Цукровий діабет (ЦД) є одним з найпоширеніших ендокринних захворювань у всьому світі. Створені в даний час національні та регіональні регістри СД відзначають різке збільшення захворюваності на ЦД 1-го типу у дітей.
Перебіг СД в дитячому та підлітковому віці відрізняється крайньою лабільністю обмінних процесів і швидким розвитком кетоацидозу. Прогноз захворювання у дитини визначається, в основному, наявністю хронічних діабетичних ускладнень, що призводять до інвалідизації та смертності в молодому віці. Відомо, що в умовах інсулінової недостатності запускається каскад патологічних реакцій, що призводять до змін всіх видів обміну речовин, які обумовлюють розвиток часом фатальних судинних ускладнень (мікро- і макроангіопатії). У терапії СД 1-го типу разом з інсулінотерапією і дотриманням режиму фізичних навантажень велику роль займає дієтотерапія [1, 2]. Поряд з вдосконаленням медикаментозного лікування ЦД 1-го типу, необхідно проведення спрямованої координуючої дієтотерапії [1], що дозволяє забезпечити енергопластіческіе потреби даної категорії хворих з мінімальним ризиком розвитку гіперглікемії.
Мета дослідження - вивчити стан білкового, жирового і мінерального обмінів у дітей з ЦД 1-го типу і оцінити ефективність застосування спеціалізованої суміші Нутріен Діабет.
матеріали та методи
Дане дослідження проводилося на базі Клініки пропедевтики дитячих хвороб, дитячої ендокринології та діабетології СГМУ. Для досягнення поставленої мети нами було обстежено 85 дітей від 5 до 19 років, хлопчиків було 45, дівчаток - 40. З дослідження виключалися діти з діабетичним кетоацидозом (ДКА).
З огляду на тривалість перебігу захворювання, всі діти були розділені на три групи: 1-а група - діти, хворі на ЦД 1-го типу не більше року (21 дитина - 25%), середній вік дітей 13 (11; 14) років, середній рівень НbА1с - 8,4% (7,3; 10,6), 2-я група - зі стажем захворювання від 1 року до 5 років (36 дітей - 42%), середній вік - 11 (8,5; 15,5 ) років, середній рівень НbА1с - 9,3% (8,5; 10,3), 3-тя група - з тривалістю захворювання більше 5 років (28 дітей - 33%), середній вік - 14 (12,8; 15 , 3) років, середній рівень НbА1с - 11,3% (9,1; 13,3).
У дослідженні використовувалися клініко-анамнестичні, лабораторні, статистичні методи дослідження.
Проводився клінічний огляд дітей, що включає оцінку фізичного розвитку, нутрітівного статусу, об'єктивну оцінку стану різних органів і систем.
За час дослідження двічі проводилася оцінка стану вуглеводного, білкового, жирового і мінерального обмінів - при надходженні і через 1 місяць після використання лікувального харчування, що включала лабораторні та Соматометріческіе показники. Соматометріческіе показники оцінювалися шляхом вимірювання росту, маси тіла, окружності плеча, товщини шкірно-жирової складки над трицепсом (КЖСТ), окружності м'язів плеча.
Окружність плеча (ОП) визначалася сантиметровою стрічкою на рівні середньої третини плеча зігнутою (ненапряженной) лівої руки хворого. Товщина КЖСТ, що є інтегральним показником стану жирових депо організму, визначалася за допомогою штангенциркуля в середній точці між акроміальним відростком лопатки і ліктьовим відростком ліктьової кістки. Ці показники вимірювалися трикратно з точністю до 1,0 мм, потім визначалося середнє значення. Значення ОП і КЖСТ використовувалися для обчислення показників окружності м'язів плеча (ЗМУ), що характеризує стан м'язової маси (соматичного пулу білка). ОМП розраховувалася за формулою:
ОМП (см) = ОП (см) - 0,314 × КЖСТ (мм).
Для лабораторної оцінки білкового статусу використовувалося визначення вмісту в сироватці крові загального білка і альбуміну, в периферичної крові - абсолютної кількості лімфоцитів [3].
Абсолютне число лімфоцитів розраховувалося на підставі загального аналізу крові шляхом складання пропорції: (загальна кількість лейкоцитів '% лімфоцитів в лейкоцитарній формулі) ¸ 100%. Нормальними вважалися значення для дітей від 7 до 12 років - 3,0-3,5 × 109 / л, для дітей старше 12 років - 2,1-2,8 × 109 / л.
Стан жирового обміну вивчалося з: утримання в сироватці крові загального холестерину (ХС), ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), тригліцеридів (ТГ). Концентрація холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ) обчислювалася за формулою: ХС ЛПДНЩ = ТГ / 2,2, холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) - за формулою: ХС ЛПНЩ = ЗХС - (ХС ЛПВЩ + ХС ЛПДНЩ), холестериновий коефіцієнт (індекс) атерогенности (ІА): ІА = ХС - ХС ЛПВЩ / ХС ЛПВЩ. Верхні межі оптимальних значень ліпідних параметрів, згідно з рекомендаціями European Diabetes Policy Group, 1998-1999 рр., Наведені в табл. 1. Стан мінерального обміну вивчалося за концентрацією в сироватці крові загального та іонізованого кальцію, фосфору і лужної фосфатази. Ступінь компенсації вуглеводного обміну оцінювалася за даними глікозильованого гемоглобіну (НbА1с%), що визначається на аналізаторі Bio Rad фірми DIASTAT (США) стандартними наборами.
