Інсомнія як захворювання або як симптом іншого захворювання зустрічається у 25% серед дорослого населення [1, 2]. Численні фактори можуть викликати і підтримувати порушення сну у значного відсотка пацієнтів зрілого віку, включаючи втрату професійної зайнятості, проблеми зі здоров'ям, втрати близьких людей і зміни в ціркадіанних ритмах. Зміна патерну сну може бути частиною нормального процесу старіння, але багато порушень пов'язані з поточними або латентними захворюваннями центральної нервової системи, в першу чергу з цереброваскулярною недостатністю. Хронічне прогресуюче судинне ураження головного мозку, в основі якого лежить церебральна мікроангіопатія - найбільш часта форма цереброваскулярної хвороби. Спектр суб'єктивних скарг у цій категорії хворих надзвичайно різноманітний. При цьому скарги на порушення сну і зниження працездатності є найпоширенішими. У той же час клініцистам властиво розглядати скаргу на порушення сну в рамках загального старіння організму, ігноруючи можливі інші причини інсомнії, що, безумовно, позначається на ефективності терапії цього симптому.
Звичні для літніх людей і здаються нешкідливими порушення сну не тільки призводять до погіршення якості життя, посилення когнітивних порушень і психологічних проблем, а й впливають на прогресування церебральної мікроангіопатії і смертність. В даний час абсолютно зрозуміло, що сон це функція мозку і сон впливає на функції головного мозку, сприяючи прогресуванню церебральної патології за допомогою різних прямих і непрямих механізмів. В першу чергу ціркадіанние зміни в циклі сон-неспання можуть збільшити ризик серцево-судинних та цереброваскулярних катастроф.
Етіологія розладів сну, асоційованих з цереброваскулярної хворобою
Всесвітня організація охорони здоров'я визначає безсоння (інсомнія) як неодноразові труднощі засипання, підтримки сну, зменшення тривалості сну і / або порушення якості сну, що призводять до порушення повсякденного активності в денний час. Важливо відзначити, що вищеописані порушення сну не повинні бути пов'язані з тимчасовим обмеженням сну через зовнішніх подій і / або поганими умовами для сну. Безсоння класифікується на наступні категорії: 1) транзиторна, що триває менше 1 тижня; 2) короткострокова, тривалістю від 1 до 4 тижнів; 3) хронічна, тривалістю більше 1 місяця [3]. Хронічне безсоння може мати первинний або вторинний характер, і її поширеність в популяції безпосередньо залежить від віку та наявності хронічних соматичних і психічних розладів [4]. Причини порушення сну у судинних хворих дуже різноманітні і включають як первинні, так і вторинні хронічні інсомнії.
Серед первинних інсомнія, асоційованих з віком і церебральної микроангиопатией, найбільш часто зустрічаються дві категорії порушень сну: апное уві сні і періодичні руху кінцівками уві сні (ПДКС). Ці розлади можуть сприяти прояву цереброваскулярної хвороби і можуть виникати як внаслідок цереброваскулярних подій [5].
Синдром апное уві сні - періодичне припинення дихання уві сні - може мати обструктивне (оклюзія верхніх дихальних шляхів), центральне (первинні неврологічні захворювання) або змішане походження. Запідозрити у пацієнта синдром апное уві сні можливо при наявності трьох і більше таких ознак: вказівки на зупинки дихання в період сну; гучний, переривчастий хропіння; підвищена денна сонливість; прискорене нічне сечовипускання; скарги на тривале порушення нічного сну (більше 6 міс); артеріальна гіпертензія (особливо нічна та ранкова); ожиріння 2-4 ст. Оскільки пробудження сприяє вирішенню обструктивних апное, цієї категорії пацієнтів протипоказані седативні і гіпнотичні препарати. Крім того, ці препарати розслаблюють м'язи глотки, що також прискорює апное. Апное уві сні істотно впливає на соматичне здоров'я, наприклад, може призвести до артеріальної гіпертензії, серцевої аритмії, легеневого серця і раптової смерті. Епідеміологічні дослідження переконливо демонструють, що апное під час сну слід розглядати як фактор ризику ранньої смерті від серцево-судинних захворювань, включаючи інсульт, через розвиток стійкої труднокурабельной артеріальної гіпертензії [6]. Існує пряма залежність між тяжкістю сонних апное і співвідношенням шансів розвитку артеріальної гіпертензії. З іншого боку, у людей, які перенесли інсульт, спостерігається висока поширеність синдрому апное уві сні, що знижує потенціал для відновлення, підвищує ризик вторинного інсульту і підвищує смертність [7]. Навпаки, корекція дихальної функції уві сні призводить до нормалізації артеріального тиску [8]. Є дані про те, що успішна корекція сонних апное з неінвазивної вентиляцією позитивним тиском в дихальних шляхах знижує артеріальний тиск.
