анатомія
Стбільность колінного суглоба здійснюється за рахунок великого числа зв'язок, серед яких можна виділити чотири основних: передня і задня хрестоподібні зв'язки, большеберцовая колатеральних зв'язка (внутрішня бічна зв'язка) і малої гомілкових колатеральних зв'язка (зовнішня бічна зв'язка).
Можна зустріти кілька назв внутрішньої бокової зв'язки колінного суглоба: медійна колатеральних зв'язка, большеберцовая зв'язка і т.д. Великогомілкової її називають тому, що знизу вона прикріплюється до великогомілкової кістки. Зверху зв'язка починається від внутрішнього виростка стегнової кістки.
На відміну від зовнішньої бічної зв'язки внутрішня зв'язка міцно з'єднана з внутрішнім меніском колінного суглоба.
Внутрішня бічна зв'язка має складну анатомію. Принципово в ній можна виділити три частини. Перша, поверхнева частина (поверхнева медійна колатеральних зв'язка) - найбільша частина комплексу зовнішніх зв'язок. Зверху вона овальна в поперечному перерізі і кріпиться до внутрішнього виростка стегнової кістки, а знизу вона стає більш плоскою, розщеплюється на дві ніжки, одна з яких кріпиться до виростка великогомілкової кістки в 1 сантиметрі нижче щілини коленногоо суглоба, а друга знаходиться в 6 сантиметрах нижче її .
Друга частина - задня коса зв'язка, яка розташовується ззаду від поверхневої зв'язки і тісно пов'язана з сухожиллям полуперепончатой м'язи.
І, нарешті, третя частина - глибока медійна колатеральних зв'язка, яка як раз і з'єднується з внутрішнім меніском колінного суглоба.
Анатомія внутрішньої бокової зв'язки. Зліва - вид колінного суглоба спереду і зсередини, в центрі - вид ззаду, праворуч - прибрані задня коса і поверхнева кюбель свзязкі, залишилася глибока медійна зв'язка
механізм розриву
Розриви внутрішньої бокової зв'язки колінного суглоба зустрічаються частіше, ніж розриви зовнішньої бічної зв'язки . Типовий механізм розриву - удар по зовнішній стороні ноги при розігнути колінному суглобі. Справа в тому, що зовнішня бічна зв'язка, особливо задня коса зв'язка, натягнута при випрямленном коліні і розслаблена при згинанні більш ніж на 30 градусів. Тому ризик розриву найбільш високий при травмі випрямленої коліна.
Типовий механізм пошкодження внутрішньої бокової зв'язки при ударі по зовнішній стороні гомілки
Однак пошкодження внутрішньої бокової зв'язки може відбутися не тільки при ударі, а й в результаті непрямої травми, коли людина оступається або сковзається, або при падінні з крученням на нозі, коли гомілка і стопа фіксовані, а корпус тіла відхиляється назовні.
При таких травмах може відбутися не тільки пошкодження внутрішньої бокової зв'язки, а й інших структур колінного суглоба, наприклад, може п роізойті розрив меніска , розрив передньої хрестоподібної зв'язки , перелом виростків великогомілкової кістки та ін.
симптоми
Відразу після травми, що послужила причиною розриву внутрішньої бокової зв'язки, виникає біль по внутрішній стороні коліна. Часто біль носить розлитий характер, так що неможливо вказати точнку максимальної хворобливості. Виразність болю залежить від ступеня розриву. Якщо травма торкнеться глибоку частину внутрішньої бокової зв'язки, яка безпосередньо межує з порожниною колінного суглоба, то виникне гемартроз , Тобто скупчення крові в колінному суглобі.
Перша допомога при таких травмах повинна включати в себе:
- Спокій. Намагайтеся розвантажити ногу. Якщо травма спортивна - припиніть тренування, навіть якщо ви відчуваєте, що можете продовжити занаятіе. Постарайтеся не згинати і не розгинати ногу в колінному суглобі.
- Холод. У перші дві-три доби холод, що прикладається до колінного суглобу, зменшує біль і набряк.
- При необхідності можна прийняти таблетку протизапального препарату (парацетамол, диклофенак і т.д.)
