Однією з актуальних проблем педіатрії є зростання діагностичних і лікувальних помилок у дітей з цілорічним алергічним ринітом (КАР) [1-3]. Нерідко у дітей з даною патологією, незважаючи на проведене лікування, постійно зберігається утруднення носового дихання, епізоди нічного кашлю [4-6]. У більшості випадків пацієнти залишаються з точно не встановленим діагнозом і отримують різноманітні лікарські засоби, що збільшують алергічну сенсибілізацію організму. Це обумовлює більш поглиблене вивчення етіологічних чинників, що сприяють обваження перебігу захворювання і розробці нових підходів до терапії. Виходячи з вищевикладеного метою роботи стало вдосконалення методів лікування КАР у дітей на підставі вивчення впливу грибів роду Candida на перебіг захворювання.
Під наглядом перебував 161 дитина у віці від 3 до 18 років з КАР, які мали безперервно-рецидивні перебіг захворювання і резистентність до традиційної антиалергійною терапії. У роботі використовувався комплекс методів дослідження: клінічні, лабораторно-інструментальні, специфічні алергологічні, мікологічні, статистичні. Специфічна діагностика у дітей з КАР проводилася на основі даних алергологічного анамнезу та визначення в сироватці крові аллергенспецифических IgЕ до побутових, епідермальних і грибкових алергенів. Мікологічне обстеження включало в себе культуральне дослідження слизової оболонки порожнини носа з виділенням чистої культури гриба, виявлення грибів роду Candida в мазках-відбитках зі слизової порожнини носа і визначення в сироватці крові циркулює кандидозного антигену.
Аналіз даних показав, що серед дітей з КАР, мають безперервно-рецидивні перебіг захворювання і резистентність до традиційної антиалергійною терапії, в 68,9% випадків відзначалася колонізація порожнини носа грибкової мікрофлорою. Найчастіше у дітей з КАР зустрічалася колонізація грибами роду Candida (Candida albicans -> 103 (КУО) / мл) - у 52,5% дітей, рідше пліснявими грибами роду Aspergillus - у 14,9% і рідко грибами роду Penicillium - у 1, 2%).
У дітей з КАР у віці від 3 до 18 років в структурі грибкової мікрофлори слизової оболонки порожнини носа переважають гриби роду Candida, які висівали у 76,6% дітей, p <0,05, тоді як цвілеві гриби Aspergillus висівали значно рідше - у 21 , 6% (рис. 1). В поодиноких випадках визначалися цвілеві гриби Penicillium - у 1,8% обстежуваних.
У дітей з КАР у віці від 3 до 18 років, що мають колонізацію слизової оболонки порожнини носа грибами роду Candida (85 дітей), проведено визначення в сироватці крові циркулює мананопротеінового антигену клітинної стінки Candida albicans (табл. 1). Виявлено, що у 47 дітей (55,3%) в сироватці крові визначається підвищений рівень циркулюючого кандидозного антигену (ЦКА). Найчастіше зустрічався низький рівень ЦКА - у 51,1% дітей, тоді як помірний рівень відзначався у 31,9%, а високий - у 17,0%.
Підвищення циркулюючого мананопротеінового антигену клітинної стінки Candida albicans в сироватці крові у пацієнтів, що мають КАР (55,3%) з висівом зі слизової оболонки порожнини носа грибами роду Candida, свідчить про перехід від кандидозної колонізації слизової оболонки до інвазивного мікотіческую процесу.
Для вивчення особливостей перебігу та клінічної картини КАР, асоційованого з грибами роду Candida, пацієнти розподілені на дві групи. У 1-у основну групу увійшли 85 дітей з КАР у віці від 3 до 18 років, що мають колонізацію порожнини носа грибами роду Candida. Групу порівняння склали 50 дітей з КАР від 3 до 18 років, які не мають грибкової колонізації слизової оболонки порожнини носа.
Вивчення тяжкості перебігу захворювання виявило (рис. 2), що у дітей основної групи достовірно частіше, ніж в групі порівняння, зустрічалося важкий перебіг хвороби (23,5% і 10% відповідно, р <0,001), тоді як в групі порівняння, навпаки , частіше, ніж в основній групі, зазначалося легкий перебіг КАР (30% і 10,6% відповідно, р <0,001).