ПДКС або нічний міоклонус - це повторювані односторонні або двосторонні стереотипні руху (посмикування) в ногах, які будять пацієнта. Виразність рухів може варіювати від ночі до ночі. ПДКС зазвичай виникають під час фази сну без швидких рухів очей (NREM-сон) в першу половину ночі. Імовірність виникнення ПДКС як судинної недостатності головного мозку підвищується з віком і стає досить високою у літніх людей. Наприклад, у осіб у віці старше 60 років частота виявлення ПДКС досягає 34-45%. Клінічними маркерами ПДКС є незадоволеність нічним сном, брикання ночами, ймовірність появи цих скарг пов'язана з абсолютною кількістю та інтенсивністю рухів. На відміну від сонних апное ПДКС не настільки драматично впливає на перебіг цереброваскулярної хвороби, але може бути фактором ризику виникнення таких станів: депресія, порушення пам'яті, порушення концентрації уваги, стомлюваність.
Хронічна інсомнія у хворих цереброваскулярної хворобою найбільш часто обумовлена вторинними причинами, зокрема афективними порушеннями. Згідно з нашими власними дослідженнями скарга на порушення сну зустрічається більш ніж у 90% хворих з хронічною цереброваскулярною хворобою, коморбидной з розладами тривожно-депресивного спектру [9]. Раніше вважалося, що порушення сну - це наслідок депресії. В даний час стало зрозуміло, що між порушенням сну і депресією / тривогою більш складні взаємини. Порушення сну можуть викликати або посилювати депресію і навпаки. Незалежно від причинно-наслідкових зв'язків инсомния - це один з найбільш серйозних і погано піддаються лікуванню синдромів, асоційованих з розладами тривожно-депресивного спектру. Як правило, серед симптомів депресії сон відновлюється в останню чергу. Крім того, діссомнія збільшує ризик суїциду. Порушення сну при депресії широко варіюють: типовий симптом - «рання безсоння», що характеризується ранніми ранковими пробудженнями в три-п'ять годин ранку, іноді з почуттям жаху і безвихідній туги. Саме у цих пацієнтів спостерігається превалювання депресивного афекту в ранкові години, коли максимально подані скарги на погане самопочуття і виражену астенію. Суїциди літніх людей в ранні ранкові години також високо асоційовані з діссомніі і депресією. Але деякі літні пацієнти, навпаки, скаржаться на труднощі засипання або навіть довше сплять вночі (гиперсомния) і відчувають сонливість вдень. Поганий сон розглядається пацієнтом як основна причина втоми в денний час. Мабуть, порушення функціонування в період неспання частково обумовлені порушеннями структури сну, головними з яких є підвищення латенции сну, пролонгування REM-фази, збільшення часу нічного неспання, зменшення фази повільного сну, а також раннє ранкове пробудження.
Одним з клінічних проявів хронічного дифузного ішемічного ураження мозку є когнітивні порушення. У той же час власне когнітивні порушення можуть бути тригером вторинної інсомнії. Для пацієнтів з когнітивними порушеннями характерні наступні розлади структури сну: збільшення тривалості першої фази сну; скорочення фази 3 і 4 повільного сну і фази швидкого сну (REM), збільшення кількості пробуджень; збільшення періоду денного сну. В результаті цих змін сон пацієнтів з когнітивними порушеннями стає низькоефективних, що негативно відбивається на повсякденному денному функціонуванні хворих.