Оскільки зв'язка утримує суглоб в правильному положенні і не дозволяє відбуватися вивихами і підвивихи, то при розривах зв'язки може виникати нестабільсноть колінного суглоба. Нестабільність суглоба, що виявляється вислизанню, подкашивание, неслухняних і невпевненістю - симптом непостійний і залежить від тяжкості травми. Виділяють три ступені розривів внутрішньої бокової зв'язки.
- I ступінь. По суті це неповне або частковий розрив зв'язки. Іноді таке пошкодження називають розтягуванням зв'язки. При I ступеня вираженість симптомів мінімальна: поправоч єдина скарга - помірний біль по внутрішній стороні коліна, і навіть набряк при таких травмах буває не завжди. Спеціалізованого лікування крім холоду, протизапальних препаратів (у вигляді мазей, гелів або таблеток), тимчасового зниження фізичних навантажень і / або припинення тренувань не потрібно. Як правило Поснов відновлення при такому пошкодженні внутрішньої бокової зв'язки настає через 1-2 тижні після травми. I ступінь пошкоджень внутрішньої бокової зв'язки не супроводжується нестабільністю колінного суглоба.
- II ступінь. Такі пошкодження теж є частковими. Основна відмінність II ступеня від I полягає в тому, що при I ступеня частковий розрив виникає або в поверхневої (поверхнева кюбель), або в задній (задня коса) частинах зв'язки, а при II ступеня пошкоджуються обидві ці частини. Біль і набряк при II ступеня більш виражені, ніж при I ступеня. Оскільки при II ступеня пошкоджується більше число волокон зв'язки, то можливий розвиток невеликої нестабільності, але при II ступеня пошкодження її може і не бути. Для лікування може знадобитися обездвиживают пристрій (ортез), а для відновлення зазвичай потрібно 3-4 тижні.
- III ступінь. До неї відносять випадки повного розриву внутрішньої бокової зв'язки, які закономірно призводять до розвитку нестабільності. Такі травми супроводжуються болем і часто потерпілий відчуває труднощі при спробі зігнути ногу в коліні. Для лікування потрібно вже недостатньо заходів, які застосовувались при I і II ступенях пошкодження - ногу в більшості випадків роблять нерухомою ортезом, який дозволяє згинати й розгинати ногу в колінному суглобі і не давет гомілки відхилятися назовні, тобто цей ортез береже зв'язку і виключає руху, що травмують її. Практика повного знерухомлення коліна гіпсом відходить в минуле, так як воно дуже сильно шкодить колінного суглобу. Проте, в деяких випадках іноді застосування повністю знерухомлюють гіпсових пов'язок виправдано. Відновлення зв'язки може зажадати 5-7 тижнів.
Неповні розриви (I або II ступінь), як правило, виникають в результаті безконтактної ротаційної травми (кручення на нозі), повні (III ступінь) - через удар зовні по стегну або верхньої частини гомілки.
Парадоксальним чином розриви I і II ступеня часто більш болючі, ніж повні розриви. Швидко наростаючий набряк вказує на супутню травму хрестоподібних зв'язок, вивих надколінка або перелом.
Ступеня пошкодження внутрішньої бокової зв'язки, зліва направо: I - частковий розрив волокон або поверхневої, або задній порцій), II - частковий розрив волокон і поверхневої і задньої порцій, III - повний розрив зв'язки.
Всі вищеописані критерії ступенів ушкодження великогомілкової коллатеральной зв'язки відносяться тільки до її ізольованим травм, тобто таких випадків, коли немає пошкодження друкгіх структур. Наприклад, якщо є розрив передньої хрестоподібної зв'язки разом з пошкодженням внутрішньої бокової зв'язки I ступеня, то можлива нестабільність колінного суглоба незважаючи на те, що розрив внутрішньої бокової зв'язки неповний.
Варіанти поєднаного пошкодження зв'язок колінного суглоба при відхиленні гомілки назовні. Зліва - нормальні зв'язки. У центрі - розрив внутрішньої бокової, передньої і задньої хрестоподібної зв'язок і задньої капсули суглоба у внутрішньому відділі. Якщо травмує сила буде ще більше, то проізодет розрив і задньої капсули в зовнішньому відділі колінного суглоба.