Безперервно-рецидивуючий перебіг у дітей, хворих КАР, з основної групи відзначалося в 84,7% випадків, тоді як у дітей з групи порівняння - тільки в 36,0%, р <0,001. Резистентність до топическим глюкокортикостероїдам КАР мала місце у 76,5% дітей основної групи і 28% дітей групи порівняння, р <0,001).
За частотою симптомів виділяють персистирующий і інтерміттіруюшій КАР. Так, персистуючий КАР (симптоми захворювання зберігаються більше 4 тижнів поспіль) частіше виявлявся у дітей основної групи, а інтерміттіруюшій КАР (симптоми виражені менш 4 тижнів підряд) - в групі порівняння, p <0,001 (рис. 3).
Вивчення термінів від початку захворювання у дітей з КАР, асоційованого з грибами роду Candida, показало, що у пацієнтів основної групи частіше, ніж групи порівняння, мають місце більш тривалі терміни від початку захворювання (рис. 4). Так, пацієнти основної групи мають тривалість хвороби більше 5 років в 38,8% випадках, тоді як в групі порівняння цей показник становить 12%, р <0,001. Тривалість хвороби до трьох років, навпаки, частіше зустрічалася в групі порівняння, ніж в основній групі (48% і 18,8% відповідно, р <0,001).
Дані специфічного алергологічного обстеження, отримані на основі визначення специфічних IgE, показали, що у дітей як основної групи, так і групи порівняння частіше зустрічалася побутова сенсибілізація до кліщів домашнього пилу (у 64,3% і 60% відповідно). Епідермальний сенсибілізація займає друге місце за поширеністю і має місце у 32,1% дітей основної групи і у 34% дітей групи порівняння.
На третьому місці в обох групах знаходяться грибкові алергени і складають в основній групі 28,6%, а в групі порівняння - 12,0%. Структура грибкової сенсибілізації розрізнялася в порівнюваних групах (рис. 5). Так, в основній групі на першому місці знаходяться цвілеві гриби Aspergillus fumigatus, а в групі порівняння - Alternaria tenuis. На другому місці, навпаки, в основній групі - Alternaria tenuis, а в групі порівняння - Aspergillus fumigatus. На третьому місці в обох групах - Cladosporium herbarum. Сенсибілізація до Penicillium notatum зустрічалася в поодиноких випадках тільки у дітей основної групи і була відсутня в групі порівняння.
Вивчення поєднаної сенсибілізації у дітей з КАР показало (табл. 2), що у дітей основної групи достовірно частіше, ніж в групі порівняння, зустрічається грибкова алергія до двох і більше цвілевих грибів (р <0,001), а також полівалентна побутова і грибкова сенсибілізація.
Таким чином, у дітей з КАР, асоційованим з грибами роду Candida, в порівнянні з дітьми з КАР, що протікає без грибкової колонізації порожнини носа, відзначається більш важкий перебіг захворювання і більш тривалі терміни від початку хвороби, а також достовірно частіше зустрічається грибкова сенсибілізація до цвілевих грибам: Aspergillus fumigatus і Cladosporium herbarum і поєднана сенсибілізація до побутових і грибкових алергенів.
Виявлені етіологічна значимість грибів роду Candida у формуванні КАР і особливості спектра сенсибілізації при даній патології потребують удосконалення терапії, включаючи дієтотерапію. У дітей з КАР, асоційованим з грибами роду Candida, принципи побудови гіпоалергенної дієти мають відмінності в зв'язку з розвитком микотической сенсибілізації. Тому з раціону харчування слід виключити не тільки продукти з високою сенсибилизирующей активністю, в тому числі і коров'яче молоко, але і кисломолочні напої, що містять гриби (кефір, нарине, бифидок і ін.), А також молочні продукти (сир, сир). Саме молоко і молочні продукти забезпечують максимальну засвоюваність дітьми кальцію. Так, 0,5 літра коров'ячого молока містить 600 мг кальцію і може задовольняти до 50-80% потреби дітей в кальції [4]. Безмолочна дієта негативно позначається на зростаючому дитячому організмі і призводить до затримки росту і порушення формування кісток і зубів [5-7]. У зв'язку з цим постало питання про необхідність заміни коров'ячого молока і кисломолочних напоїв на інші продукти, що забезпечують нормальний ріст дітей та підлітків. Таким вимогам відповідає новий клас продуктів на основі козячого молока: сучасні адаптовані формули на основі новозеландського козячого молока для дітей Ненні 3. Дана формула має низький рівень альфа-S1-казеїну і бета-лактоглобуліну - ключових алергенів коров'ячого молока. У ній збільшений вміст білка, мінеральних речовин і вітамінів для більш повного задоволення зростаючих потреб дитячого організму. Суміш Ненні 3 містить природні нуклеотиди, що підвищують резистентність макроорганізму, що особливо важливо в умовах колонізації слизової оболонки грибами роду Candida.