Нарешті, інсомнія може бути обумовлена лікарськими ефектами. Пацієнти з цереброваскулярної хворобою в середньому приймають від 3 до 6 лікарських препаратів в день, деякі з яких можуть заважати сну і активного неспання. Наприклад, бета-адреноблокатори, особливо ліпофільних сполук (наприклад, метопролол, пропранолол), можуть викликати труднощі засипання, збільшувати число пробуджень і привертати до яскравих сновидінь, які лякають хворих. Хронічне безконтрольне вживання седативних гіпнотіков часто «плутає» нормальний цикл сну-неспання. Багато безрецептурні препарати, включаючи знеболюючі засоби або засоби від алергії, містять кофеїн, який володіє стимулюючим ефектом, зменшуючи час сну. Ефект кофеїну може більш вираженим у літніх пацієнтів через вікового зниження кліренсу кофеїну. Нікотин також є стимулятором і впливає на сон схожим на кофеїн чином. У ряді досліджень було показано, що люди різного віку, які курять, мають більше порушень сну, ніж люди, які не курять. У осіб, що палять в першу чергу страждає процес засинання і скорочується тривалість сну.
Додатковими факторами ризику диссомнии у хворих з цереброваскулярною патологією можуть бути різні хронічні соматичні захворювання (табл. 1).
Оцінка порушень сну
В першу чергу лікаря необхідно визначити тип безсоння, звички пацієнта, що відносяться до сну (гігієна сну). Особи з инсомнией часто нехтують гігієною сну, і цей важливий аспект повинен бути в фокусі уваги лікаря, в тому числі і при виборі стратегії лікування. Корисно проводити оцінку медикаментів, які використовуються пацієнтом, з точки зору впливу цих ліків на сон. Медикаменти, часто викликають инсомнию, представлені в табл. 2.
Приступаючи до оцінки порушень сну хворих з цереброваскулярною патологією, в першу чергу необхідно виключати синдром апное уві сні. Сонні апное найбільш небезпечні і вимагають специфічного лікування. Крім того, снодійні препарати протипоказані цим хворим. У клінічній картині насамперед звертає на себе увагу типовий портрет пацієнта, що страждає обструктивним апное сну. Зазвичай це повна людина гиперстенической конституції, з червоним або багряно-синюшним одутлим особою, ін'єктовані судинами склер і хрипким голосом, сон якого характеризується вираженим хропінням. Зазвичай відразу після засипання у людини з'являється хропіння. Незабаром у хворого раптово зупиняється дихання. В цей час не чутно дихальних шумів, хропіння припиняється. Однак хворий намагається дихати, що видно по рухах грудної клітки і черевної стінки. Приблизно через 15-30 секунд людина голосно хропти і робить кілька глибоких вдихів і видихів. Як правило, сон хворого дуже неспокійний: він крутиться в ліжку, рухає руками і ногами, іноді щось говорить. Додатковими денними симптомами синдрому обструктивного апное / гіпопное сну є ранкові головні болі, артеріальна гіпертензія, виражена денна сонливість. Для скринінгу порушень дихання уві сні застосовується комп'ютерна моніторингова пульсоксиметрія (моніторинг сатурації і ЧСС). В даний час доступні портативні пристрої для діагностики апное в домашніх умовах. Найбільш ефективним методом лікування апное уві сні є CPAP (СИПАП)-терапія, що забезпечує постійне позитивний тиск в дихальних шляхах.
Оскільки розлади тривожно-депресивного спектру у цій категорії хворих найчастіша причина інсомнії, пріоритетною залишається позитивна діагностика цих порушень.
Безсоння може передвіщати розвиток розладів настрою або афективні розлади можуть самостійно привертати до безсоння [10]. Депресія - багатолике захворювання, яке проявляється комплексом психічних і тілесних (соматичних) симптомів, включаючи порушення сну. Основними симптомами депресії є:
- сумний настрій (смуток, смуток);
- втрата почуття задоволення від звичної діяльності;
- втрата інтересу до життєвих подій, які раніше становили «сенс» життя;
- підвищена втома або втрата енергійності.