В якості лікувального харчування використовувалася суміш Нутріен Діабет ( «Нутрітек»). Суміш призначалася по 4 столові ложки (56 г сухої речовини) 1 раз на добу протягом 1 місяця.
Всі діти отримували інсулінотерапію по інтенсифікований схемою, навчалися самоконтролю та проведення його в домашніх умовах в «школі діабету», а також отримували психологічну допомогу.
Контрольну групу склали 40 здорових дітей у віці від 10 до 14 років. Статистична обробка результатів проводилася в операційній системі Windows 1998 з використанням статистичної програми XLSTATS version 4.0 (Rodney Carr, Австралія, 1998). Якщо показник мав нормальний розподіл, то використовувалися методи параметричної статистики (середня арифметична, стандартне відхилення). Для показників, що не мають нормального розподілу, обчислювалася медіана. Для розрахунку достовірності відмінності кількісних показників в однорідних групах використовувався t-критерій Стьюдента, в групах з неоднорідним розподілом ознаки - критерій Манна-Уїтні. Для порівняння розподілу якісних показників в досліджуваних групах дітей використовувався точний критерій Фішера. Відмінності вважали достовірними при р <0,05.
Результати та їх обговорення
За результатами обстеження виявлено, що 59% дітей (п = 85) перебували в стані декомпенсації вуглеводного обміну, 22% дітей (п = 85) - в стані субкомпенсації і лише 18% (п = 85) - в стані компенсації обмінних процесів.
При вивченні соматометрических показників обстежуваних дітей виявлено, що у дітей 2-ї групи відзначається достовірне зниження маси тіла в порівнянні з дітьми контрольної групи; у всіх дітей виявлено достовірне зниження показників КЖСТ, ОП і ОМП в порівнянні з контрольною групою, що свідчить про наявність соматометрических ознак зниження білкового статусу дітей з ЦД 1-го типу в порівнянні зі здоровими дітьми (р <0,05). При цьому найнижчі показники, що характеризують соматический пул білка, відзначені у дітей з тривалістю захворювання діабетом більше 5 років, що можна пояснити тривалою хронічною декомпенсацією обмінних процесів ( табл. 2 ).
При вивченні лабораторних показників білкового обміну виявлено, що у дітей всіх трьох груп відзначається достовірне зниження загального білка в порівнянні з контрольною групою здорових дітей. У дітей 2-й і 3-ї груп виявлено достовірне зниження концентрації альбумінів і абсолютного числа лімфоцитів, що підтверджує зниження білкового статусу дітей з СД1 в порівнянні зі здоровими дітьми ( табл. 3 ).
При вивченні жирового обміну обстежуваних дітей встановлено, що в 1-й групі дітей відзначається підвищення концентрації ХС до 5,3 ммоль / л, ХС ЛПНГ до 3,3 ммоль / л і, як наслідок, ІА до 3,4; у 2-й групі відзначено збільшення ХС ЛПДНЩ до 1,3 ммоль / л і ІА до 2,7; в 3-й групі - збільшення ХС до 4,9 ммоль / л, ХС ЛПНГ до 3,1 ммоль / л, ХС ЛПДНЩ до 1,4 ммоль / л, ІА до 2,9 ( табл. 4 ). Це підтверджує наявність змін жирового обміну у дітей СД 1-го типу, при цьому дислипидемия відзначається у дітей навіть при вперше виявленому діабеті, а при декомпенсації вуглеводного обміну і в міру збільшення тривалості захворювання відбувається достовірне підвищення концентрації атерогенних форм ліпопротеїдів - ХС ЛПДНЩ (р < 0,02).
При вивченні мінерального обміну виявлено зниження концентрації іонізованого кальцію у дітей 2-й (0,88 (0,85; 1,0) ммоль / л) і 3-й (0,78 (0,65; 0,85) ммоль / л) груп, підвищення рівня лужної фосфатази у 2-й групі до 586,5 (488,1; 664,8) од / л, в 3-й групі до 753,1 (508,6; 904,2) од / л, що свідчить про порушення мінерального обміну у дітей з ЦД 1-го типу.
За результатами обстеження через місяць від початку застосування лікувального харчування відзначене поліпшення показників вуглеводного обміну. Рівень глікозильованого гемоглобіну в 1-й групі зменшився на 2,43% і склав 8,2% (7,2; 9,0), у 2-й групі на 4,34% (8,9% (8,0; 9,4)), в 3-й на 4,98% (10,7% (9,6; 11,4)). Відзначається також поліпшення соматометрических показників. КЖСТ збільшилася у дітей 1-ї групи на 3,42% (10,34 (9,0; 11,8)), у дітей 2-ї групи на 4,29% (9,37 (7,0; 11, 0)), у дітей 3-й на 4,32% (8,87 (6,8; 11,4)). При розгляді динаміки соматометрических показників основна увага приділялася інтегральним показником соматичного пулу білка - ОМП. У всіх пацієнтів 1-ї групи він збільшився на 2,41% і склав 20,99 (18,8; 23,4), у дітей 2-ї групи на 4,32% (21,18 (19,6; 23 , 8)), а у дітей 3-й на 5,67% (18,44 (17,2; 21,0)).