Адаптований продукт Ненні 3 призначався в складі гіпоалергенної дієти у 45 дітей з КАР, асоційованим з грибами роду Candida, в середньодобовому обсязі 400 мл на добу в складі комплексної антиалергійною і антимикотической терапії (табл. 3).
Клінічна ефективність проведеного лікування КАР у дітей, що мають колонізацію слизової оболонки порожнини носа грибами роду Candida, привела до скорочення тривалості періоду загострення. Так, зменшення закладеності носа і слизових виділень, поліпшення носового дихання до 5-го дня від початку терапії мало місце у 55,5% пацієнтів, а до 7-го дня - у 77,7%. У 84,4% дітей досягнута клінічна ремісія в середньому на 18-й день від початку терапії, і тільки у 16,6% дітей відзначалося безперервно-рецидивуючий перебіг КАР, що стало показанням до призначення системних антимікотиками. Після проведеного лікування в основній групі дітей з КАР результати мікробіологічного дослідження слизової оболонки порожнини носа на наявність грибів роду Candida були негативні в 82,2%. Загострення КАР у дітей, що відзначаються після проведеного лікування в основній групі пацієнтів, характеризувалися більш легким перебігом захворювання з менш вираженою закладеністю носа і менш рясними слизовими виділеннями.
Таким чином, у пацієнтів з КАР, мають безперервно-рецидивуючий перебіг захворювання і резистентність до антиалергійною терапії, в 68,9% випадків відзначалася колонізація порожнини носа грибкової мікрофлорою. Найчастіше у дітей з КАР зустрічалася колонізація дріжджовими грибами роду Candida (52,5%). У 55,3% дітей з КАР, що мають колонізацію слизової оболонки порожнини носа грибами роду Candida, в сироватці крові визначається підвищений рівень циркулюючого кандидозного антигену. У дітей з КАР, асоційованим з грибами роду Candida, відзначається більш важкий перебіг захворювання і більш тривалі терміни від початку хвороби, а також достовірно частіше зустрічається грибкова сенсибілізація до цвілевих грибів: Aspergillus fumigatus і Cladosporium herbarum і поєднана сенсибілізація до побутових і грибкових алергенів. Проведене комплексне лікування КАР, асоційованого з грибами роду Candida, з включенням до складу дієтотерапії адаптованої формули Ненні 3 і на I етапі антимікробних засобів з протигрибковим дією і інтраназально иммунокорректоров в складі комплексної антиалергійною терапії показало високу клінічну ефективність, що проявляється позитивними короткостроковими і довгостроковими результатами.
література
- Greiner AN, Hellings PW, Rotiroti G. et al. Allergic rhinitis // Lancet. 2011. Vol. 378. Р. 2112-2122.
- Roberts G., Xatzipsalti M., Borrego LM et al. Paediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology // Allergy. 2013. Vol. 68. P. 1102-1116.
- Hellings PW, Fokkens WJ, Akdis С. et al. Uncontrolled allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis: where do we stand today? // Allergy. 2013. Vol. 68. Р. 1-7.
- ARIA. Алергічний риніт і його вплив на бронхіальну астму // Алергологія. 2001. № 3 (Додаток). С. 43-56.
- Балаболкин І. І., Терлецька Р. Н., Модестов А. А. Алергічна захворюваність дітей в сучасних екологічних умовах // Сибірське медичне огляд, 2015. № 1. С. 63-67.
- Ревякіна В. А., Машукова Н. Г. Алергічні захворювання верхніх дихальних шляхів у дитячому віці: імунологічні аспекти розвитку, особливості перебігу та лікування // Російський алергологічний журнал. 2012. № 3. С. 41-48.
Т. Г. Маланічева1, доктор медичних наук, професор
А. М. Закірова, кандидат медичних наук
Н. В. Зіатдінова, кандидат медичних наук
ГБОУ ВПО КДМУ МОЗ РФ, Казань
1 Контактна інформація: [email protected]
Купити номер з цією статтею в pdf
Uncontrolled allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis: where do we stand today?