Поради при портальній гіпертензії та варикозному розширенні вен стравоходу

1. 1. Опишіть кровопостачання печінки. Загальний печінковий кровотік становить приблизно 1500 мл / хв...
2. 3. Коли говорять про портальної гіпертензії?
3. 4. Де знаходяться чотири природних портокавальних анастомозу?
4. 5. Перерахуйте причини портальної гіпертензії.
5. 6. Що найбільш часто призводить до портальної гіпертензії?
6. 7. Назвіть класичні ускладнення портальної гіпертензії.
7. 8. Як часто зустрічається варикозне розширення вен стравоходу?
8. 9. Чи завжди джерелом кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у хворого цирозом (навіть...
9. 10. З чого почати спеціалізовану допомогу при підозрі на кровотечу з варикозних розширених вен стравоходу?
10. 11. Що таке зонд Сенгстейкена-Блекмора (Sengstaken-Blakemore)?
11. 12. Які ліки використовують для лікування кровотечі з варикозно розширених вен?
12. 13. Які існують види ендоскопічного лікування?
13. 14. Які результати ендоскопічного лікування?
14. 15. Чи володіє якою-небудь вид ендоскопічного лікування перевагами?
15. 16. Що таке трансюгулярний внутрішньопечінковий портосистемного шунт (ТВПШ)?
16. 17. Що ви знаєте про класифікацією Чайлда (Child)?
17. 18. Розкажіть про шунтуючих операціях.
18. 19. Яка интраоперационная смертність під час формування селективних портосистемних шунтів?
19. 20. Показано чи екстрене формування портокавального шунта при кровотечі з варикозно розширених вен?
20. 21. Яку роль в лікуванні портальної гіпертензії відіграє трансплантація печінки?
21. 22. Чи заважають попереднє ТВПШ або хірургічне портосистемного шунтування виконання трансплантації...
22. 23. Чи слід лікувати хворих з варикозним розширенням вен стравоходу, якщо у них немає кровотечі?

1. Опишіть кровопостачання печінки.

Загальний печінковий кровотік становить приблизно 1500 мл / хв або близько однієї четвертої серцевого викиду. Печінкова артерія в нормі дає близько 30% від всієї що надходить крові і 50% від усього вступника кисню, а 70% крові і 50% кисню приносить в печінку воротная вена. При цирозі і портальної гіпертензії підвищується порівняльна значимість артеріального кровотоку.

2. Що таке гепатопедальний кровотік?

При важкому цирозі зі збільшенням опору печінкових судин кровоток у ворітної вени може змінити напрямок. В цьому випадку кров надходить у печінку тільки по печінкової артерії.

3. Коли говорять про портальної гіпертензії?

У нормі тиск в ворітної вени менше 10 мм рт. ст. Про портальної гіпертензії кажуть, якщо цей тиск перевищує 20 мм рт. ст.

4. Де знаходяться чотири природних портокавальних анастомозу?

а) Між лівої шлункової (коронарної) веною і венами стравоходу (веде до варикозного розширення вен стравоходу).
б) Між нижньої брижових веною допомогою верхньої гемороїдальної вени і клубової веною (веде до утворення гемороїдальних вузлів).
в) Між пупкової веною і поверхневими венами черевної стінки (веде до утворення "голови медузи").
г) Між брижових венами і поперековими венами Ретциуса (Retzius), що впадають в нижню порожнисту вену.

5. Перерахуйте причини портальної гіпертензії.

а) предпеченочной: тромбоз ворітної вени, здавлення ворітної вени пухлиною або при шистосоміаз (біогельмінтози, що викликається інвазією Schistosoma mansoni, або S. japonicum).
б) Внутрішньопечінковий: цироз.
в) Надпечінкова: тромбоз печінкових вен (синдром Бадда-Кіарі (Budd-Chiari)) або правошлуночкова серцева недостатність.

6. Що найбільш часто призводить до портальної гіпертензії?

а) У Сполучених Штатах - хвороба Лаеннека (Laennec) (алкогольний цироз печінки).
б) У світі - шистосоміаз.
в) У дітей - внепеченочной здавлення ворітної вени зазвичай внаслідок її тромбозу (призводить до «кавернозной трансформації»).

а - Ціаноз слизових оболонок у хворого з алкогольним цирозом.
б - Потовщення кінцевих фаланг пальців рук у хворого з первинним біліарним цирозом.
в - Синці та телеангіектазії у хворого з алкогольним цирозом.
г - Контрактура Дюпюітрена у хворого з алкогольним ураженням печінки.
Поєднання котрактур долонь і пальців з ампутацією пов'язано з раннім розвитком деформацій.

