Правила ведення, оформлення медичної документації

1. Особливості ведення медичної документації
2. Як створити юридичну службу в клініці
3. Документи медичної організації: характеристики і види
4. Правила ведення медичної документації
5. Правила оформлення та заповнення медичної документації стаціонару
6. Чи можна видавати медичну документацію пацієнта
7. Помилки при веденні медичної документації
8. 500 тисяч рублів за помилку в медкарті. Як знизити ризики клініки
9. Підробка медичних документів
10. відповідальність

Які існують правила ведення медичної документації і чи завжди лікарі їх дотримуються? Що відноситься до медичних документів?

Розглянемо особливості оформлення документів в медустанові, наведемо часті помилки лікарів. Аналіз заходів відповідальності, які можуть послідувати за цими порушеннями.

Надамо під скачування зразки заповнених документів.

Зі статті ви дізнаєтесь:

Особливості ведення медичної документації

Правила ведення медичної документації діють по відношенню до всіх спеціальних форм, які заповнюють медпрацівники, фіксуючи в них дії, вчинені при наданні медпослуг конкретному пацієнту.

Перш ніж розглянути правила заповнення медичної документації, необхідно розповісти про особливості ведення таких документів.

Під документом в загальному сенсі розуміється певна інформація, яка відображена на носії з певними реквізитами, який дозволяє внесену інформацію згодом ідентифікувати. Офіційним вважається документ, який оформляється від імені посадової особи, організації або громадянина в установленому законом порядку.

Медичні документи заповнюються в процесі надання медичної допомоги, в процесі обміну інформацією між пацієнтом і лікарем. Отриману інформацію лікар повинен задокументувати, саме з цього моменту вона набуває статусу медичного документа.

При цьому лікар повинен забезпечити правильне ведення медичної документації. Пацієнт не несе ніякої відповідальності у тому випадку, якщо він зробить про себе невірні відомості. Однак, ця ситуація небезпечна для самого лікаря - якщо він призначить неправильне лікування, звинувачувати в наступили наслідки будуть саме його.

У цьому полягає одна з головних особливостей первинної медичної документації - коли усна інформація набула статусу документа, вона стає юридично значимої.

Ведення медичної документації в стаціонарі або поліклініці покликана захищати права сторін - медпрацівника і пацієнта. Тільки в такому випадку вони набувають взаємні права та обов'язки.

Загальні правила ведення медичної документації встановлює ФЗ «Про охорону здоров'я громадян». В інших законах, не віднесених прямо до медичної діяльності, також можна знайти вимоги, які ставляться і до медичних документів - це ФЗ «Про персональних даних», ФЗ «Про інформацію» і т.д.

Як створити юридичну службу в клініці

У яких випадках варто створити юридичну службу і яку структуру вибрати з урахуванням типу вашої медорганізаціі , Читайте в журналі «Правові питання в охороні здоров'я». У додатку - Положення про юридичний відділ, посадова інструкція юриста, чек-лист та інші корисні документи. Подивіться в таблиці, які плюси і мінуси штатного і зовнішнього юриста:

Порівняти

Документи медичної організації: характеристики і види

Порядок ведення медичної документації спираються на загальні правила оформлення документів, в залежності від виду носія, його реквізитів і інших характеристики.

Нижче представлені основні види медичної документації, їх головні функції і ознаки.

Правила ведення медичної документації

У всіх медичних організаціях оформляється певний перелік медичних документів. Вони мають важливу функцію - забезпечують ефективну взаємодію медпрацівників між собою.

В останні роки правила ведення медичної документації суттєво посилилися. Це пов'язано з зростанням числа розглядів між медичними установами та пацієнтами, які проходять в адміністративному та судовому порядку. Важливо правильне оформлення документів і в зв'язку з розвитком системи державного і відомчого контролю.

Загальні правила оформлення медичної документації:

• документи повинні заповнюватися своєчасно, в них відображаються актуальні відомості про пацієнта і його стан;
• зміст документів повинно дозволяти виявити причини, які привели до виникнення ризиків для хворого, а також до порушення медичних стандартів;
• медичні документи, наприклад, медична карта стаціонарного пацієнта, повинна по можливості утримувати терміни та визначення, зрозумілі самому пацієнту;
• документ повинен захищати права медпрацівників від необгрунтованих претензій і судових позовів;
• додатково внесені записи в медкарті або історію хвороби повинні датуватися і підписуватися лікарем, який їх оформив;
• закреслення, виправлення і дописки також повинні датуватися і підписуватися, наприклад, підписом завідувача відділенням;
• в медичних документах не допускаються необгрунтовані скорочення;
• особливу увагу слід приділяти записам у медкарти екстрених і важких хворих.

