається пригнічення Т-клітинного (Т-лімфоцитопенія, зниження проліферативної активності лімфоцитів, підвищення активності Т-супресорів) і гуморальних ланок імунітету.

За своєю суттю ендометрит - це прояв ранової інфекції. Внутрішня поверхня матки після відділення посліду являє собою велику рану, загоєння якої протікає згідно общебиологическим законам загоєння будь-який рани. При цьому на першому етапі відбувається очищення внутрішньої поверхні матки через запалення (I фаза раневого процесу) з подальшою епітелізації і регенерацією ендометрія (II фаза раневого процесу). Одним з основних механізмів патогенезу розвитку хронічного запального захворювання статевих органів є стан ендогенної інтоксикації. Первинною причиною виникнення синдрому ендогенної інтоксикації у хворих з хронічним запальним процесом внутрішніх геніталій є патогенні мікроорганізми. Їх ендо- та екзотоксини, а також інші продукти життєдіяльності пригнічують функцію ретикулоендотеліальної системи, знижують активність фагоцитів, титр комплементу та інших факторів неспецифічної резистентності організму, порушують мікроциркуляцію в органах і тканинах. Нераціональна, часто необгрунтована антибактеріальна терапія і поворотна інфекція підтримують цей процес.

Важливу роль в патогенезі хронічного запального процесу відіграє імунна система. Деякими дослідниками було показано, що уповільнені рецидивні захворювання матки і придатків супроводжуються розвитком у таких хворих стану вторинного імунодефіциту, що знижує опір організму до інфекцій. Рівень зниження функціональної активності імунної системи залежить від тривалості патологічного процесу.

діагностика

Розрізняють три клінічні форми ендометриту (легку, середньої важкості і важку), що відрізняються один від одного виразністю окремих симптомів (лихоманка, інтоксикація, локальні прояви), змінами лабораторних показників, тривалістю захворювання.

Критерії діагностики післяпологового ендометриту (з другої доби після пологів) (5):

I. Неодноразовий підйом температури від 37,5 С і вище.

1. Лейкоцитоз від 12000 і вище.

2. Паличкоядерні від 10% і більше.

3. Хворобливість і набряклість матки.

4. гноевідних лохії.

Слід пам'ятати, що в першу добу після пологів ці критерії неінформативні.

II. Бактеріологічне визначення етіологічної картини мікрофлори в кількості більше або дорівнює 104 КУО / мл.

Окремо слід сказати про ультразвуковому дослідженні, яке застосовується досить часто при діагностиці. Цей метод є мало чутливим, але досить специфічним. В результаті ефективність ультразвукового дослідження становить близько 50%. Він має діагностичну цінність для визначення патологічних включень в порожнині матки (наприклад залишків плацентарної тканини та ін.), На тлі яких розвивається ендометрит. Але в самій діагностиці захворювання цей метод не застосовується в більшості країн світу.

Гістологічне дослідження зіскрібка ендометрію залишається й понині досить найбільш достовірним способом діагностики ендометриту.

За даними ВООЗ приблизно в половині випадків діагноз післяпологового ендометриту ставиться неправильно. (5) Але якщо діагноз поставлений правильно, то в основі терапії повинні бути антибіотики. Надії на те, що можна добитися хорошого результату за допомогою ізольованого застосування іммунокоррегірующіх препаратів або фізіотерапевтичних методів, не виправдалися з позицій доказової медицини.

Етіологія

Ендометрит v полімікробна захворювання, яке може бути викликане условноvпатогеннимі бактеріями, мікоплазмами, хламідіями, вірусами і т.д. У переважній більшості випадків (80-90%) це асоціації аеробних і анаеробних мікроорганізмів: стрептококи групи B, Staphylococcus spp., E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., G .vaginalis, C.trachomatis (викликає пізні форми післяпологового ендометриту, що розвиваються через 2 доби - 6 тижнів після пологів). (5)

Останнім часом етіологічна картина інфекційних післяпологових ускладнень стає все більш рухомий. Причиною цього явища вважається часте і не завжди достатньо обґрунтоване призначення антибіотиків. В даний час серед збудників переважають мікст-інфекція та комбінація умовно патогенних збудників, що становлять нормальну флору людини. Це аеробно-анаеробні асоціації. Перш за все мова тут йде про факультативних анаеробів. Приблизно в третій частині випадків післяпологового ендометриту доводиться мати справу з кишковою паличкою. Рідше зустрічаються протей і ентеробактерій.