7. Назвіть класичні ускладнення портальної гіпертензії.

а) Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу (найбільш важке ускладнення).
б) Гіперспленізм.
в) Варикозне розширення вен прямої кишки.
г) Гастропатія внаслідок портальної гіпертензії.
д) Печінкова енцефалопатія.

8. Як часто зустрічається варикозне розширення вен стравоходу?

Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу відбувається у 30% хворих протягом року після встановлення діагнозу. Смертність при такій кровотечі становить 20% і безпосередньо залежить від функції печінки (класу по Чайлд (Child); див. Нижче).

9. Чи завжди джерелом кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у хворого цирозом (навіть при підтвердженому варикозному розширенні вен стравоходу) є варикозно розширені вени стравоходу?

Ні. У 25% кровотеча у хворих на цироз має інше джерело (наприклад, поверхневі ерозії шлунка).

10. З чого почати спеціалізовану допомогу при підозрі на кровотечу з варикозних розширених вен стравоходу?

З активного поповнення крововтрати з подальшим екстреним ендоскопічним дослідженням для підтвердження (і можливої ​​зупинки) кровотечі з варикозно розширених вен.

11. Що таке зонд Сенгстейкена-Блекмора (Sengstaken-Blakemore)?

Зонд Сенгстейкена-Блекмора використовується для механічної зупинки кровотечі з варикозно розширених вен. Він являє собою пазогастральний зонд з двома великими балонами на дистальному кінці. Зонд вводять в шлунок, причому його положення повинно бути підтверджено рентгенологічним дослідженням до роздування балонів.

Дистальний шлунковий балон роздувають 250 мл повітря, а потім підтягують його до шлунково-стравохідного переходу (тракція завершується прикріпленням проксимального кінця зонда до маски шолома для американського футболу). Якщо одного шлункового балона недостатньо для зупинки кровотечі, то роздмухують проксимальний стравохідний балон, створюючи в ньому тиск, що дорівнює тиску в системі ворітної вени (25 мм рт. Ст.). Метод балонної тампонади дозволяє виграти час. Після здування балона більш ніж у 50% хворих кровотеча повторюється.

12. Які ліки використовують для лікування кровотечі з варикозно розширених вен?

- Вазопрессин (Vasopressin) (0,4-0,8 Од / хв в / в) - сильний судинозвужувальний препарат, знижує кровотік у внутрішніх органах. Слід пам'ятати, що він викликає також спазм коронарних судин, що призводить до ішемії міокарда. Можна використовувати нітрогліцерин для захисту міокарда.

- Гліпрессін (Glypressin) (2 мг в / в через кожні 4 години) є синтетичним аналогом вазопресину з більш тривалим періодом напіввиведення, більш простим введенням і меншими системними побічними реакціями. У поєднанні з цим препаратом також можна призначити нітрогліцерин.

- Соматостатін (250 мкг в / в струменево, потім 250 мкг / год в / в) зменшує портальний кровотік за рахунок селективного звуження судин у внутрішніх органах і не викликає системних побічних реакцій.

- Октреотід (250 мкг в / в струменево, потім 50 мкг / год в / в) є синтетичним аналогом соматостатину і має таку ж ефективністю.

13. Які існують види ендоскопічного лікування?

- Склеротерапія: інтраварікозная ін'єкція склерозирующего речовини (морруата натрію (sodium morrhuate)).

- Ендоскопічна перев'язка гумовими кільцями: лігування варикозних вузлів за допомогою гумових кілець на зразок методики, прийнятої для перев'язки гемороїдальних вузлів.

14. Які результати ендоскопічного лікування?

Одна ендоскопічна лікувальна процедура дозволяє зупинити гостра кровотеча з варикозних вен в 75% випадків.

15. Чи володіє якою-небудь вид ендоскопічного лікування перевагами?

Так. Ендоскопічна перев'язка гумовими кільцями безпечніше, швидше і дешевше.

16. Що таке трансюгулярний внутрішньопечінковий портосистемного шунт (ТВПШ)?

Трансюгулярний внутрішньопечінковий портосистемного шунт являє собою методику відведення портальної крові через печінку в порожнисту вену. Стент діаметром 8 мм під рентгенологічним контролем проводять з системи печінкових вей через паренхіму печінки в ворітну вену. ТВПШ призначений для лікування асциту і кровотечі з варикозно розширених вей. Повторне кровотеча зазвичай обумовлено тромбірованіем шунта і відзначається в 10% випадків.