Правила оформлення та заповнення медичної документації стаціонару

Карта стаціонарного хворого - основний документ пацієнта, який був госпіталізований в медустанову. Така карта заповнюється на всіх новоприбулих пацієнтів.

Правила ведення медичної документації стаціонару відповідають загальним правилам, з деякими особливостями.

1. У стаціонарній карті необхідно вносити докладні відомості про стан пацієнта не тільки на момент його надходження в медустанову, а й на всіх етапах лікування, аж до виписки. Також в карту вносяться дані діагностичних досліджень, проведені призначення і різні організаційні питання.
2. Карта пацієнта дозволяє медпрацівникам контролювати хід його лікування, оцінювати правильність організації лікувально-діагностичного процесу.
3. Часто карта стаціонарногобольного є важливим джерелом інформації при дачі відповідей на запити правоохоронних та наглядових органів, страхових компаній і т.д.
4. Особливу увагу медпрацівники повинні приділити тому, як вести медичну документацію пацієнтів хірургічних відділень:

• медкарта хірургічного пацієнта містить в собі ряд додаткових розділів;
• при наявності хірургічної патології в карту вносять точний час проведеної операції, обсяг проведених заходів, вид анестезіологічного препарату, час проведення реанімаційних та інших заходів;
• також в карті вказується точна проміжок часу між початком гострого стану у пацієнта до його надходження в медустанову;
• вказується час, що минув від надходження пацієнта в стаціонар до початку хірургічної операції;
• в медкарті вносять час початку розвитку післяопераційних ускладнень, заходи, вжиті лікарями, їх достатність і повноту;
• спеціальні розділи медкарти містять відомості про індивідуальні особливості пацієнта, які створили додаткові ризики для розвитку ускладнень після операції.

Чи можна видавати медичну документацію пацієнта

Правила ведення медичної документації не забороняють видавати хворому на руки його медичні документи.

Це випливає з прав пацієнта на отримання інформації про стан свого здоров'я.

Щоб отримати на руки медкарті, виписаний епікриз, інші документи, пацієнт повинен звернутися до медустанови з відповідною заявою. На руки йому видають завірену копію запитуваної документа.

Крім того, за своїм бажанням пацієнт, а також уповноважена ним особа, можуть ознайомитися з оригіналами меддокументи. Порядок ознайомлення з документами встановлює наказ МОЗ РФ № 425н від 29.06.2016 року.

що потрібно знати про право пацієнта на медінформацію, читайте в журналі «Правові питання в охороні здоров'я».

Отриманий запит направляється головному лікарю або іншій уповноваженій особі. Після цього пацієнтові виділяється час і приміщення, де він може ознайомитися з важливими документами.

Правила оформлення медичної документації передбачають ведення журналу, в який вноситься запис пацієнтів на ознайомлення з документами. Перед передачею оригіналів документів на ознайомлення медпрацівники повинні зняти з них копії.

Стаціонарні пацієнти можуть ознайомитися з важливими документами безпосередньо за місцем госпіталізацію. Наприклад, пацієнта може цікавити історія хвороби, рекомендації щодо подальшого лікування з документів, окремий запис в історії хвороби і т.д.

Під час прийому в поліклініці пацієнт має право прочитати записи, які вніс лікар в його карту під час прийому.

Помилки при веденні медичної документації

Правила ведення медичної документації дотримуються медпрацівниками не завжди. Далі ми розглянемо, які заходи відповідальності передбачені за халатне і неуважне ставлення медпрацівників до цієї роботи. Зараз пропонуємо головні помилки, які медпрацівники допускають при оформленні медичних документів.

При проведенні перевірок цих помилок присвоюються коди 4.1-4.6.

1. Невідповідність дат в медичних документах.

При проведенні експертиз експерти порівнюють дати записів, наприклад, в медкарті, а також табель обліку робочого часу конкретного лікаря. Іноді ці дати не збігаються, наприклад, запис вносив лікар, який за табелем в цей день не працював.

Виникає природне запитання - надавали чи насправді хворому медичну допомогу.

↯ Помилки при оформленні смерті пацієнта. Алгоритм для клініки, щоб уникнути суду
в журналі «Правові питання в охороні здоров'я»

Наприклад, при одній з таких перевірок з'ясувалося, що лікар фактично перебував у відпустці, а пацієнтів за нього приймала медсестра, а лікар після відпустки просто підписав ці документи.