Набагато частіше зараз зустрічаються ентерококи (їх ще називають стрептококи групи Д або Str. Faecalis). Приблизно в кожному другому випадку післяпологового ендометриту доводиться стикатися з цією інфекцією. В даний час це характерно також і для акушерства і гінекології, і для педіатрії, і для абдомінальної хірургії. Такий неймовірний ріст ентерококів пов'язаний, в основному, з проведенням антибактеріальної терапії в зазначених областях медицини, а саме з широким застосуванням аміноглікозидів і цефалоспоринів, до яких ентерококи нечутливі.

Крім того, в даний час значну роль відіграють і облігатні анаероби. Серед них bacterоides fr. зустрічається в 40-96% випадків. (5)

лікування

Основними компонентами лікування ендометриту є антибактеріальна, інфузійна, десенсибілізуюча, утеротонические, місцева, при необхідності v антикоагулянтная, гормональна, імуностимулюючі терапія, а також немедикаментозні методи.

Принципи раціональної антибіотикотерапії післяпологового ендометриту: (5)

- антибіотики повинні призначатися з урахуванням чутливості виділеного збудника;

- необхідно домагатися створення потрібної концентрації в осередку інфекції;

- необхідно враховувати вплив антибіотика на матір і лактацію, хоча годування грудьми при проведенні антибіотикотерапії в більшості випадків не рекомендується.

На жаль, дочекатися грамотного результату бактеріологічного дослідження, який виходить тільки через кілька днів, не застосовуючи антибіотиків в лікуванні післяпологового ендометриту, ми не можемо. Тому призначати антибіотикотерапію доводиться емпірично.

У зазначених випадках рекомендується призначати:

поєднанняаміноглікозидів з лінкозамідами;

поєднання цефалоспоринів II-III покоління з метронідазолом;

захищені амінопеніцилінів.

Основним недоліком перших двох комбінацій є те, що вони не діють на ентерококи. В результаті з'явилася третя стратегічна програма, яка сьогодні офіційно рекомендується Північно американським центром з контролю за захворюваннями і програмами ВООЗ. У ній передбачається застосування амінопеніцилінів з додаванням інгібіторів бета-лактамаз (захищених амінопеніцилінів).

Основні режими:

1. амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам, цефоперазон / сульбактам,

тикарциллин / клавуланат або піперацилін / тазобактам;

амоксицилін / клавуланат 1-2 г 3-4 рази на добу.

2. лінкозаміди (лінкоміцин або кліндаміцин) в поєднанні з аміноглікозидами (гентаміцин або нетилмицин).

гентаміцин 240-320 мг в одноразовому введенні + кліндаміцин 600 мг 3 рази на добу;

Альтернативні режими:

3. цефалоспорини 2-4 покоління (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон або цефепім) в поєднанні з метроніазолом або лінкозамідами (лінкоміцин або кліндаміцин);

цефуроксим 1,5 г 3 рази на добу + метронідазол 0,5 г 2 рази на добу;

цефтриаксон 1-2 г 1 раз на добу + метронідазол 0,5 г 2 рази на добу

4. фторхінолони (ципрофлоксацин або офлоксацин) в поєднанні з метронідазолом або лінкозамідами (лінкоміцин або кліндаміцин);

5. карбапенеми.

При пізніх ендометритах необхідно додаткове пероральне призначення доксицикліну або макролідів (азитроміцин одноразово, еритроміцин, кларитроміцин або спіраміцин

Тривалість терапії. Лікування можна завершити через 24-48 год після клінічного поліпшення. Подальший пероральний прийом препаратів не потрібно, крім випадків пізнього післяпологового ендометриту. (2)

В даний час існує три доведених фактора ризику розвитку післяпологового ендометриту (5). До них відносяться:

1. Оперативне розродження (кесарів розтин), яке становить 10-12% від усієї кількості пологів. Воно дає до 80% всіх інфекційних ускладнень.

2. Сумарний фактор ризику, пов'язаний з великою тривалістю пологів, великою кількістю вагінальних досліджень, великою тривалістю безводного періоду і т.д.