17. Що ви знаєте про класифікацією Чайлда (Child)?

Класифікація Чайлда відображає тяжкість печінкової недостатності і дозволяє прогнозувати ризик операції і ймовірну виживання:

Клас А: і альбумін і білірубін "знаходяться з правильного боку" від 3 (альбумін сироватки> 3 г%, білірубін сироватки <3 мг%); прогноз при цьому сприятливий.

Клас С: альбумін сироватки <3 г%, білірубін сироватки> 3 мг%; прогноз несприятливий.

Клас В: показники знаходяться між зазначеними вище крайніми значеннями.

18. Розкажіть про шунтуючих операціях.

- Центральний (неселективний) шунт: портокавальний і мезентерікокавальний центральні шунти сприяють іеселектівпой декомпресії системи ворітної вени. Вони можуть привести до зворотного току крові в ворітної вени, тим самим посилюючи печінкову недостатність. Також відбувається викид великих обсягів портальної крові в системний кровотік, що може сприяти розвитку енцефалопатії.

- селективний спленоренальний шунт Варрі (Warren): анастомоз дистальної частини (ближче до селезінці) селезінкової вени з лівої ниркової веною одночасно з перев'язкою лівої шлункової вени. Як правило, чим центральніше розташований шунт, тим краще декомпресія портальної системи і тим більше ймовірність енцефалопатії. Таким чином, чим краще працює шунт, тим більше ризик енцефалопатії.

19. Яка интраоперационная смертність під час формування селективних портосистемних шунтів?

Інтраопераційна смертність залежить від класу по Чайлд: 5% при класі А, 10% при класі В і 40% при класі С.

20. Показано чи екстрене формування портокавального шунта при кровотечі з варикозно розширених вен?

По всій видимості, немає. У більшості клінік, якщо не вдається зупинити кровотечу ендоскопічно, то накладають внутрішньопечінковий шунт (ТВПШ) під рентгенологічним контролем. Процедура замінила хірургічний метод у багатьох клініках.

21. Яку роль в лікуванні портальної гіпертензії відіграє трансплантація печінки?

Трансплантація печінки є єдиним методом, виліковує портальну гіпертензію та захворювання, що призвело до неї. Всіх хворих з класами В і С по Чайлд слід розцінювати як потенційних реципієнтів для трансплантації. Однак у зв'язку з нестачею донорських органів, підбір хворих йде по більш суворим критеріям.

22. Чи заважають попереднє ТВПШ або хірургічне портосистемного шунтування виконання трансплантації печінки?

Ні.

23. Чи слід лікувати хворих з варикозним розширенням вен стравоходу, якщо у них немає кровотечі?

Після профілактичних шунтуючих операцій, спрямованих на запобігання першого кровотечі з варикозно розширених вен, ризик хворого померти вище, ніж в разі, якби його не лікували взагалі. Профілактична ендоскопічна склеротерапія в порівнянні з групами хворих, де лікування не проводилося, або не дає ніякого ефекту, або супроводжується гіршими показниками.

У кількох дослідженнях показано, що ендоскопічне лігування, виконане з профілактичною метою, сприяє зменшенню ризику кровотечі і знижує смертність, однак ці результати вимагають подальшого підтвердження. Профілактичний прийом неселективних бета-блокаторів веде до зменшення ризику першого кровотечі з варикозно розширених вен і, але видно, покращує виживаність. Кровотеча більш імовірно у хворих з великими варикозними вузлами. Саме їм слід проводити профілактичне лікування.

- Також рекомендуємо " Поради при гастроезофагеальному рефлюксі (ГЕРБ, шлунково-стравоходу рефлюксі, ЖПР) "

Зміст теми "Поради молодим абдомінальним хірургам.":

1. Поради при апендициті і апендектомії
2. Поради при холециститі і жовчнокам'яній хворобі (ЖКХ)
3. Поради при раку підшлункової залози
4. Поради при гострому панкреатиті
5. Поради при хронічному панкреатиті
6. Поради при портальній гіпертензії та варикозному розширенні вен стравоходу
7. Поради при гастроезофагеальному рефлюксі (ГЕРБ, шлунково-стравоходу рефлюксі, ЖПР)
8. Поради при раку стравоходу і хвороби Баррета
9. Поради при виразці дванадцятипалої кишки
10. Поради при виразці шлунка