1. Внесення в документи результатів непроведених досліджень.

Коли лікарі розуміють, що їх чекає термінова перевірка страховиків, часто їм ніколи дотримуватися правил ведення медичної документації. У відділеннях спішно дописують і доробляють неоформлені документи.

В умовах браку часу лікарі та медсестри роблять грубі порушення - вклеюють в медкарти однакові кардіограми, просто ксерокопіруя їх з карт інших хворих. Виникають безглузді ситуації - по кардіограмі пацієнт, котрий переніс інфаркт міокарда, виявляється абсолютно здоровим.

Лікарі не відображають в медкарті супутні захворювання, вписують в них заходи, які фактично не проводилися. Внесені записі не зіставляються з історією хвороби.

500 тисяч рублів за помилку в медкарті. Як знизити ризики клініки

Лікар призначив пацієнтці післяопераційне лікування, але не зібрав детальний анамнез. Скарги і дані об'єктивного статусу в медкарті не записав. Це призвело до серйозних ускладнень здоров'я. Громадянка звинуватила клініки і виграла. Як клініці підстрахуватися, розповімо в статті журналі «Правові питання в охороні здоров'я».

В результаті може виникнути така ситуація: в історії хвороби лікар написав - «проблем і ускладнень не було», а в журналі операцій додає її собівартість, вказуючи, що операція була дуже складною і технологічною.

При цьому лікарі забувають, навіщо потрібні правила заповнення медичної документації - в першу чергу захистити саме медустанову. Наприклад, якщо в історію хвороби забули вкласти результати аналізів (або вони випали з неї), експерту можна пред'явити інший доказ його проведення - запис з лабораторного журналу.

При цьому важливо правильно вести і самі реєстраційні журнали - не можна вносити виправлення, нумерація повинна бути наскрізною. Навіть якщо неправильний запис поправили коректором, перевіряючі можуть трактувати це як спотворення медичної документації і випишуть медустанові штраф.

Правила ведення медичної документації містять порядок виправлення невірних записів:

• невірний запис закреслюється;
• поруч пишеться правильна запис, напис: «Виправленому вірити»;
• під цим записом ставиться підпис і дата, печатка лікаря.

Часто медична сестра може переплутати вкладиші при перепрошивання історії хвороби. Вклейки не допускаються самі по собі, але при такій плутанині може виявитися, що в стаціонар поступив хворий з пневмонією, а в його історію хвороби підшили алгоритм лікування анемії.

1. Інша помилка - невідповідність діагнозів в історії хвороби і в виписці.

Експерти обов'язково помітять таку помилку, як невідповідність діагнозів в медичних документах. Часто лікарі роблять це навмисно - зі зміною КСГ збільшується вартість лікування. Наприклад, за фактом у пацієнта був коронарний синдром, який не закінчилася інфарктом, а в історії хвороби він пише - інфаркт міокарда.

Допускається й інша помилка - діагноз пацієнта в медичних документах взагалі відсутня. Наприклад, при надходженні пацієнта в стаціонар передбачуваний діагноз пишуть олівцем, щоб пізніше вписати туди більш «дорогий». Або спочатку діагноз не пишуть зовсім, а потім забувають вписати його.

1. Внесення незрозумілих скорочень. Незважаючи на те, що правила ведення медичної документації не допускають необгрунтованих скорочення, це є частою помилкою медичних працівників.

Експерти в таких випадках не розбирають скорочення, а просто виписують штраф.

1. Відсутність в медкарті інформованої добровільної згоди. Ця помилка має код дефекту 4.3., Проте в 5-10% випадків згоду в документах відсутня.

↯ П'ять форм ІДС з помилками, за які клінікам довелося виправдовуватися в суді

в журналі «Правові питання в охороні здоров'я»

В інших випадках медичні працівники використовують в документах згоди, посилаючись на документи, які вже давно втратили силу. Перевіряючі не визнають такі документи, як не визнає їх і суд.

Третій варіант - медпрацівники беруть згоди від пацієнтів «оптом». Тобто пацієнт проходить безліч процедур, а пише згоду тільки на одне з них, або в згоді прописані не всі процедури.

У вільній згоді на неповнолітніх дітей, яке дають їх представники, повинна стояти відмітка «за дорученням».

Підробка медичних документів

Правила ведення медичної документації передбачають, який набір реквізитів обов'язковий для кожного заповненого документа.

Якщо в документі присутні не всі реквізити або інформація в ньому є недостовірною - такий документ можуть визнати підробкою.