Нестабільність колінного суглоба, що виникає встедствіі розриву внутрішньої бокової зв'язки, може проявляти себе об'єктивно і суб'єктивно. До суб'єктивних проявів відносять скарги пацієнта, які зазвичай складаються в чувтсво вислизання гомілки, вислизання, подкашіванія коліна, невпевненості в колінному суглобі і т.д. До об'єктивних ознак відносять результати спеціальних тестів, які виконує лікар. Найчастіше для визначення нестабільності виконують вальгус-стрес-тест, тобто насильницьке відхилення гомілки назовні. Тест виконують в положенні згинання в колінному суглобі під кутом в 30 градусів, оскільки саме в цьому положенні зв'язка в нормі натягнута. Лікар виконує цей тест на здорову і на постраждалій нозі і порівнює отримані результати.
При підозрі на травму великогомілкової коллатеральной зв'язки колінний суглоб обстежують повністю, щоб не пропустити супутніх ушкоджень. Це особливо важливо стосовно хрестоподібних зв'язок, так як травма будь-який з них значно змінює хід лікування. Дуже часто зустрічається поєднання з вивихом надколінка, тому крім стандартних проб для оцінки його стану обов'язково пальпують сам надколінок і зв'язки, що підтримують його з медіальної сторони.
Якщо хворий боїться болю і інтуїтивно напружує м'язи під час огляду, можна обстежити його під анестезією. Для виявлення супутніх травм іноді використовують артроскопію. Однак майже завжди ці діагностичні методи замінює магнітно-резонансна томографія (МРТ), на якій ми зупинимося нижче.
Тест на пошкодження внутрішньої бокової зв'язки (вальгус-стрес-тест). Лікар однією рукою утримує коліно, а інший - оотклоняет гомілку назовні. Результати порівнюються зі здоровою ногою. При недостатності внутрішньої бокової зв'язки на пошкодженій стороні відхилення гомілки назовні буде сильнішим
Нестабільність, яка вимірюється при вальгус-стрес-тесті, супроводжується розкриттям щілини колінного суглоба з внутрішньої сторони. Виділяють три ступені нестабільності, які можуть ращвіться після ушкоджень зв'язки II і III ступеня:
- 1 ступінь нестабільності - розкриття суглобової щілини на 3-5 мм;
- 2 ступінь нестабільності - розкриття суглобової щілини на 6-10 мм;
- 3 ступінь нестабільсноті - розкриття суглобової щілини більш ніж на 10 мм в порівнянні зі здоровою ногою.
Рентгенограма при виконанні вальгус-стрес-тесту. Праве коліно "розкрилося" на 7,4 мм, а ліве - на 14,7 мм. Різниця склала 7,3 мм, що відповідає 2 ступеня нестабільності
Ступінь нестабільності має важливий вплив на вибір тактики лікування (колнсервтівное або оперативне лікування), крім того, ці дані можуть використовуватися для оцінки ефективності лікування в динаміці.
Взагалі рентгенографія - дуже важливий елемент обстеження при травмі колінного суглоба, обов'язковий практично при будь-якій травмі колінного суглоба. На рентгенограмах шукають перелом (в тому числі перелом Сегонда ; описаний в статті про пошкодженнях і розривах передньої хрестоподібної зв'язки ), а також вільні внутрішньосуглобові тіла або суглобові миші , і вивих надколінка . У дітей і підлітків на рентгенограмах виключають можливий перелом Салтера-Харріса.
Говорячи про рентгенологічної діагностики розривів великогомілкової коллатеральной зв'язки не можна не згадати про синдром Пеллегріні -Штіди або про хвороби Пеллегріні-Штіди. Цей стан проявляється окостеневаніем зв'язки в місці її прикріплення до виростка стегнової або большеберрцовой кісток. Це окостеневаніе є наслідком багаторазових мікророзривів зв'язки або наслідком повних розривів зв'язки.
Рентгенограма при синдромі Пеллегріні-Штіди - на цьому знімку видно окостеневаніе (звапніння) внутрішньої бокової зв'язки в області її прикріплення до виростка стегнової кістки
Для уточнення місця розриву великогомілкової коллатеральной зв'язки і виявлення супутніх розривів менісків і пошкодження інших суглобових структур краще підходить магнітно-резонансна томографія (МРТ). Відносні показання до МРТ включають підозра на травму передньої хрестоподібної зв'язки при неможливості виключити її з даними інших методів, підозра на розрив меніска, а також підготовку до хірургічного відновлення великогомілкової коллатеральной зв'язки.