Спостерігалося виразне поліпшення показників білкового обміну за біохімічними показниками. Зміст загального білка збільшилася у пацієнтів 1-ї групи на 3,77% і склало 62,3 (55,0; 66,0) (р <0,05), у дітей 2-ї групи на 4,28% (61 , 0 (56,0; 63,0)), у 3-й групи на 4,78% (60,2 (55,0; 65,0)). Кількість альбуміну у дітей 1-ї групи зросла на 4,32% (39,6 (29,0; 40,0)), у дітей 2-ї групи на 4,66% (30,8 (28,0; 34 , 0)), а у дітей 3-ї групи на 7,41% і склало 31,1 (29,0; 36,0). Табл. 5 . ілюструє динаміку зміни білкового статусу у дітей з ЦД 1-го типу після застосування лікувального харчування.
При вивченні стану жирового обміну відзначалося підвищення рівня ХС ЛПВЩ у дітей 1-ї групи на 4,12% (1,25 (1,3; 1,4)), у дітей 2-ї групи на 4,46% (1, 36 (1,25; 1,4)) і дітей 3-й на 2,32% (1,43 (1,3; 1,5)); зниження концентрації ХС у дітей 1-ї групи на 4,86% (5,0 (4,4; 5,3)); зниження ІА у дітей 1-ї групи на 11,76% (3,0 (2,4; 3,2)), у 2-й групі на 14,81% (2,3 (2,2; 3,0 )), в 3-й на 17,24% (2,4 (2,1; 2,8)).
При дослідженні мінерального обміну виявлено підвищення рівня іонізованого кальцію у дітей 2-й і 3-ї груп до 0,96 (0,89; 1,0) моль / л і 0,85 (0,75; 0,95) відповідно, а також зниження в цих групах рівня лужної фосфатази у 2-й групі на 32,41% (396,4 (286,4; 420,0)), в 3-й на 42,16% (435,6 (388, 2; 480,8)). Таким чином, в результаті використання лікувального харчування у дітей з ЦД 1-го типу відзначено поліпшення показників вуглеводного, жирового, мінерального обмінів, а також білкового статусу у всіх обстежених дітей. Ефективність використання лікувального харчування вище у дітей з тривалістю захворювання діабетом більше 5 років.
висновки
У більшості дітей з ЦД 1-го типу незалежно від тривалості перебігу захворювання відзначаються порушення білкового та жирового обміну.
Зміни ліпідного спектра сироватки крові зустрічаються вже протягом першого року хвороби, атерогенность крові зростає при тривалості захворювання і незадовільною компенсації вуглеводного обміну.
У дітей з тривалістю захворювання більше року відзначаються зміни фосфорно-кальцієвого обміну.
Застосування суміші для лікувального харчування Нутріен Діабет - це ефективний метод корекції всіх видів обмінних процесів. Включення ентерального харчування спеціалізованої сумішшю Нутріен Діабет в програму нутритивной підтримки хворих з діабетом забезпечує енерго-пластичні потреби даної категорії хворих з мінімальним ризиком розвитку гіперглікемії.
література
Гаряева І.? В., Петряйкіна Е.? Е., Ваганов П.? Д. і ін. Ефективність застосування суміші «нутро Діабет» для ентерального харчування дітей з гострим кетоацидозом при маніфестації цукрового діабету 1-го типу // Педіатрія. №, 3, Т. 87. 2009.
Дідів І.? І., Кураєва Т. Л., Петеркова В.? А., Щербачева Л.? А. Цукровий діабет у дітей і підлітків. М .: Універсум паблишинг, 2002.
Костюченко А. Л., Залізний О.? Г., Шведов А.? К. Енеральное штучне харчування в клінічній медицині. Петрозаводськ: Вид-во «ІнтелТек», 2001.
Н. В. Болотова, доктор медичних наук, професор
Л. В. Скучаева
Е. П. Новикова, кандидат медичних наук
Н. В. Миколаєва, кандидат медичних наук
СГМУ імені В. І. Розумовського, Саратов
Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]
Середні Соматометріческіе показники дітей з ЦД 1-го типу і здорових дітей
Лабораторні показники білкового статусу у дітей з ЦД 1-го типу і здорових дітей
Середні показники ліпідного спектра крові у дітей з ЦД 1-го типу в залежності від тривалості захворювання і ступеня компенсації вуглеводного обміну
Динаміка соматометрических показників білкового обміну у дітей з ЦД 1-го типу після застосування суміші для лікувального харчування Нутріен Діабет
Купити номер з цією статтею в pdf