За підробку документів передбачена кримінальна відповідальність, і кожен фахівець повинен розуміти, що є підробкою, і не допускати у своїй роботі фальсифікації.

З яких причин медпрацівники продовжують підробляти документи? Розповімо далі.

1. Брак робочого часу.

Коли лікар приймає пацієнта, він повинен оформити велику кількість документів відразу. Наприклад, медкарті, рецепт, направлення на аналізи, листки тимчасової непрацездатності і т.д. Чи не оформляти ці документи лікар не може, але час прийому є обмеженим. В результаті фахівець може розписатися в документі за пацієнта - це вже є підробкою документа, що доведе будь-яка експертиза.

↯ Яка кримінальна відповідальність загрожує лікаря за підробку меддокументи, розповідають експерти в журналі «Правові питання в охороні здоров'я».

Найбільш часто лікарі підробляють:

• історії хвороби;
• згоди на медичні втручання, особливо на маленьких дітей.

1. Додатковий заробіток.

Правила ведення медичної документації порушуються лікарями, які хочуть отримати додатковий заробіток. Лікарі мають доступ до великої кількості бланків, і за певні гроші погоджуються оформити, наприклад, листок тимчасової непрацездатності незаконно.

У цьому випадку мова йде відразу про двох злочинах - підробка медичних документів і отримання хабара. Вони гарантують суворе покарання, а також відсторонення від медичної діяльності.

1. Страх покарання.

Документи часто масово підробляють перед майбутніми контрольними перевірками. У поспіху лікарі оформляють документи, які раніше не складалися, вписують в них неіснуючі діагнози, результати аналізів і т.д.

В інших випадках підробляють результати диспансеризації - лікарі бояться не виконати встановлений план і не отримати просування по роботі.

відповідальність

Порушуючи правила ведення медичної документації, спотворюючи дані про стан здоров'я пацієнта, багато лікарів не замислюються, які наслідки можуть настати.

Так, у КК РФ містяться спеціальні склади злочинів, які можна поставити фахівця, який скоїв підробку документів.

Розглянемо деякі з них.

1. Ст. 233 КК РФ. Ця стаття стосується підробки рецептів на отримання наркотичних препаратів.

За ст. 327 КК РФ порушується кримінальна справа в тому випадку, якщо незаконно виписаний рецепт на отримання сильнодіючих препаратів.

Порушуються кримінальні справи за цими статтями тільки в тому випадку, якщо лікар підробив документи, зазначені в описі статей.

Медпрацівників часто лякають саме ст. 327 КК РФ. У ній говориться як про підробку документів, так і про підробку штампів, печаток, нагород. Саме документи найчастіше підробляються в медустановах.

Кримінальну справу буде порушено тільки в тому випадку, якщо лікар навмисно підробив документ. Важливо наявність не копії документа, а його оригіналу.

При цьому для кваліфікації цього злочину не важливий спосіб виготовлення документа. Так, злочином вважатиметься підробка підпису, заміна фотографії в документі, підчищення, завірення підробленою печаткою і т.д.

1. Службове підроблення (ст. 292 КК РФ).

Здійснюючи службове підроблення, лікарі також порушують правила ведення медичної документації. Підробка - це коли в документи вносять факти, відомості та виправлення, які спотворюють реальний зміст документів.

Для кваліфікації злочину важливо довести факт особистої або корисливої ​​зацікавленості лікаря. Наприклад, лікар зробив підробку для того, щоб отримати якусь вигоду, хотів отримати підвищення і т.д. Довести факт такої зацікавленості - завдання слідчих органів.

Що ще повинні довести слідчі органи:

• які наслідки мав службове підроблення, яке значення має конкретний документ в документообіг медустанови;
• яку роль грав конкретний фахівець в підробці, чи діяв він як посадова особа.

Наприклад, як службове підроблення буде кваліфіковано створення фіктивних історій хвороби для того, щоб отримати гроші за практично не пролікованих пацієнтів. Не вважається фальсифікацією підробка підпису пацієнта на бланку інформованої згоди на медичне втручання.

Які дії можуть здійснювати лікарі, порушуючи правила оформлення медичної документації в рамках службового підроблення:

• оформляють медкнижки про проходження медогляду з неправдивими відомостями;
• в медкарти і листки непрацездатності вносяться завідомо неправдиві відомості.

Довести ці випадки непросто, проте, судова практика показує, що такі вироки вже є. В ході розгляду доводяться наступні обставини:

• лікар мав особисту зацікавленість в підробці;
• лікар виступав при цьому як посадова особа;
• документ, до якого було внесено неправдиві відомості, має певне юридичне значення.