Магнітно-резонансна томографія. На знімку синьою стрілкою показаний повний розрив поверхневої коллатеральной зв'язки. Крім того, в цьому колінному суглобі є розрив глибокої колллатеральной зв'язки (меніск-великогомілкової)
лікування
Лікування ізольованого пошкодження великогомілкової коллатеральной зв'язки (тобто не супроводжується ушкодженнями менісків, інших зв'язок) зазвичай консервативне, тобто безопераційне, і може з успіхом застосовуватися навіть при повних розривах внутрішній боковій III ступеня ізольованого розриву. Принцип консервативного лікування полягає в усуненні вальгусной навантаження (тобто виключення відхилення гомілки назовні) і ранніх рухів в колінному суглобі (мобілізація суглоба). Для цих цілей підходить ортез для колінного суглоба, який завдяки металевим вставкам утримує гомілку від відхилення назовні і дозволяє пошкодженої внутрішньої бокової зв'язки зростися.
Класичні хірургічні методики, перш широко використовувалися для лікування пошкоджень і розривів внутрішньої бокової зв'язки I-II ступеня, за даними великих наукових досліджень ні в чому не перевершують консервативний спосіб лікування.
Ортез колінного суглоба
Розриви I-II ступеня лікують консервативно. При легких повреждленіях I ступеня часто можна обійтися тільки еластичною пов'язкою на колінний суглоб, в перші 2-3 діб після травми до пошкодженої стороні колінного суглоба пріклидивают холод.
Пошкодження II ступеня лікують накладанням ортеза або, в окремих випадках, гіпсової пов'язки або лонгет. Використання милиць необов'язково, якщо хворий може спиратися на ногу. Згинати ногу в колінному суглобі дозволяють через 1-2 тижні після травми; ніж раніше відновлюють амплітуду рухів, тим швидше і легше протікає реабілітація.
Консервативне лікування при пошкодженнях II ступеня без розривів інших структур (зв'язок, менісків) колінного суглоба теж можуть успішно лікуватися консервативно. Однак у багатьох лікарнях світу консервативне лікування з успіхом використовується при поєднанні розриву внутрішньої бокової зв'язки з розривами передньої хрестоподібної зв'язки. У разі комбінованих пошкоджень рішення про тактику лікування приймається індивідуально і багато в чому визначається як важкістю ушкоджень, так і функціональними запитами. У будь-якому випадку при неуспезе консервативного лікування згодом може бути зроблена операція.
Однак в більшості випадків неізольовані пошкодження внутрішньої бокової зв'язки переважно лікувати операцією. Крім того, і сследованія показали, що при розривах III ступеня, особливо у пацієнтів з високими функціональними запитами, нестабільність суглоба після консервативного лікування часто зберігається. Так що знову ж операція може бути доцільною не тільки при поєднаних пошкодженнях зв'язок, менісків, а й при неефективному консервативному лікуванні. Деякі хірурги рекомендують операцію при ізольованих розривах III ступеня, особливо якщо має місце відрив поверхневої зв'язки від місця прикріплення до великогомілкової кістки - при таких пошкодженнях консервативне лікування зазвичай не приносить успіху і тому немає сенсу застосовувати його, оскільки воно швидше за все принесе проблеми у вигляді атрофії м'язів і обмеження амплітуди рухів.
Існує багато варіантів операцій при розривах внутрішньої бокової зв'язки і розвилася внаслідок цього нестабільності колінного суглоба. Суть операцій полягає у відновленні зв'язки, її нормального анатомічної будови. У свіжих випадках з разу після травми розірвану зв'язку можна зшити і при необхідності вкоротити. Якщо відбувається відрив зв'язки з фрагментом кістки (відривний перелом), то зв'язку фіксують до назад кістки за допомогою гвинтів або інших спеціальних пристосувань.
Якщо збережених частин зв'язки недостатньо для повноцінного відновлення, що часто буває при застарілих випадках або при сильному розриві, то додатково проводять пластику трансплантатами. Найчастіше використовуються аутотрансплантат, тобто сухожилля менш важливих м'язів (ніжної, полусухожильной м'язів і ін.).