3. Низький соціально-економічний рівень пацієнток. Він характерний для всієї інфектології в цілому. Тут грає роль рівень гігієни, якість харчування, недолік медичного спостереження, велику кількість ІПСШ тощо

При наявності цих факторів ризику необхідно проводити пацієнткам антибіотикопрофілактику. При цьому досить одноразове интраоперационное введення однієї терапевтичної дози антибіотика широкого спектру дії після стискання пуповини.

Довгий час існували триденні курси антибиотикопрофилактики або триразове введення протягом першої доби. Але результати тривалих досліджень показали, що однократна терапевтична доза є цілком достатньою і не має недоліків в порівнянні з більш тривалим введенням антибіотиків, а переваги її значні, тому що при цьому попереджається поява антибіотикорезистентних штамів.

Дослідження порівняльної ефективності антибіотикотерапії післяпологового ендометриту (6)

У 66 пацієнток (1-я група) з метою профілактики ПЕ після операції кесаревого розтину був призначений традиційний пролонгований (5v7 днів) внутрішньом'язово курс введення антибіотиків в терапевтичних дозах. При цьому у 11 пацієнток застосовували ампіцилін (2 г на добу), у 26 v різні цефалоспорини (цефамезін, цефтазидим, цефамандол, цефалотин v 2v3 г на добу) і у 29 v комбінацію гентаміцину з лінкоміцином (відповідно 160 і 180 мг на добу) . Другу групу склали 72 породіллі, у яких було проведено короткий внутрішньовенний профілактичний курс цефалоспоринами. Ті ж препарати (цефамезін і цефтазидим) вводили одноразово интраоперационно (після стискання пуповини) в дозі 1 г. У 3-й групі (51 пацієнтка) в ході короткого курсу антибіотикопрофілактики ПЕ застосовували одноразове внутрішньовенне интраоперационное введення амоксициліну / клавуланату в дозі 1,2 г .

При оцінці результатів проведеної терапії враховували клінічну і бактеріологічну ефективність порівнюваних препаратів.

Клінічні результати трактували як:

1. Лікування - зникнення всіх симптомів і ознак захворювання і нормалізація температури.

2. Поліпшення - часткове купірування симптоматики, але не повне її зникнення.

3. Невдача - відсутність значної ремісії базисних симптомів і ознак.

Бактеріологічну реакцію оцінювали як задовільну при:

1) ліквідації первинного збудника,

2) різке зниження титру мікробного обсіменіння порожнини матки (більше ніж на 5 lg KOE / мл),

3) елімінації первинного збудника з подальшою безсимптомною колонізацією. Незадовільною бактеріологічну реакцію розцінювали при персистуванні первинного збудника у високому титрі.

При застосуванні амоксицилін / клавуланату клінічні результати розцінен�� як? Лікування? у 38 (73,1%) пацієнток, як? поліпшення? у 11 (21,1) �� як? невдача? у 3 (5,8%). Клінічна невдача, яка вимагала в результаті призначення додаткової антибактеріальної терапії іншими препаратами, відзначена у 3 пацієнток з ендометритом після операції кесаревого розтину. При застосуванні цефалоспоринів з метронідазолом і гентаміцину з лінкоміцином відзначена чітко виражена тенденція до зниження клінічної ефективності:? Невдачі? терапії відзначені у 5 пацієнток в кожній групі (11,9 і 12,5% випадків відповідно). При контрольному бактеріологічному дослідженні після закінчення курсу лікування амоксицилін / клавуланату бактеріологічна ефективність терапії розцінена як? Задовільна? у 47 (90,4%) породіль, в тому числі: а) елімінація первинного збудника і стерилізація вогнища інфекції відзначено у 33 (63,4%) пацієнток, б) різке зниження титру мікробного обсіменіння - у 7 (13,5%) хворих, в) елімінація первинного збудника з колонізацією спостерігалася у 7 (13,5%) породіль.

При колонізації виділяли головним чином ентерококи і ешерихії в кількості не більше 5 х 104 КУО / мл. Як? Незадовільна? бактеріологічна ефективність оцінена у 5 (9,6%) хворих (всі після оперативного розродження). При повторному обстеженні у них виділені первинні збудники у високому титрі (105 - 108 КУО / мл).