При расспросе пацієнта слід активно виявляти симптоми нервового напруження (табл. 3), які є маркерами психічного неблагополуччя і вимагають специфічного лікування, особливо якщо вони спостерігалися у пацієнта до появи безсоння.
лікування
Всі пацієнти, які страждають безсонням, повинні бути поінформовані про основні елементи належної гігієни сну. Гігієна сну стосується повсякденної діяльності і звичок, які сприяють підтримці хорошої якості сну і повної денної активності.
Пацієнтів необхідно мотивувати слідувати простим правилам:
- Необхідно виробити звичку до регулярного сну, що означає відхід до сну і пробудження в один і той же час, не потрібно проводити в ліжку часу більше, ніж це необхідно для сну.
- Не потрібно залишатися в ліжку вранці, для того щоб «доспати».
- Потрібно уникати денного засипання, або денний сон повинен бути коротким не більше 1 години, і потрібно обов'язково спати після трьох годин дня.
- Необхідно дотримуватися регулярний розпорядок дня; регулярно приймати їжу, медикаменти, виконувати повсякденну роботу і фізичну активність в один і той же час, що допомагає «рівному ходу» внутрішнього біологічного годинника.
- Не потрібно читати, писати, є, дивитися телевізор або говорити по телефону в ліжку.
- Не потрібно пити міцну каву, чай після обіду; потрібно уникати вживання алкоголю протягом 6 годин до сну і не потрібно палити перед сном.
- Не потрібно лягати спати голодним, але і не слід вживати багато їжі перед сном.
- Корисно розслабитися перед сном (приблизно за 30 хвилин до сну), цьому може сприяти легкий перекус, певний ритуал перед сном (приготування до сну, прослуховування спокійної музики або легке читання).
- Необхідно уникати активної (збудливою) діяльності перед сном (наприклад, енергійні фізичні вправи, обговорення стресовій проблеми з чоловіком або партнером або роздуми про них з самим собою).
- Необхідно підтримувати в спальні темряву, тишу і комфортну температуру.
- Корисна щоденна фізична навантаження; фізичні вправи найкраще виконувати в кінці дня або рано ввечері (але не пізніше 6-7 годин вечора).
- Не слід змушувати себе заснути; якщо не вдалося заснути протягом 15-30 хвилин, то краще встати і зробити щось розслаблююче (наприклад, почитати книгу в тьмяно освітленій кімнаті); але головне потрібно намагатися не дивитися на годинник або турбуватися з приводу можливих наслідків безсонної ночі.
Лікарська терапія необхідна пацієнтам, у яких занепокоєння з приводу сну стає найбільш актуальним проявом хворобливого стану. Наявність у пацієнта пов'язаних зі сном поведінкових порушень і / або тривожних і депресивних симптомів є показанням для лікарської терапії.
В даний час седативно-гіпнотичні засоби залишаються найбільш часто призначаються препаратами для корекції сну в будь-якому віці. Вони можуть надавати симптоматичну корекцію в монотерапії або в якості доповнення до терапії основного захворювання. Всі групи препаратів мають як певні переваги, так і недоліками. Ідеального снодійного кошти на сьогоднішній день не існує. Вибір того чи іншого препарату залежить як від причини порушення сну, так і від особливостей фармакодинаміки препарату і реакції на нього пацієнта.