Реконструкція внутрішньої бокової зв'язки аутотрансплантатом (операція по LaPrade і Cobbs). В ході такої операції востаннавлівается і поверхнева колатеральних зв'язка, і задня коса зв'язка, в результаті чого колінний суглоб стабілізується максимально повно (ілюстрація зі статті Coobs BR, Wijdicks CA, Armitage BM, Spiridonov SI, West-erhaus BD, Johansen S, Engebretsen L, LaPrade RF. An in vitro analysis of an anatomical medial kneereconstruction. Am J Sports Med. 2010 року; 38: 339-47. зі змінами авторів travmaorto.ru)
При розрівах глібокої порції внутрішньої бокової зв'язки может ить Виконання артроскопический шов, тобто операція Виконувати НЕ через традіційній розріз, а через два проколу, довжина по 1 сантиметру, через Які в колінній суглоб що вводять тонку відеокамеру та інструменти. якими зшивають глибоку зв'язку разом з внутрішнім меніском колінного суглоба.
Шов при розриві глибокої порції внутрішньої бокової зв'язки. Ця порція пов'язана з внутрішнім меніском колінного суглоба
У разі відриву зв'язки від кістки, як ми вже відзначали, зв'язку прикріплюють до кістки гвинтом.
фіксація відірваної внутрішньої бокової зв'язки до кістки гвинтом з накладкою
Якщо є важливі супутні пошкодження інших внутрішньосуглобових та навколосуглобових структур коліна, то, при необхідності, в ході операції виправляють і ці пошкодження. Наприклад, виконують часткове видалення меніска при його розриві , Або виконують пластику передньої хрестоподібної зв'язки .
ускладнення
В даний час розриви внутрішньої бокової зв'язки все частіше лікують консервативним, тобто безопераційним шляхом (за винятком випадків, коли без операції не обійтися - про них ми писали вище). Відповідно і менше стало число ускладнень, оскільки безопераційне лікування, природно, менш небезпечно. Проте проблеми можуть виникнути і після при консервативному лікуванні. В основному це - слабкість зв'язок при вальгусной навантаженні, тобто при відхиленні гомілки назовні, біль по внутрішній стороні коліна. На рентгенограмах через кілька місяців після травми можна виявити залишкове звапніння, окостеневаніе зв'язки (синдром Пеллегріні-Штіди), що теж може служити причиною болів. яке. Після хірургічного лікування можливий розвиток рубців, запалення, пошкодження підшкірних нерва і вени, крім того, в рідкісних невдалих випадках операція виявляється неефективною і все одно розвивається нестабільність.
Як і при консервативному, так і при хірургічному лікуванні може розвинутися тромбоз глибоких вен.
При ізольованому пошкодженні великогомілкової коллатеральной зв'язки консервативне лікування зазвичай дає хороші результати. Так, за даними наукових досліджень, 98% футболістів з ізольованою травмою великогомілкової коллатеральной зв'язки, які пройшли консервативне лікування, повернулися в професійний спорт.
Автор статті - кандидат медичних наук Середа Андрій Петрович
Стаття призначена виключно для всебічного інформування про захворювання і про тактику його лікування. Пам'ятайте, що самолікування може зашкодити Вашому здоров'ю. Зверніться до лікаря.
Якщо у вас виникли питання, то їх можна задати по електронній пошті:
або по телефону . Прошу поставитися з розумінням в тому випадку, якщо я не зможу відповісти на дзвінок.
При написанні статті використовувалася література:
Gardiner JC et al: Strain in the human medial collateral ligament during valgus loading of the knee. Clin Orthop Related Res 2001; 391: 266.
Mazzocca AD et al: Valgus medial collateral ligament rupture causes concomitant loading and damage of the anterior cruciate ligament. J Knee Surg 2003; 16 (3): 148.
Nakamura N et al: Acute grade III medial collateral ligament injury of the knee associated with anterior cruciate ligament tear. The usefulness of magnetic resonance imaging in determining a treatment regimen. Am J Sports Med 2003; 31 (2): 261.
Robinson JR et al: The posteromedial corner revisited. An anatomical description of the passive restrai-ning structures of the medial aspect of the human knee. J Bone Joint Surg У 2004; 86 (5): 674.
Sawant M et al: Valgus knee injuries: evaluation and documentation using a simple technique of stress radiography. Knee 2004; 11 (1): 25.
Wilson TC et al: Medial collateral ligament "tibial" injuries: indication for acute repair. Orthopedics 2004; 27 (4): 389.
Miyamoto RG, et al. " Treatment of Medial Collateral Ligament Injuries "J. Am. Acad. Ortho. Surg., March 2009 року; 17: 152 - 161.