Персистирование первинного збудника в матці у високому титрі (тобто? Незадовільна? Бактеріологічна реакція) в 2 рази частіше була відзначена при застосуванні цефалоспоринів з метронідазолом і гентаміцину з лінкоміцином (у 21,4 і 20% пацієнток відповідно). У підсумку загальна ефективність амоксицилін / клавуланату (з урахуванням клінічних і мікробіологічних даних) склала 88,5%. При застосуванні традиційних комбінацій гентаміцину з лінкоміцином і цефалоспоринів з метронідазолом загальна ефективність виявилася нижче і склала 80 і 76,2% відповідно (відмінності не достовірні).

Проведене порівняльне дослідження ефективності різних схем антибіотикотерапії ПЕ показало тенденцію до більш високої загальної ефективності амоксицилін / клавуланату (88,5%) в порівнянні з традиційними комбінаціями гентаміцину з лінкоміцином (80%) і цефалоспоринів з метронідазолом (76%). Причому і клінічні невдачі, і? Незадовільна? бактеріологічна оцінка в 2 рази частіше спостерігається при застосуванні стандартних схем антибіотикотерапії. У переважній більшості випадків це було пов'язано зі стійкістю виділених ентерококів до цефалоспоринів і гентаміцину. Крім того, деякі штами облігатних анаеробів, виділені у спостережуваних хворих (Bacteroides ovatus, B. intermedium, B. rubinicola, Streptococcus intermedius), виявилися стійкими до метронідазолу - препарату, найбільш часто використовується в клініці в якості антіанаеробние.

Таким чином, широке поширення в клініці умовно-патогенних мікроорганізмів, які продукують бета-лактамази, висока ефективність амоксициліну / клавуланату в відношенні як факультативних (в тому числі і ентерококів), так і облігатних анаеробів, хороша переносимість у більшості пацієнток, можливість монотерапії в порівнянні з традиційної комбінованої антибиотикотерапией дають підставу вважати амоксицилін / клавуланат в даний час препаратом вибору для лікування гострого ПЕ.

Крім антибактеріальних препаратів, терапія ендометриту включає комплекс інших лікувальних заходів: інфузійні середовища, антикоагулянти, утеротонические і десенсибілізуючі засоби, імунокоригуючою препарати.

Для інфузійної терапії використовуються наступні рідини: 1) плазмозамінники (реополіглюкін, поліглюкін, гемодез та ін.); 2) білкові препарати (альбумін, желатиноль, протеїн та ін.); 3) сольові розчини (дисоль, хлосоль, трисоль, фізіологічний розчин і ін.). Доцільно використовувати озоновані інфузійні середовища (фізіологічний розчин). Для поліпшення скорочувальної активності матки показано застосування утеротоніческіх коштів v окситоцин по 5 ОД 2 рази на добу після попереднього введення 2 мл ноvшпи. Це сприяє поліпшенню відтоку лохій, скорочення площі поверхні рани і зменшення всмоктування продуктів розпаду при запальному процесі в порожнині матки. Крім медикаментозних засобів, для поліпшення скорочувальної активності матки в післяпологовому періоді можуть бути використані фізичні методи.

З иммунокорригирующих препаратів при змішаній вірусноvбактеріальной інфекції доцільно застосовувати інтерферонову препарати v кіпферон або віферон, а також інфузії нормального людського імуноглобуліну по 25 мл внутрішньовенно крапельно через день 3 рази. Всім породіллям зі змішаною вірусноvбактеріальной інфекцією показана терапія, спрямована на корекцію енергетичного обміну, шляхом проведення курсів метаболічної терапії протягом стаціонарного лікування і протягом трьох наступних місяців. При загостренні супутньої вірусної інфекції показана противірусна терапія. У комплексній терапії ендометриту одне з провідних місць належить місцевій терапії. За свідченнями необхідно виробляти вакуумvаспірацію вмісту порожнини матки для видалення некротичних тканин. Цю маніпуляцію необхідно проводити і в тих випадках, коли за даними ультразвукового дослідження відсутні патологічні включення в порожнині матки, але зміст продуктів деструкції тканин в лохіях перевищує верхню межу довірчого інтервалу норми. Місцева терапія ендометриту значно знижує рівень бактеріального обсіменіння внутрішньої поверхні матки. Внаслідок видалення нежиттєздатних тканин достовірно знижується рівень продуктів деструкції тканин в лохіях і крові. При цитологічному дослідженні метроаспірата через 2-3 дні від початку лікування відзначається зменшення кількості нейтрофілів, збільшення числа лімфоцитів, фібробластів і макрофагів, що свідчить про значне прискорення процесу очищення внутрішньої поверхні матки.

