Питання про хірургічне лікування клінічних проявів, які обумовлені грижею міжхребцевого диска, вимагає кваліфікованого рішення (після ретельного обстеження) за участю невролога, нейрохірурга, терапевта (а в деяких випадках і за участю ортопеда і / або ревматолога).
На жаль, нерідко оперативне втручання проводиться при відсутності належних показань (які і будуть розглянуті в цій статті), що загрожує формуванням хронічного постдіскектоміческого больового синдрому або синдрому невдалої операції на хребті (FBSS - Failed Back Surgery Syndrome »), який обумовлений безліччю факторів, наприклад , порушенням біомеханіки руху в оперованому сегменті хребта, спайковимпроцесом, хронічним епідуриту і т. п.
Розглянемо показання до оперативного лікування клінічних проявів, викликаних грижею міжхребцевого диска, які опубліковані провідними фахівцями в галузі неврології, ветеброневрологіі і мануальної терапії.
У статті професора, д.м.н. О.С. Левіна (Кафедра неврології Російської медичної академії післядипломної освіти, Москва) «Діагностика і лікування вертеброгенной попереково-крижової радикулопатії» по відношенню до розглянутій нами проблеми зазначено наступне:
Недавні масштабні дослідження показали, що хоча раннє оперативне лікування безсумнівно призводить до більш швидкого ослаблення болю, через півроку, рік і два воно не має переваг за основними показниками больового синдрому і ступеня інвалідизації перед консервативною терапією і не знижує ризик хронізації болю.
З'ясувалося, що терміни проведення оперативного втручання в цілому не впливають на його ефективність. У зв'язку з цим в неускладнених випадках вертеброгенной радикулопатії вирішення питання про оперативне лікування може бути відстрочено на 6-8 тижнів, протягом яких повинна проводитися адекватна (!) Консервативна терапія. Збереження інтенсивного корешкового больового синдрому, різке обмеження рухливості, резистентність до консервативних заходів в ці терміни можуть бути показаннями до оперативного втручання.
Абсолютними показаннями до оперативного лікування є здавлення корінців кінського хвоста з парезом стопи, анестезією аногенітальний області, порушенням функцій тазових органів. Показанням до операції може бути також наростання неврологічних симптомів, наприклад слабкості м'язів. Що стосується інших випадків, то питання про доцільність, оптимальних часу і методі оперативного лікування залишаються предметом дискусії.
В останні роки поряд з традиційною Дискектомія застосовують більш щадні методики оперативного втручання; мікродискектомію, лазерну декомпресію (вапоризацію) міжхребцевого диска, високочастотну абляцію диска і т.д. Наприклад, лазерна вапоризації потенційно ефективна при радикулопатії, пов'язаної з грижею міжхребцевого диска при збереженні цілісності фіброзного кільця, вибухне його не більше ніж на 1/3 сагітального розміру хребтового каналу (близько 6 мм) і при відсутності у пацієнта рухових розладів або симптомів компресії корінців кінського хвоста. Малоінвазивні втручання розширює коло показань до нього. Проте залишається незмінним принцип: оперативному втручанню повинна передувати оптимальна консервативна терапія протягом не менше 6 тижнів.
Відносно застосування щадних методик лікування грижі міжхребцевого диска, також існує наступна рекомендація (з якої більш детально можна ознайомитись в статті: «невропатичні больовий синдром при болях в спині» А.Н. Баринов, Перший Московський державний медичний університет ім. І.М. Сеченова):
За умови наявності несеквестрірованной латеральної (форамінальні) грижі диска, менше 7 мм, і короткочасної ефективності форамінальні блокад і / або поганий переносимості глюкокортикоїдів - проводиться малоінвазивна процедура лазерної вапоризації (або її модифікації - форамінопластікі), холодноплазменной аблации або внутрішньодискового електротермічною аннулопластика, яка ефективна у 50-65% пацієнтів. Якщо і ця малоінвазивна процедура не призводить до регресу болю, тоді проводиться мікродискектомія.
Згідно з рекомендаціями Л.С. Манвелова, В.М. Тюрнікова, Науковий центр неврології РАМН, Москва (які опубліковані в статті «Поперекові болю: етіологія, клініка, діагностика і лікування») показання до хірургічного лікування клінічних проявів, обумовлених грижею міжхребцевого диска, діляться на відносні і абсолютні:
Абсолютним показанням до хірургічного лікування є розвиток каудального синдрому, наявність секвеструвати грижі міжхребцевого диска, виражений корінцевий больовий синдром, що не зменшується, незважаючи на проведене лікування.
Розвиток радікуломіелоішемії також вимагає екстреного оперативного втручання, проте після перших 12-24 год показання до операції в подібного роду випадках стають відносними, по-перше, через формування необоротних змін в корінцях, і по-друге, тому що в більшості випадків в Під час лікувально-реабілітації-ційних заходів процес регресує приблизно протягом 6 місяців. Такі ж терміни регресу спостерігаються і при відстрочених операціях.
До відносних показань відносять неефективність консервативного лікування, рекурентний ішіас. Консервативна терапія за тривалістю не повинна перевищувати 3 місяців і тривати як мінімум 6 тижнів.
Передбачається, що хірургічний підхід в разі гострого корінцевого синдрому і неефективності консервативного лікування, виправдовується протягом перших 3 місяців після появи болю для запобігання хронічних патологічних змін в корінці. Відносним показанням є випадки вкрай вираженого больового синдрому, коли відбувається зміна больової складової зростанням неврологічного дефіциту.
В якості висновку, так би мовити, підбиваючи підсумок вище сказаного, слід перерахувати показання до оперативного лікування грижі міжхребцевого диска, адаптовані для їх правильного сприйняття пацієнтами і лікарями, які не мають відношення до неврології і нейрохірургії, і опубліковані в статті Ф.П. Ступина (Лікар вищої категорії, к.м.н., доцент курсу відновлювальної медицини при кафедрі фізичної реабілітації та спортивної медицини РМАПО) «Межпозвонковая грижа. Чи потрібна операція? »(Читати статтю повністю -> ):
«За підсумками багаторічних спостережень і результатами оперативного та консервативного методів лікування нами відзначено, що показаннями до операції є:
• парези і паралічі сфінктерів прямої кишки і сечового міхура;
• виразність і завзятість корінцевий болю, і відсутність тенденції до їх зникнення протягом 2-х тижнів, особливо при розмірі грижовоговипинання понад 7 мм, тим більше з секвестрацією.
Це невідкладні показання, коли на операцію потрібно погоджуватися з неволі, інакше буде гірше.
А ось в таких випадках на операцію йти потрібно тільки з власної волі, ретельно зважуючи своє рішення:
• неефективність консервативного лікування протягом 3-х місяців і більше;
• паралічі кінцівок і сегментів;
• ознаки атрофії м'язів на тлі відсутності функціональної активності корінця.
Це відносні свідчення, тобто щодо здатності людини витримувати біль, необхідності виходити на роботу і можливості до самообслуговування ».
* * *
PS: Шановні лікарі та пацієнти, запам'ятайте наступне: навіть якщо є свідчення до опертаівному лікування грижі межпозвонковго диска і опреаций проведена - хірургічне лікування клінічних проявів грижі міжхребцевого диска не є заключним етапом в лікуванні хворих, а це один із ланок великого комплексу реабілітаційних заходів ».
© Laesus De Liro
Чи потрібна операція?