Антігістамінні препарати є найпопулярнішімі безрецептурних лікамі, что володіють снодійнімі ЕФЕКТ. Гистаминергическая система мозком відносіться до групи актівують систем. Блокада гістаміновіх рецепторів 1-го типу (H1) виробляти до реципрокному Посилення сомногенних вплівів и розвитку сонлівості [11]. Сучасні антигістамінні снодійні, такі як Донорміл (доксиламіну сукцинат), не викликають залишкового седативного ефекту, характерного для препаратів першого покоління. Показано, що при прийомі доксиламіну в якості снодійного зберігається природна структура сну, відсутні звикання і залежність (не розвивається синдром відміни). Застосування препарату не супроводжується погіршенням когнітивних функцій. Значним гідністю доксиламіну є можливість його застосування особами з синдромом апное уві сні. Всі ці якості дозволяють використовувати Донорміл у літніх пацієнтів, які страждають цереброваскулярної недостатністю. З іншого боку, Донорміл широко застосовується для лікування порушень сну у осіб з органічними і стрес-зумовленими психопатологічними синдромами. Відкрите російське наглядове дослідження ефективності Донормілу при розладах сну у осіб з прикордонними станами показало високу безпеку Донормілу в комбінації з психофармакотерапия і соматотропний препаратами [12]. Результати цього дослідження продемонстрували, що Донорміл покращує також якість ранкового пробудження. Зокрема, пацієнти звітували, що прокидаються відпочили, бадьорими, не відчувають сонливості і розбитості, бажання полежати в ліжку.
При прийомі доксиламіну іноді можливі небажані ефекти, такі як сухість у роті, серцебиття, запори, затримка випорожнення сечового міхура, порушення акомодації. Тому доксиламіну не слід призначати особам з доброякісною гіпертрофією передміхурової залози.
Висока ефективність і сприятливий спектр переносимості дозволяють використовувати Донорміл для симптоматичного лікування розладів сну у пацієнтів з цереброваскулярною недостатністю. Оптимальна тривалість лікування два тижні. За цей період часу слід виявити основну причину порушень сну і спробувати її скоригувати. При кожному візиті пацієнта необхідно мотивувати на неухильне виконання правил гігієни сну.
література
- Wolkove N., Elkholy O., Baltzan M., Palayew M. Sleep and aging: 1. Sleep disorders commonly found in older people // CMAJ. 2007, 176: 1299-12304.
- Fortier-Brochu E., Beaulieu-Bonneau S., Ivers H., Morin C. Insomnia and daytime cognitive performance: a meta-analysis // Sleep Med Rev. 2012 16: 83-94.
- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013.
- Morin CM, LeBlanc M., Daley M., Gregoire JP, Mérette C. Epidemiology of insomnia: prevalence, self-help treatments, consultations, and determinants of help-seeking behaviors // Sleep Med. 2006; 7 (2): 123-130.
- Mims KN, Kirsch D. Sleep and Stroke // Sleep Med Clin. 2016 року; 11 (1): 39-51.
- Lavie P., Ben-Yosef R., Rubin AE Prevalence of sleep apnea among patients with essential hypertension // Am Heart J. 1984; 108: 373-376.
- Culebras A. Cerebrovascular disease and sleep. Curr Neurol Neurosci Rep. 2004; 4 (2): 164-169.
- Fletcher EC Effect of episodic hypoxia on sympathetic activity and blood pressure // Respir Physiol. 2000; 119 (2-3): 189-197.
- Воробйова О. В. Лікування депресії, асоційованої з цереброваскулярним захворюванням (за даними російського багатоцентрового натуралістичного дослідження «РЕЗОНАНС») // Лікар. 2012; № 12: 26-29.
- Baglioni C., Battagliese G., Feige B., Spiegelhalder K., Nissen C., Voderholzer U. et al. Insomnia as a predictor of depression: a meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies // J Affect Disord. 2011 року; 135 (1-3): 10-19.
- Haas HL, Sergeeva OA, Selbach O. Histamine in the nervous system // Physiol Rev. 2008; 88: 1183-241.
- Смулевіч Б., Павлова Л. К., Желєзнова М. В. Застосування препарату Донорміл при лікуванні порушень сну середнього та легкого ступеня вираженості // РМЗ «Неврологія». 2016 року; № 13: 1714-1716.
О. В. Воробйова, доктор медичних наук, професор
ФГБОУ ВО Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова МОЗ Росії, Москва
Контактна інформація: [email protected]
Купити номер з цією статтей в pdf