Останнім часом пропонується нове місцеве лікування післяпологових ендометритів - "ферментативний кюретаж" стінок матки пролонгованими іммобілізованими ферментами, зокрема препаратом Профезім. Препарат сприяє активному лизису відмерлих тканин і фібрину, зменшує набряк слизової, надає протизапальний ефект, прискорює ріст і дозрівання грануляційної тканини. Діючи як "хімічний ніж", профезім шляхом некролізу здатний розкривати мікроабсцеси і мікрофлегмони, розсіяні в зоні запалення, і прокладає шлях антибіотика, що безсумнівно сприяє збільшенню ефективності останніх. Застосування запропонованого методу лікування попереджає генералізацію інфекції, що виключає з лікування хірургічне видалення післяпологової матки (12).

При важких формах ендометриту рекомендується застосування еферентних методів лікування: плазмаферез, лазерне опромінення крові. За допомогою цих методів досягається детоксикація, реологическая і імунокорекція. Відбувається екстракорпоральна елімінація токсичних субстанцій, антигенів, зниження в'язкості крові, поліпшення мікроциркуляції, нормалізація зміненого тканинного метаболізму. Додаткові ефекти обумовлені штучної керованої гемодилюції шляхом введення інфузійних медикаментозних засобів спрямованої дії.

Таким чином, проведення профілактики і комплексного, своєчасного лікування гнойноvвоспалітельних захворювань післяпологового періоду сприяє значному зменшенню частоти важких форм післяпологової інфекції.

ЛІТЕРАТУРА

1. Практичний посібник з антиінфекційної хіміотерапії Під редакцією Л.С. Страчунскій, Ю.Б. Білоусова, С. Козлова http://www.antibiotic.ru/ab

2. Antibiotic regimens for endometritis after delivery (Cochrane Review). French LM, Smaill FM http://www.antibiotic.ru/print.php?sid=322

3. Профілактика та лікування ендометриту після пологів і кесаревого розтину К.м.н. В.Л. Тютюнник, професор Б.Л. Гуртовий РМЗ, Том 10? 18, 2002

4. Профілактика ендометриту при операції кесаревого розтину А.П.Ніконов, О.В.Волкова, Н.І.Размахніна, Т.Ю.Гурская

5. Профілактика та лікування гнійних ускладнень у гінекології А.П.Ніконов v доповідь на Нижегородської конференції http://www.apteki.nnov.ru/docs/353/3-2-6.html

6. Порівняльна ефективність застосування амоксицилін / клавуланату в терапії післяпологового ендометриту А.П. Ніконов, Н.І. Размахніна, Т.Ю. Гурська, О.В. Волкова http://www.nedug.ru/lib/lit/ginec/01oct/ginec116/ginec.htm

7. Сучасні методи антибактеріальної терапії та профілактики неклостридіальних анаеробних післяпологових ендометритів Е.Ф. Кіра http://www.mosmed.ru/gedeon/magazins/st8-2.htm

8. Результати застосування препарату Клион в акушерстві. Відкрите контрольоване дослідження (1999 рік) Д.А. Хоптян, І.О. Маринчині http://www.mosmed.ru/gedeon/magazins/st8-2.htm

9. Сучасні аспекти етіопатогенезу, діагностики та лікування хронічних запальних захворювань внутрішніх статевих органів І.С. Савельєва РМЗ, Том 7 N 3, 1999.

10. Антимікробна терапія при запальних захворюваннях органів малого таза в гострій стадії Antimicrobial therapy for acute pelvic inflammations Harrison's Principles of Internal Medicine, 14 ed., 1998.

11. Антимікробна терапія в практиці акушера-гінеколога Довідник по антимікробної хіміотерапії, С.В. Яковлєв, В.П. Яковлєв, 1998.

12. Новий підхід до лікування ендометритів після пологів Куперт А.Ф., Куперт М.А .. Актуальні питання акушерства та гінекології, 2001-2002, том1, номер 1, С.45-46.

Див. такоже інші статті, огляди , переклади наукової періодики, книги , дисертації и Корисні посилання в розділі "Лікарям"